肝脏病常用的实验室检查ppt课件.ppt

肝脏病常用实验室检测,实验诊断学,肝脏病常用的实验室检查,肝脏的结构与功能肝脏的结构特点肝脏的主要功能肝脏的代谢功能：合成蛋白质和多种凝血因子；调节血糖浓度；产生能量；调节脂类代谢；参与胆红素、铁、铜的代谢过程肝脏的生物转化功能：人体代谢产生的各种非营养物质及摄入人体的各种异物、毒物等，在肝脏内经过一系列的生化反应转化成其它物质的过程。肝脏的分泌与排泄功能：肝细胞分泌胆汁。肝脏代谢及生物转化的产物可以随胆汁的分泌而排入肠腔，随粪便排出体外。,肝脏常用的实验室检查,代谢功能检查蛋白质代谢脂类代谢胆红素代谢胆汁酸代谢摄取排泄功能检查血清酶及同工酶检查,肝脏直接合成：大部分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、凝血抗凝因子、纤溶因子等。当肝细胞受损时，这些蛋白合成减少。肝脏诱导合成：球蛋白。当肝脏受损（慢性炎症）时，刺激单核吞噬细胞系统，使B淋巴细胞和浆细胞合成球蛋白增加。,一、蛋白质代谢功能检查,一、蛋白质代谢功能检查,血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)及白球比值(A/G):TP及ALB：血清浓缩如急性失水、肾上腺皮质功能减退等（肝外因素）TP及ALB：亚急性重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等肝细胞损害明显的病症 。如ALB持续下降，提示预后不良；若ALB回升，提示症状好转。此外还有营养不良、蛋白丢失过多、消耗增加、血清水分增加等肝外病症的影响。TP及GLB ：自身免疫性肝炎、慢活肝、肝硬化等慢性肝脏疾病。此外还有M蛋白血症（多发性骨髓瘤）、自身免疫性疾病（红斑狼疮）、慢性炎症感染（结核病）等,一、蛋白质代谢功能检查,血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)及白球比值(A/G):GLB ：主要是合成减少，生理性减少（婴幼儿）；免疫功能抑制；长期应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂；先天性低球蛋白血症A/G倒置：严重的肝功能损伤及M蛋白血症。,一、蛋白质代谢功能检查,血清蛋白电泳： 在碱性介质中(pH 8.6)血清中的各种蛋白均带负电，在电场作用下，均向阳极泳动。因各种蛋白的颗粒大小(m)不同，所带的负电荷(Q)不同，在电场中的泳动速度也不同(vQ/m)。最终，从阳极开始依次为白蛋白、 1球蛋白、 2球蛋白、球蛋白和球蛋白五个区带。 白蛋白：62-711球蛋白：3-42球蛋白：6-10 球蛋白：7-11 球蛋白：9-18,ALB,1,2,血清蛋白电泳临床意义：,肝脏疾病：急诊及轻症肝炎时多无异常；慢肝、肝硬化及肝癌时，ALB及 12球蛋白有下降趋势；慢活肝及肝炎后肝硬化，球蛋白增加明显；,1 2 ,ALB,正常血清蛋白电泳,多克隆蛋白病,1 2 ,ALB,M蛋白血症：骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，在区、 区或两者之间可见结构均一，基底窄峰高尖的M蛋白。,血清蛋白电泳临床意义：,单克隆蛋白病,1 2 ,ALB,肾病综合征、糖尿病肾病：由于血脂增高，可致2、球蛋白（脂蛋白的主要成分）增高，白蛋白及球蛋白降低。,血清蛋白电泳临床意义：,1 2 ,ALB,其它疾病：结缔组织病伴有多克隆球蛋白增多；先天性低丙种球蛋白血症球蛋白降低；蛋白丢失性肠病表现为白蛋白及球蛋白降低， 2球蛋白增高。,血清蛋白电泳临床意义：,12 ,ALB,1 2 ,ALB,在电泳图上位于白蛋白前方，浓度很小的一种蛋白质。 半衰期比其它蛋白短（约2天），能更早反映肝细胞损害。降低：营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急症重症肝炎有特殊诊断价值。增高：Hodgkin病（何杰金氏淋巴瘤）,血清前白蛋白：,大多数的凝血因子和凝血抑制因子是在肝脏合成，凝血因子的半衰期比白蛋白短得多，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。 胆汁淤积患者，肠道胆盐缺乏，影响了肠腔对脂溶性VK的吸收，VK依赖因子（）不能被激活，引起凝血障碍。 肝脏合成纤维蛋白原（Fib）的潜力很大，除非严重的肝实质损害，一般不影响其含量。 此外，Fib与因子（部分肝外合成，肝病时多数正常），是一种急性反应蛋白，其升高还和组织坏死及炎症反应等因素有关。,血浆凝血因子：,反映血浆因子的含量，灵敏度稍差，但能判断预后。 PT延长是肝硬化失代偿的特征，也可用于诊断胆汁淤积。 在爆发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，则可诊断DIC(弥漫性血管内凝血),凝血酶原时间(PT)：,严重肝病时，因子合成减少，致使APTT延长；因胆汁淤积引起VK缺乏时，因子不能被激活，APTT也会延长。,活化部分凝血活酶时间(APTT)：,TT延长主要反映血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常和FDP(纤维蛋白降解产物)的存在，因子也有影响。 肝硬化或急性爆发性肝功能衰竭合并DIC时，TT是个常用检测指标。,凝血酶时间(TT)：,HPT能反映因子的综合活性，试验的灵敏度高，但由于其灵敏度太高，故与预后相关性差。,肝促凝血酶原激酶试验(HPT)：,AT-主要在肝脏合成，70-80的凝血酶由其灭活（与凝血酶形成1:1的共价复合物而抑制凝血酶活性）， 严重肝病时AT-活性明显降低，合并DIC时，降低更显著。,抗凝血酶(AT-)：,血氨的来源：肠道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白质在大肠杆菌的作用下脱去氨基生成的氨。血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解生成的氨。经肠道吸收入血，经门静脉入肝。,血氨测定：,血氨的去路：大部分在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素，经肾脏排出体外。一部分转变为谷氨酰胺。肾脏泌氨中和肾小管腔中的H+，形成胺盐随尿排出体外。 氨对中枢神经系统有高度毒性，而肝脏是唯一能解除氨毒性的器官。,血氨测定：,血氨升高：内源性：重症肝炎、肝硬化、肝癌等均可致血氨增高。原因：处理能力下降；门脉高压，使由肠道吸收之氨未经门脉入肝解毒所致。外源性： 生理性升高如高蛋白饮食或运动后； 上消化道出血；肾前性尿毒症。血氨降低：低蛋白饮食、贫血,血氨测定：,二、脂类代谢功能检查,肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用游离脂肪酸合成甘油三酯及磷脂，以及脂蛋白、酰基转移酶等。当肝细胞损伤时，脂肪（胆固醇、胆固醇酯）代谢发生异常(降低)。在胆道阻塞时，血浆中会出现异常大颗粒脂蛋白阻塞性脂蛋白X（一种异常的低密度脂蛋白），同时胆固醇及磷脂含量增加。,三、胆红素代谢检查,胆红素的来源：衰老红细胞的血红蛋白分解80-85组织特别是肝细胞中非血红蛋白性的正铁血红素（肌红蛋白、细胞色素等）无效造血，指骨髓内作为造血原料的血红蛋白或血红素在为成为成熟红细胞前，有少量分解胆红素的生成：血红蛋白 代谢 血红素 血红素氧化酶 胆绿素 还原 胆红素整个过程只需1-2分钟,三、胆红素代谢检查,胆红素的运输运输形式:胆红素与ALB结合(可逆的)及少部分2-球蛋白结合, 2025mg/100ml血浆ALB.与ALB结合的意义:一是改变了胆红素的脂溶性;二是限制它自由通过生物膜,不会使游离胆红素组织细胞产生细胞毒作用.胆红素在血浆中存在形式(高效液相色谱法):B B B B等,肝脏对胆红素的摄取、转化及排泄 1、摄取：胆红素血液运输 肝脏并被肝细胞摄取 机制：胆红素 特异的载体蛋白系统进入膜内面，再与ALB解离 胆红素 肝细胞内色素受体Y与Z蛋白与胆红素的高亲和力从细胞膜上接受进入胞浆胆红素 2、转化：胆红素滑面内质网内，葡萄糖醛酸基转移酶易透过生物膜的葡萄糖醛酸胆红素(水溶性极性较强),即起到解毒作用，又可使其从胆汁中排出,三、胆红素代谢检查,3、排泄：结合胆红素 内质网、高尔基体及溶酶体毛细胆管（需载体参与，见下图）4、胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环 结合胆红素胆汁肠管肠管菌丛作用，水解，还原尿胆原肠管下端氧化尿胆素体外 肠肝循环: 20%胆素原肠道吸收肝门静脉肝结合胆红素胆道,结合胆红素,非结合胆红素,结合胆红素,黄疸的发生机制 黄疸是指高胆红素血症引起皮肤、巩膜和粘膜黄染的现象正常参考值： 总胆红素：3.4-17.1 mol/L 直接胆红素：0-6.8 mol/L 黄疸程度及演变过程： 隐性黄疸：342 mol/L,根据黄疸程度(TB)及CB/TB推断黄疸病因,溶血性黄疸：TB342mol/L（重度黄疸） CB/TB0.5,黄疸的发生机制,溶血 先天性 RBC膜、酶或Hb 的遗传缺陷获得性 物理：严重烫伤等 化学：氨基苯、硝基苯 生物：败血症、蛇毒等 免疫：血型不合输血等非溶血 恶性贫血、地中海贫血等引起的无效造血,肝前性生成过多高间接胆红素,摄取障碍 新生儿生理性、药物性如黄锦马酸、体质性如轻型慢性间歇性幼年性黄疸结合障碍 酶缺乏：体质性、酶不足：新生儿、酶抑制：哺乳性、药物（新生霉素）排泄障碍 肝内胆汁淤积肝细胞损伤 急慢性病毒性肝炎、肝硬化,肝性处理能力下降直、间胆红素都高,胆道梗阻 结石、肿瘤、狭窄、炎症、寄生虫等所致胆道梗阻,肝后性排泄障碍高间接胆红素,四、胆汁酸代谢检查,合成：以胆固醇为原料合成初级胆汁酸肠道形成次级胆汁酸。分类:初级胆汁酸：胆酸(CA)及鹅脱氧胆酸(CDCA)次级胆汁酸：脱氧胆酸(DCA)，石胆酸(LCA)及熊脱氧胆酸(UDCA)作用：具有亲水性和疏水性,对脂类的消化吸收及胆汁中胆固醇溶解起重要作用,胆酸 脱氧胆酸 胆固醇 甘氨酸、牛磺酸 结合胆酸 肠道细菌 鹅脱氧胆酸 石胆酸 羟基羧基极性亲水基团 胆汁酸： 两性表面活性剂 促进脂质、脂溶性维生素吸收 类固醇非极性疏水基团,四、胆汁酸代谢检查,初级胆酸,次级胆酸,在回肠末端约95被重吸收经门静脉入肝肠肝循环,胆道,肠道,肝脏,合成功能,分泌功能,摄取功能,胆汁酸测定的临床意义,胆汁酸增高：肝细胞损害：如急性肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌酒精肝及中毒性肝病等（摄取吸收障碍）；胆道阻塞：如肝内、肝外的胆管梗阻在（排泄障碍）；门脉分流：肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环（重吸收障碍）；生理性：进食后可一过性增高。,血清酶及同工酶检查,肝脏是人体含酶最丰富的器官。有些酶存在肝细胞内如ALT、AST、LDH等，有些酶是肝细胞合成的如凝血酶；有些酶与肝纤维组织增生有关如MAO；有些酶通过胆道排泄如GGT、ALP等。同工酶：具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫反应等都不相同的一组酶。存在于不同组织，或同一组织、同一细胞的不同细胞器(亚细胞结构)中。,血清酶及同工酶检查,当肝细胞受损、肝胆循环受阻、肝纤维组织增生时，血清中相关酶的活性就会发生改变。因此，检测血清中这些酶的活性，有助于了解肝脏的病理状态。根据酶的组织来源和在血浆中发挥作用的情况将血清酶分为两大类： 1.血清特异酶 2.非血清特异酶,血清酶及同工酶检查,1.血清特异酶：在血清中有确定和特异的生理生化功能，它们不仅在血清中发挥催化作用，而且酶在血清中的浓度也明显高于其它组织。 大多数凝血因子和纤溶酶原 参与血清脂蛋白代谢的脂蛋白脂肪酶和卵磷脂胆固醇酰基转移酶 铜兰蛋白、拟胆碱酯酶,血清酶及同工酶检查,2.非血清特异酶：在正常人体内这类酶在血清中浓度很低，血清中也缺乏它们的底物或激活剂，因此不能在血清中发挥催化作用。根据这类酶的来源又可分为“外分泌酶”和“内分泌酶” 外分泌酶：来源于外分泌腺，生理状态下，有极少量逸入血中，如淀粉酶（胰腺），酸性磷酸酶（前列腺）等。这些酶很少在血中发挥催化作用，它们在血中的浓度和腺体的分泌功能密切相关。,血清酶及同工酶检查,细胞酶：在细胞和组织中参与物质代谢的酶类，如ALT、AST、ALP、GGT等。这些酶在细胞内浓度很高，正常生理状态下，极少量逸入血中，在血中也没有重要的催化作用。它们在血中的浓度和所在细胞的病理生理状态密切相关。 因此，实验室肝病酶学指标往往多选择这类酶作为临床评估肝功能，辅助诊断的常用指标。,一、氨基转氨酶及其同工酶,定义：催化氨基酸与-酮酸之间氨基转移反应的一类酶。丙氨酸氨基转移酶（ALT） 肝肾心肌主要存在于肝细胞的胞浆中。天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 心肌肝骨骼肾脏 主要存在于肝细胞的线粒体中。AST同工酶 胞浆ASTs，线粒体ASTm,一、氨基转氨酶及其同工酶,临床意义：急性病毒性肝炎：ALT和AST均显著升高, ALT升高更明显,ALT/AST1；急性重症肝炎时，AST升高明显。 “胆酶分离”：黄疸进行性加深，酶活性反而降低。肝细胞严重坏死，预后不佳。慢性病毒性肝炎：正常或轻度上升。ALT/AST1，提示可能进入活动期。,一、氨基转氨酶及其同工酶,酒精性肝炎：AST显著升高，ALT几近正常。非病毒性肝病：正常或轻度升高。肝硬化：取决于肝细胞进行性坏死程度，一般正常或降低。肝内、外胆汁淤积：正常或轻度上升。,二、碱性磷酸酶(ALP)及其同工酶,定义：ALP在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸主要分布(存在形式即同工酶)： 肝（ALP2）、骨骼（ALP3）、胎盘（ALP4）、小肠（ALP5）；ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物；ALP6是IgG和ALP2的复合物。 临床意义： 各种肝内、外胆管阻塞性疾病（胰头癌、胆道结石、原发性胆汁性肝硬化），ALP明显升高并与胆红素升高平行；肝实质细胞病变（肝炎、肝硬化），ALP仅轻度升高。,黄疸的鉴别 骨骼疾病 纤维性骨炎、佝偻病、软骨病、成骨细胞瘤及骨折愈合期，ALP升高。 生理性升高 生长期儿童、妊娠中晚期。,二、碱性磷酸酶(ALP)及其同工酶,ALP同工酶： 参考值：正常人血清中以ALP2（肝型）为主，约占90，少量ALP3(骨型)；发育中儿童ALP3为主，占60以上；妊娠晚期ALP4(胎盘)增多，占40-65；血型为B型和O型者可有微量ALP5。 临床意义：胆汁淤积性黄疸特别是癌性梗阻时，100出现ALP1,且ALP1ALP2；急性肝炎时，ALP2明显增加，ALP1轻度增加，ALP140%），一般不出现ALP1。,二、碱性磷酸酶(ALP)及其同工酶,三、谷氨酰转移酶(GGT)及其同工酶,定义：催化谷胱苷肽上谷氨酰基转移到另一个肽或氨基酸上的酶。分布：主要存在于细胞膜和微粒体上。人体分布中，肾胰肝脾，但血清中GGT主要来自肝胆系统，有三种同工酶，其中GGT2对肝癌的敏感性与特异性均较高。临床意义：合成亢进、排泄受阻时均升高 胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致慢性胆汁淤积；肝癌时肝细胞合成GGT亢进，均可使GGT明显升高，并与ALP、胆红素等呈平行升高。,临床意义： 急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎时，GGT呈中度升高；慢肝、肝硬化的非活动期，酶活性正常；若酶活性持续升高，提示病变活动或病情恶化。 酒精性、药物性肝炎：可明显或中度升高，而ALT和AST仅轻度升高或正常。 其它：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等，血清中GGT活性亦可轻度升高。,三、谷氨酰转移酶(GGT)及其同工酶,四、谷氨酸脱氢酶(GLDH),作用：可使L-谷氨酸和其它氨基酸脱氢。分布：仅存在于细胞线粒体内。肝脏含量最高。临床意义：反应肝实质（线粒体）损害的敏感指标。,肝纤维化的实验室检查,肝纤维化是肝内结缔组织增生的结果，而结缔组织的主要成分是胶原。单胺氧化酶MAO：其活性与体内结缔组织增生呈正相关。但对早期肝硬化不敏感。肝外疾病如慢性心衰、糖尿病、甲亢等亦会升高。脯氨酰羟化酶PH：是胶原纤维合成酶。当肝纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中PH升高。可用于肝脏纤维化的诊断和病变随访及预后判断。型前胶原氨基末端肽PP：是胶原生成的前体前胶原受到肽酶切割分离后的产物。是早期肝纤维化的良好指标。此外，病毒性肝炎、酒精性肝炎PP也会升高并与预后相关。,血清铁、铜测定对肝脏疾病的意义,血清铁Fe：肝细胞受损时，其储存铁逸出，同时肝内铁代谢异常，使血清铁升高。增高：急、慢性肝炎、活动性肝硬化。黄疸鉴别：肝细胞性黄疸时可升高；溶血性黄疸时显著升高；胆汁淤积性黄疸时多正常或降低。血液系统疾病如各种贫血、白血病等。降低：缺铁性贫血、慢性炎症或感染等。血清铜Cu：铜在小肠上部吸收到门脉后与血浆蛋白结合运送到肝，随胆汁排出体外。肝脏是含铜最多的器官。增高：胆汁淤积、肝癌、肝硬化等。风湿性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。其它如贫血、甲亢、心梗、妊娠等降低：肝豆状核变性、肾病综合征、烧伤、营养不良等。,肝功能实验的分类,识别肝实质细胞通透性病变的实验：主要是一些血清酶类如ALT、AST等活性增高；指示肝细胞坏死的实验：血清中出现GLDH、ASTm活性增高；指示肝脏蛋白合成机制障碍的实验：如ALB、CHE、凝血因子和纤维蛋白原等浓度下降；,肝功能实验的分类,指示肝内或肝外胆道阻塞的实验：血清中ALP、GGT、TBA的增高；肝脏间质成分增生的实验：血清蛋白电泳中2和球蛋白增加、MAO、PP；复合功能实验：血清胆红素总量及成分的改变。,肝功能实验的应用选择,健康体检：ALT、GGT、肝炎病毒标志物，血清蛋白及电泳；怀疑无黄疸性肝炎：ALT、肝炎病毒标志物，慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白及电泳；对黄疸患者的诊断及鉴别诊断：应查总胆、直胆、ALP、GGT、LP-X等；怀疑原发性肝癌：首查APF、GGT及同工酶等；怀疑肝纤维化：血清蛋白及电泳肝纤维化指标；疗效判断及病情随访：根据不同的病种，选择相应的观察指标。,思考题：,肝脏的主要功能有 ， , 。肝功能试验是指 。当血清总蛋白 或白蛋白 时称为低蛋白血症，临床上常出现 及 、 。当血清总蛋白 或球蛋白 时，称为高蛋白血症。总蛋白增高主要是 蛋白增高，其中又以 增高为主。慢性肝病、肝硬化病人血清蛋白电泳的变化特点有 。 血氨的代谢途径有 、 、 。血中总胆固醇含量在肝细胞受损时 、胆汁淤积时 。总胆红素增高伴非结合胆红素明显增高提示 黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为 黄疸，三者均升高为 黄疸。 尿胆红素试验阳性提示血中 增加。胆汁酸测定能反映肝细胞 功能，并与 功能有关。,思考题：,同工酶是指 。在肝细胞中有两种AST同工酶，存在于 者称为 ；存在于 者称为 。ALP同工酶根据其来源不同，ALP2-5，分别称为 、 、 、 。反映肝脏纤维化程度的常用指标有 、 、 。肝豆状核变性患者血清铜含量 。简述血氨的来源与去路及临床意义简述血清蛋白电泳的原理简述用总胆红素含量及结合胆红素与总胆红素的比值鉴别黄疸病因简述正常人及三种黄疸时血清胆红素及尿内胆色素的变化特点。,