纵隔肿瘤CT诊断ppt课件.ppt

纵隔肿瘤CT诊断,浙江省台州医院放射科-季文斌,纵隔肿瘤概论,纵隔影像解剖特点一、纵隔解剖结构复杂二、影像的对比度差三、纵隔内病种繁多,纵隔肿瘤概论,纵隔影像学分区一、五区分法二、三区分法三、分区的目的有利于纵隔内占位性病变的定位定性诊断,纵隔肿瘤概论,肿瘤定性诊断一、肿块的位置与定性诊断1、胸腔入口区肿块，伴有气管受压移位变形者，在成年人多为甲状腺肿瘤，在儿童可能为淋巴管瘤；2、前纵隔区，心脏大血管交界区之前最常见的肿瘤为胸腺瘤和畸胎瘤，前心膈角区的肿块多为心包脂肪垫或心包囊肿；3、中纵隔区，淋巴组织丰富，故淋巴结肿大和肿瘤最为常见，气管支气管囊肿和肿瘤也较为常见；4、后纵隔区，神经组织丰富，最多见为神经源性肿瘤；5、其他，与主动脉及食管走行区的肿块，要考虑相应的肿瘤。,纵隔肿瘤概论,肿瘤定性诊断二、纵隔肿块组织特性分析1、囊性病变，CT值一般为020HU，如囊液内含蛋白质或囊内出血CT值可增高3040HU；2、脂肪性病变其密度较一般组织更低，CT值为-80-100HU；3、钙化、骨化发现率较高，CT值一般较高；4、在MR鉴别组织特性能力强于CT。,纵隔肿瘤概论,肿瘤定性诊断三、纵隔肿瘤良恶性的鉴别诊断1、肿块边缘：良性为光滑锐利清楚，与附近组织器官界限清楚、脂肪层存在，影响骨骼为骨质硬化的压迹；恶性为边界模糊不清或有多数小结节突起，分叶和毛刺状态，脂肪层消失，附近的骨骼呈侵蚀状破坏；2、纵隔胸膜：良性表现为与肺野之界限光滑锐利，远处胸膜正常；恶性纵隔胸膜毛糙不平滑，甚至出现多发胸膜结节或有不同程度的胸腔积液；3、纵隔内组织器官受累情况：良性为纵隔器官压迫移位；恶性为侵蚀破坏：A、上腔静脉受累表现为上腔静脉梗阻、管腔不规则，内有血栓形成；B、神经受累，如喉返神经麻痹（声带麻痹）膈神经麻痹表现为膈肌升高和矛盾运动；C、远处转移；D、恶性淋巴瘤表现为两侧纵隔和或肺门多发淋巴结肿大，融合成巨大肿块。病变进展快，同时可见恶性肿瘤的临床表现。,纵隔肿瘤概论,比较影像学一、胸片：1、较小肿瘤难以发现；2、密度分辨率较低，在定性诊断方面限度较大；二、CT：1、可清楚肿瘤密度差别，如实性、囊性、脂肪性或钙化骨化；2、能显示肿瘤与周围器官的解剖关系；3、能显示肿瘤周缘状态；4、增强CT扫描能显示肿块与心脏大血管的关系；三、MR：1、多体位显示；2、组织特性显示；3、能清楚地显示肿瘤与血管的关系和肿瘤内血管。,纵隔肿瘤概论,纵隔肿瘤影像诊断要点一、前纵隔肿瘤诊断要点1、前纵隔内至胸腔入口区肿块，在成人强烈提示甲状腺肿大或肿瘤，常伴有气管受压变形和移位；在儿童应考虑淋巴管瘤；2、胸腺肿瘤和畸胎类肿瘤均可发生在前纵隔中部，特别是心脏大血管交界区之前，胸腺瘤发生部位较畸胎类肿瘤稍高；3、肿瘤内密度不均匀，有囊性、脂肪、骨化、钙化或牙齿为畸胎类肿瘤表现；4、侵袭性胸腺瘤，边界不清，侵犯附近的组织器官，如合并非转移性的周身症状，如重症肌无力、内分泌症状（库欣综合征）和血液系统的症状，应考虑胸腺类癌可能；5、少数恶性淋巴瘤也可发生在前上纵隔区；6、心包囊肿位于前肋膈角区，呈泪滴状，右侧多于左侧，心包脂肪垫或脂肪瘤也发生在这个区域，其密度较囊肿还低。,纵隔肿瘤概论,纵隔肿瘤影像诊断要点二、中纵隔肿瘤诊断要点1、淋巴结病变是中纵隔肿块最常见的病变、气管旁、气管支气管、支气管肺门、气管分叉下均居中纵隔区，肉芽肿性病变（结核、结节病）是最常见的原因，右上纵隔气管旁淋巴结肿大合并肺内区域性结核病变，则纵隔结核可能性大很在；2、肿瘤性淋巴结肿大，原发性肿瘤以淋巴瘤可能性大，转移性淋巴结肿大以支气管肺癌淋巴结肿大的可能大，特别是小细胞肺癌，另外腹部及其他部位恶性肿瘤、精源细胞瘤，也可出现纵隔LN转移；3、气管、支气管囊肿和肿瘤也是中纵隔肿块的常见病变，囊肿表现为圆形、类圆形边界清楚锐利的低密度阴影，气管、支气管肿瘤形成肺门纵隔肿块，肿瘤经常向管腔内生长引致气管、支气管管腔的狭窄变形；4、主动脉弓部位于中纵隔，主动脉瘤是鉴别诊断中的重要问题，增强螺旋CT扫描和MRI有助于鉴别诊断。,纵隔肿瘤概论,纵隔肿瘤影像诊断要点三、后纵隔肿瘤诊断要点1、神经源性肿瘤是后纵隔肿块最常见的病因、神经根瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤较常见为良性肿瘤，多见于儿童，具有椎管和肋骨的改变，如受压变形，移位如具有骨质硬化者为良性肿瘤；如呈侵蚀破坏为恶性肿瘤；2、食管肿瘤也可表现为后纵隔肿块，如食管癌，多有吞咽困难症状，诊断不难，然而良性肿瘤症状不明显，诊断相对有难度；3、其他非肿瘤性疾病，如椎旁脓肿（TB）、脊柱畸形和降主动脉瘤等，应注意鉴别诊断。,胸内甲状腺肿,临床概述一、占纵隔肿瘤的511%；二、胸骨后甲状腺肿系颈部甲状腺向胸内延伸比较多见，迷走甲状腺肿和颈部甲状腺无直接的联系；三、约80%胸内甲状腺肿位于胸骨后气管前间隙，位于后上纵隔气管后者约为20%；四、其病理性质可分为甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤和甲状腺癌。,胸内甲状腺肿,CT表现一、清楚显示肿块与甲状腺关系；二、密度较一般软组织为高，CT值高于100HU，因为甲状腺含碘高，有别于胸腺瘤和淋巴瘤；三、囊性变者可见低密度影，细小钙化能清楚显示；四、增强CT扫描可有不同程度强化。,结节性甲状腺肿伴腺瘤样结节形成,胸腺肿瘤,胸腺的解剖与生理1、来自第三弓囊状细胞索，由颈部下降至前纵隔，出生量重1012g，青春期发育最旺盛，长5cm，宽4cm，重3050g，以后胸腺萎缩，50岁以后虽已萎缩，但仍残存具有功能的上皮网状细胞；2、位于前上纵隔，居中位，上自甲状腺下缘，下至第四前肋水平，有时达第六前肋平面，前贴胸骨，后自上而下贴附于气管、无名静脉、主动脉弓和心包；3、分左右叶和中间峡部，呈锥状，下基底较宽，上为锥体尖；4、分髓质和皮质，髓质以上皮网状细胞为主，并可见胸腺小体（Hasall小体），分泌胸腺素，调节T淋巴细胞的发育成熟过程；皮质内为密集的胸腺淋巴细胞；5、胸腺是免疫系统的主要器官，也是具有内分泌功能的淋巴上皮器官，它决定和影响着机体免疫和周身淋巴组织的发生和发育。,胸腺肿瘤,临床概述1、是纵隔肿瘤常见的一种，是前纵隔最常见肿瘤；2、可发生多种肿瘤，包括：上皮肿瘤（良性胸腺瘤、侵袭性胸腺瘤、胸腺癌）、神经内分泌肿瘤类癌、恶性淋巴瘤、胚胎细胞源性生殖细胞瘤、脂肪组织肿瘤；3、临床表现复杂多变，发病年龄平均在50岁，约70%在40岁以上，半数无症状，50%患者在影像检查发现；4、侵袭性胸腺瘤具有胸部症状：胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸道感染症状、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征；5、胸腺瘤大约70%伴有各种免疫性疾病，重症肌无力约30%，单纯性红细胞再生障碍贫血约5%，结缔组织病、低球蛋白血症约412%，约1020%患者合并胸外的恶性肿瘤，少数患者可合并内分泌异常，如库欣综合征。,胸腺肿瘤,CT表现1、较大胸腺瘤表现为整个胸腺的变形，纵隔胸膜向肺野弓形移位，侵犯胸膜表现为胸膜肺界面不清，胸膜增厚积液，甚至可多发胸膜结节；2、微型胸腺瘤，退化的胸腺内软组织结节，三角形胸腺无变形，界限清楚光滑或呈分叶状边界，密度可均匀，变可不均匀如囊性变或钙化；3、侵袭性胸腺瘤界限不清，纵隔器官间脂肪消失，血管受压变形和移位、管腔变窄、胸膜增厚、粘连和多发结节状影，胸腔或心包积液；4、胸腺增生，胸腺普遍增大，密度增高，可以均匀或不均匀，周围组织器官受压移位。,胸腺增生 临床有肌无力症状,胸腺瘤,胸腺瘤 与上为同一病人,胸腺瘤,胸腺瘤,胸 腺 瘤,胸 腺 瘤,胸 腺 瘤,胸腺肿瘤,胸腺瘤良恶性的鉴别诊断一、良性胸腺瘤：1、前纵隔内圆形或卵圆形肿块，密度低呈水样密度提示胸腺囊肿，更低密度与脂肪相近为胸腺脂肪瘤；2、周缘光滑锐利；3、边缘有弧形钙化；4、周围脂肪层存在完整；5、临床症状不明显或无症状者；二、恶性胸腺瘤包括侵袭性胸腺瘤、胸腺类癌、胸腺癌和胸腺淋巴瘤等，1、周界不清，或具有分叶征象和毛刺征象；2、与附近的器官之间界限不清，脂肪层消失变形，为肿瘤组织代替；3、密度不均匀，可见坏死、出血和囊变；4、纵隔内组织器官受压变形，如上腔静脉受压变形、梗阻；5、胸膜、心包、增厚、粘连、结节和积液。,胸腺瘤与胸腺类癌的鉴别,胸腺肿瘤,胸腺淋巴瘤与淋巴系统肿瘤鉴别1、淋巴系恶性肿瘤发病年龄比较年轻；2、纵隔恶性淋巴瘤以两侧生长，不似胸腺瘤以单侧突出为主；3、纵隔淋巴瘤可合并肺门或其他部位的淋巴结肿大；4、淋巴瘤对放射线敏感，放疗效果明显缩小。,纵隔畸胎类肿瘤,概述1、是纵隔生殖细胞肿瘤中最常见的一类；2、分为以外胚层为主的皮样囊肿及三个胚层组织所组成的畸胎瘤（病理上很难截然划分），也有分为囊性成熟畸胎瘤（较多见，包括皮样囊肿）实性成熟畸胎瘤（瘤组织成熟程度介于良恶性之间）及未成熟畸胎瘤（较少见，又称恶性畸胎瘤）；3、发病年龄相对较轻，半数以上在2040岁之间，超过40岁者属少数；4、畸胎瘤体积较大溃穿肺和支气管者约10%，因招致感染而可有呼吸道感染症状，且常可咳出毛发、皮脂等物；5、个别病例可形成胸壁窦道、溃穿食管或穿透横膈。,畸胎类肿瘤,CT表现1、良性囊性畸胎瘤一般为囊壁不太厚的圆形或卵圆形肿块，内容多为密度偏低（-515HU），少数囊内CT值可达2050HU，往往为出血或感染所引起，当崩解的红细胞碎屑向下沉积，甚至出现液-液平面，囊壁比一般囊肿厚，且与心脏大血管接触面呈凸出型，囊壁有强化；2、囊实性或实性畸胎瘤多表现为类圆形或不规则形的混杂密度肿块，半数以上内含低密度脂肪成分，部分可见钙化，只有肿块内的牙、骨影才有特异性定性诊断价值；3、肿块边缘是清楚。,成 熟 性 囊 性 畸 胎 瘤,恶性淋巴瘤,病理变化1、原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤，来源于淋巴组织的T细胞或B细胞；2、分霍奇金病和非霍奇金病，非霍奇金病较霍奇金病多；3、胸部淋巴瘤可孤立存在或与腹腔淋巴结增大，脾、肝、骨等部位淋巴瘤同时存在，亦可先后发生；4、可表现纵隔、肺门淋巴结增大，还可沿支气管动脉鞘、肺泡间隔、小叶间隔和胸膜下向肺内或胸膜浸润，亦可浸润支气管壁引起支气管腔狭窄导致肺不张；5、临床表现发热、乏力、贫血、消瘦、白细胞减少或增多；淋巴结肿大及肝脾肿大；有的可仅表现周围淋巴结增大，而无纵隔和/或肺门淋巴肿大；无全身症状。,恶性淋巴瘤,影像学表现1、纵隔、肺门淋巴肿大，可发生在纵隔一个区域或几个区域，血管前组淋巴结和上腔静脉后组淋巴结增大多见，肺门淋巴结增大少见，两侧淋巴结增大以霍奇金病多见，一侧以非霍奇金病多见，恶性淋巴瘤发展快；2、胸腔积液，可表现一侧或两侧胸腔积液，可为少量、中等或大量；3、心包积液及心包肿块，心包肿块多发生在左心缘下方，以霍奇金病多见；4、肺部改变多样，小病灶、两肺多发结节、斑片状、肺段或大叶阴影，较大结节可形成空洞。,B细胞非霍奇金淋巴瘤,增强后,后腹膜腔、脾脏淋巴瘤,化疗后,纵隔神经源肿瘤,概述一、病理学分：1、外围神经肿瘤（神经鞘瘤及神经纤维瘤，一般发生于肋间神经，多见于青年人，可合并神经纤维瘤病；2、交感神经及神经节肿瘤（节细胞神经瘤、节细胞神经母细胞瘤、神经母细胞瘤），发生在交感神经链，常见于儿童；3、少见的副交感神经节组织的肿瘤（副交感神经瘤、嗜铬细胞瘤），好发于成年人，可并内分泌异常；二、多为良性肿瘤，除外好发于年幼的神经母细胞肿瘤、神经源性肉瘤；三、日常工作最常见为神经鞘瘤、神经纤维瘤及节细胞神经瘤，往往无症状，也可有背痛、呼吸困难及有关的神经丛或相应的脊髓压迫症状。,纵隔神经源肿瘤,CT表现1、为一侧的脊柱旁沟内的圆形或卵圆形肿块；2、良性肿瘤边缘光滑锐利，与周围结构分界清楚，多数为软组织密度，有时含脂肪（神经鞘瘤）密度较低，偶见点状钙化，多数密度均匀，中度一致性强化，神经鞘瘤可见明显囊性变；3、良恶性均可累及椎骨内，此时可见椎间孔扩大、椎骨破坏或受压迫形成压迹；4、恶性肿瘤往往体积较大，多数密度不均且不均匀强化，多数轮廓不规则，脂肪间隙消失，侵及邻近结构，破坏附近骨骼；5、肿块突然增大而又不继续进行性扩展不一定是恶性，良性肿瘤内出血也可有此表现。,节 细 胞 瘤,纵隔囊肿,概述1、包括心包囊肿、支气管囊肿、食管囊肿，均为发育异常所致；2、一般无临床症状，囊肿较大时压迫邻近器官可仅有胸闷不适；3、与心包、支气管、食管不相通；4、可发生于任何年龄段。,纵隔囊肿,CT表现1、边缘清楚，囊内均匀的水样密度，无强化；2、心包囊肿好发于右前心包，往往不呈典型圆形，紧贴心包有一纤细的心包下脂肪条带与心肌分隔；3、支气管囊肿好发于上腔静脉后方和支气管分歧部，病变部支气管受压轻度移位，管腔轻度变窄；4、食管囊肿为后纵隔囊性肿物，囊液含蛋白量较高，CT值较高。,心包囊肿,气管囊肿,气 管 囊 肿,气管囊肿增强后,食 管 囊 肿,食 管 囊 肿 增 强 后,食 管 囊 肿 二 维 重 建,结节病,定义：是一种病因未明的以非干酪性肉芽肿炎症为特征的多系统疾病，可累及全身各处但以呼吸道为著，肺部受累也是该病致死的主要原因。,结节病,病理1、缺乏特异性，表现为炎性灶：淋巴细胞性肺泡炎和非干酪性肉芽肿，基本病理改变为微结节或/和结节、非干酪性肉芽肿；2、病变主要为上皮样细胞组成的肉芽肿结节，结节体积较小，大小形态比较一致，境界清楚，结节内无干酪样坏死，偶结节中央小灶性纤维素样坏死，结节内常有多核巨细胞（异物巨细胞、朗格汉斯巨细胞，巨细胞内出现Schaumann小体）以及少量散在的淋巴细胞，周围较多淋巴细胞浸润；3、以后为纤维组织包绕，结节融合，后期病灶大多消失，部分遗留少许纤维化，亦可发展为严重纤维化；4、肺内肉芽肿以累及中轴结缔组织（支气管血管周围）为主，而不是肺泡间质，中央区与周围肺无明显不同。,结节病,临床表现1、多数病人为自限性过程，常可于2年内自愈；2、少数可发展为弥漫性、不可逆的纤维化，出现限制性通气障碍并进行性恶化，甚至呼吸衰竭；3、临床症状多数较轻或无症状；4、活动期结节病抗原试验（Kveim试验）阳性率较高，具有参考价值；5、曲菌感染是结节病的一个严重并发症，可导致致死性咯血。,结节病,影像学检查的作用1、定性：发现疾病，作出诊断与鉴别诊断，并作出分期；2、定量：判断疾病严重程度，并与病灶定性相结合判断预后；3、及时发现病程中的并发症。,结节病,CT表现一、肺门纵隔淋巴结病变1、7585%有胸内淋巴结肿大表现，有近半数患者仅有淋巴结肿大，另半数与肺实质异常同时存在；2、淋巴结肿大呈对称性，单侧少见（13%），且多于病程早期，也可见于消散期；3、肿大淋巴结一般不压迫大血管，可以发生钙化，呈典型蛋壳样，仅见结节病和矽肺；4、晚期淋巴结消退，遗留下钙化、纤维化及胸膜增厚等，纤维化可致肺门变形。,结节病,CT表现二、肺内病变1、肺内病变出现较肿大淋结要晚，多数就诊时已或多或少地存在；2、主要为小结节、不规则线影以及两者混合结节影和磨玻璃影，分纤维前期和纤维期或活动期和非活动期；3、典型结节为15mm，也可达510mm，主要位于胸膜下、叶间裂旁及沿支气管血管束周围分布，后者致血管壁不规则增厚；4、3mm以上结节基本是可逆性，3mm以下微结节有小部分长期存在，可能为静止的肉芽肿。,结 节 病,与上为同一病人,结 节 病,激素治疗后2个月,激素治疗后三月,结节病,鉴别诊断一、淋巴瘤：以纵隔淋巴结肿大为主、肺门较少，胸骨后淋巴结肿大较常见，临床发展较快，合并胸水、胸外淋巴结肿大多见，若出现肺内浸润则迅速恶化；二、转移瘤：单纯肺门纵隔淋巴结肿大时不易鉴别，若有肺内病变则多有特征可以鉴别，有原发肿瘤可助于诊断；三、肺门淋巴结结核常一侧为主，纵隔淋巴结结核多见于右侧气管旁，多有钙化，增强扫描可有环形强化可资区别。,谢谢！,