第六期：围手术期血糖管理ppt课件.pptx
围手术期的血糖管理,PP-HI-CN-0947,第三军医大学第一附属（西南）医院梁自文 教授,目 录,最新流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者，其中40%的患者血糖超过180mg/dl,回顾性综述，涉及普外科、肥胖手术、血管手术和脊柱手术患者，评估糖尿病、围手术期高血糖和不良事件之间的关系,Kotagal M,et al. Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103.,2010-2012年手术患者N=40836,糖尿病患者N=7833(19%),非糖尿病患者N=33003(81%),BG检测N=12663 (38%),BG180N=11907(94%),未检测BGN=20340(62%),BG180N=756(6%),BG检测N=6595 (84%),BG180N=3968(60%),未检测BGN=1238(16%),BG180N=2627(40%),40%的患者手术后血糖升至7.8mmol/l以上,Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.,血糖7.8mmol/l,血糖 7.8mmol/l,术后，40%的患者平均血糖7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在7.8-10mmol/l之间，1/4的患者血糖10mmol/l,前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2008年至2001年接受冠状动脉搭桥术的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响,围手术期患者血糖控制未得到足够的重视,Cook CB,et al. Endocr Pract. 2007 Mar-Apr;13(2):117-24.,对70名临床医生的问卷调查,围手术期高血糖的特点,围手术期高血糖患者：已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖,Lancet 2009; 373: 1798807,高血糖状态又进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术后病死率增加的主要原因之一,外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高,Shen C, Gu T; et al. Exp Ther Med. 2013 Nov;6(5):1220-1224.,200例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖的变化,血糖(mmol/l),对接受冠状动脉旁路移植术的非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水平的变化，上图所未为术中血糖的变化情况，可以看出，手术应激使患者血糖升高,手术过程中严重高血糖(10mmol/l)的发生率最高,Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.,患者比例,美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率,手术中血糖显著高于术前和术后,Polderman JA,et al. J Diabetes Sci Technol. 2015 Jul 21.,血糖(mg/dl),术前,术中,术后,前瞻性队列研究，纳入150例行剖腹手术的女性患者，围术期每小时监测一次毛细血管血糖，评估女性剖腹手术围术期高血糖的发病率,围手术期血糖升高的机制,麻醉,代谢应激,危重疾病,胰岛素分泌胰岛素抵抗,升血糖激素,糖异生糖原合成,高血糖,1.细胞趋化与吞噬作用受损2.粘附分子表达增加3.补体功能下降4.血管舒张功能下降5.NO生成受损,炎症反应增加、易受感染、多器官功能障碍,Lipshutz AK,et al. Anesthesiology. 2009 Feb;110(2):408-21.,小 结,糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖7.8mmol/l，术中发生高血糖的比例最高，而手术过程中的血糖显著高于术前和术后围术期血糖异常是导致术后不良结局的原因之一，其它常见原因有合并多种并发症、多种药物联用、静脉注射胰岛素转为皮下注射的方案错误、围术期感染和护理人员缺乏糖尿病知识,目 录,围手术期高血糖导致患者预后不佳,03,01,03,04,增加围手术期并发症及住院时间,增加术后感染,增加死亡率和发病率,增加认知障碍风险,02,HbA1c6.5%的患者围手术期并发症增加,HbA1c6.5%(n=1003),围手术期并发症发生率(%),Subramaniam B,et al.Anesth Analg. 2014 Feb;118(2):277-87.,前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2008年至2001年接受冠状动脉搭桥术的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响,P=0.03,HbA1c6.5%(n=458),围手术期并发症与患者HbA1c水平相关，HbA1c6.5%的患者围手术期并发症发生率显著增加,围手术期并发症包括：心梗，卒中，肺炎，肾衰竭，心包填塞，死亡等,入住ICU时血糖8.3mmol/l的患者住院时间显著延长,Filho NO, et al. J Neurosurg Pediatr. 2016 Jan 1:1-5.,回顾性队列分析，纳入105例因中枢神经系统肿瘤需接受神经外科手术的儿童患者（12岁），评估术前高血糖与并发症发生率的相关性,住院天数(四分位数间距),P=0.003,P=0.003,ICU病房住院时间,全部住院时间,按照患者进入ICU时的血糖水平分类，比较患者在ICU病房住院时间和全部住院时间的长度,糖尿病住院患者30天死亡率和并发症发生率显著高于非糖尿病患者,Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.,死亡,肺炎,切口感染,脓毒血症/菌血症,尿路感染,急性心梗,急性肾衰,美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率,患病率,*,*,*,*,*,*,*,*P0.05,入院初次血糖9.4mmol/l的患者累积存活率显著低于血糖9.4mmol/l的患者,Zhang X,et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Feb 19;10:361-70.,自术后379天开始，两组累积存活率有显著差异(P=0.03),自心脏手术后时间(天),存活率,单中心、回顾性、纵向研究，纳入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手术的患者，平均随访4年，观察围术期高血糖对术后认知功能的影响校正了可能的风险因素（年龄、性别、心衰等级、糖尿病史、入院血糖）后，采用cox比例风险回归进行生存分析示，入院初次血糖9.4mmol/l的患者，其神经认知相关结局比血糖9.4mmol/l的患者更差,围手术期HbA1c是增加感染的风险因素之一,Dronge AS,et al. Arch Surg. 2006 Apr;141(4):375-80,校正后HR,感染的风险因素,回顾性观察研究，纳入647例接受非心脏外科手术糖尿病患者，探讨良好的血糖控制是否能降低术后感染,围术期高血糖增加术后认知功能障碍风险,Zhang X,et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Feb 19;10:361-70.,入院初次血糖每升高20mg/dl，术后认知功能障碍风险增加16% (HR=1.16,95%CI 1.13,1.2,P0.001),血糖(mg/dl),认知功能障碍患者的血糖显著高于无认知障碍的患者,*,*,*,*P0.05,单中心、回顾性、纵向研究，纳入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手术的患者，平均随访4年，观察围术期高血糖对术后认知功能的影响,小 结,围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，研究报道的围术期高血糖导致的不良结局有：死亡率和发病率增加、死亡率增加、增加感染发生率、增加认知功能障碍风险等因此，需要在围手术期进行合理的血糖控制,目 录,高血糖、低血糖均会导致不良临床结局,百分比,Duncan AE. Curr Pharm Des. 2012;18(38):6195-203.,死亡率插管时间延长肾脏发病率严重感染总发病率,血糖(mmol/ll),单变量分析，观察围术期血糖升高与不良结局的关系，血糖在7.8-9.5mmol/l时血糖对不良结局的影响最小，血糖升高和下降都增加不良临床结局的风险,指南不推荐过于严格的围手术期血糖控制目标,1. 2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南2.NHS：Dhatariya K,et al. Diabet Med. 2012 Apr;29(4):420-33.,Joslin 糖尿病中心,危重症患者7.8-10mmol/l非危重症患者5.6-10mmol/l,NHS指南,围手术期血糖控制目标为6-10mmol/l，4-12mmol/l也可,中国麻醉协会指南,不建议过于严格的血糖控制：正常饮食患者：FPG7.8mmol/l，PPG10.0mmol/l；禁食者：10.0mmol/L,美国内科医生学会,推荐接受胰岛素治疗的内/外科ICU患者血糖控制在7.8-11.1mmol/l,3.2014中国麻醉协会指南4.Qaseem A,et al. Am J Med Qual. 2014 Mar-Apr;29(2):95-8.,术前胰岛素治疗方案,Boscolo M,et al.Acta Anaesthesiol Belg. 2014;65(4):167-74.,围手术期的血糖管理方案手术前,2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南,围手术期血糖管理流程,详细病史及体格检查确定糖尿病分型及其治疗方案，评估患者血糖控制情况、及并发症情况术前监测血糖，每天至少3-4次/天糖尿病患者手术最好安排在上午肠道准备：肠道准备期间减少胰岛素剂量 停用短效胰岛素以及口服降糖药物,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,术前 Pre-operative评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）空腹Fast from midnight,需胰岛素治疗*暂停早晨的胰岛素、OAD、胰岛素泵麻醉前予GI治疗（before 10am）术中监测血糖水平,不需胰岛素治疗*暂停所有的OAD术前及术中每小时监测血糖血糖10mmol/L，需GI治疗采用超过1种OAD，需GI治疗,当日停用所有OAD根据血糖情况调整胰岛素剂量（若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素注射后进食）每小时监测血糖血糖10mmol/L，应当予葡萄糖-胰岛素（GI）治疗,每小时监测血糖持续GI注射至少24h患者正常进食后可重新开始常规治疗若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，术后24h可重新开始二甲双胍治疗,每小时监测血糖在下一餐时重新开始原先的治疗方案日间手术：若血糖控制不佳，留院调整方案,大手术（Major surgery）,小手术（Minor surgery）,术后,术后,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,早上手术的血糖管理流程,*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者,术前（Pre-operative）评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物,手术当天暂停早晨所有OAD调整胰岛素用量提前早餐，6am后开始禁食每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静脉葡萄糖注射,需胰岛素治疗*暂停早晨的胰岛素、OAD麻醉前予以GI治疗GI开始后暂停用胰岛素泵术中每小时监测血糖水平,大手术（Major surgery）,不需胰岛素治疗*暂停当日OAD手术期间每小时监测血糖血糖10mmol/L，予GI治疗,小手术（Minor surgery）,可按基础率继续采用胰岛素泵治疗术中每小时监测血糖血糖10mmol/L，予GI治疗,下午手术的血糖管理流程（1）,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者,术后每小时监测血糖患者正常进食后重新开始原先的治疗方案存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血肌酐水平正常，术后24h以后应用二甲双胍治疗日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗,术后（Post-operative）,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,下午手术的血糖管理流程（2）,围手术期胰岛素的剂量调整方案,Boscolo M,et al.Acta Anaesthesiol Belg. 2014;65(4):167-74.,根据围手术期血糖和术前使用的胰岛素剂量分类,围手术期血糖管理流程,术后持续GI(葡萄糖-胰岛素)注射24h，至患者开始正常进食GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛素或者口服药物基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理术后糖尿病降糖药物可能需要调整出院前评估胰岛素用量,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,围手术期的血糖管理方案手术后,2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南,胰岛素的应用可改善手术患者的临床结局,抗动脉粥样硬化,维持细胞代谢功能,抗炎,抗血栓,保护内皮细胞功能,降糖,Duncan AE. Curr Pharm Des. 2012;18(38):6195-203.,总 结,糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖7.8mmol/l围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，而低血糖和血糖波动对临床结局也有不利影响指南建议围手术期的血糖控制不应过于严格，围术期多使用胰岛素控制血糖，同时密切观测血糖变化胰岛素的使用对改善术后患者的临床结局有积极的意义,请大家扫描以下二维码参与会后评估,Thank you,
