白三烯受体拮抗剂在治疗咳嗽变硬性哮喘中的地位ppt课件.ppt

Slide1,卫生部北京医院呼吸与危重症医学科周为,白三烯受体拮抗剂在慢性咳嗽中的价值,咳嗽的作用,反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,咳嗽带来的不适,咳嗽的流行病学,咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状呼吸专科：95% 普通内科：50%美国，成年人咳嗽患病率：14%-23%，是就诊原因的首位，每年治疗费用超过10亿美元,1977年 发表了有关咳嗽的详细综述（Arch Intern Med 1977; 137: 1186-91）引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平,咳嗽诊治研究的大事记,1998年首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布（CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S）参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：澳大利亚, 加拿大, 英国, 美国,2005年中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布(中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44),2006美国咳嗽诊治循证指南修订版发表（CHEST 2006; 129, Supplement: 1S-292S）指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义新术语：以上呼吸道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS）使用不明原因的咳嗽（Unexplained cough）替代特发性咳嗽,咳嗽的诊断,Irwin 1977：慢性咳嗽解剖学诊断程序,通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究，制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法（解剖学定位）系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因（病因学治疗）,咳 嗽 的 诊 断,咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊 断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70% 95%的咳 嗽病因 病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% 98%,2005版指南,2009版指南,诊断程序由几个部分组成, 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位， 考虑引起慢性咳嗽的常见原因； 胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索； 如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察 4周； 根据以上信息，选择进一步检查： 一切正常：肺功能+支气管激发试验 提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和/或 24 小时食道 PH 值测定 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵 入性心脏检查,咳嗽的分类（按照病程）,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：,ACCP循证医学指南：慢性咳嗽的主要病因,对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因：UACS（上气道咳嗽综合征）哮喘NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎）GERD（胃食管返流病）其他外界刺激引起的慢性咳嗽：吸烟服用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S,不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布,Slide14,不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布,日本、韩国GERD少见Irwin 在1981, 1990, 1996, GERD占慢性咳嗽病因的10%, 21%, and 33%中国南方EB较为常见（22%），北京、上海CVA更为普遍,Slide15,CVA在我国慢性咳嗽中约占1/3,1.练睿,等.咳嗽变异性哮喘的诊治进展.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):218-20.2.Wei W, et al. Comparison of cause distribution between elderly and non-elderly patients with chronic cough. Respiration. 2009;77:259-64.3.刘国梁,等.“不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-5.,咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘1CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占1/3 2,3,* 数据来源于一项上海同济医院呼吸科为期1.5年针对2989例患者的调查研究，其中287例患者存在慢性咳嗽持续8周并纳入分析。依据年龄将患者分为2组：年龄60岁为老年组(n=104)，其余为非老年组(n=183)。慢性咳嗽病因的诊断标准来自ACCP等指南，并根据诊断流程逐步评估。其目的是调查老年人慢性咳嗽的病因分布并与非老年人作比较。, 数据来源于一项2005-2009年卫生部中日友好医院针对门诊或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的调查研究，目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临床特征，为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程，在询问病史和查体的基础上，进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、X线或CT等检查，根据榆查结果和治疗后反应，最后确立病因诊断。,慢性咳嗽患者中CVA比例,2*,3,中国慢性咳嗽的流行病学,CHEST 2013; 143(3):613620,Northern China (Beijing), Northeast China (Shenyang), Eastern China (Shanghai and Hangzhou), Western China (Xian and Chengdu), Southern China (Guangzhou and Foshan),Slide17,中国慢性咳嗽的流行病学,CHEST 2013; 143(3):613620,CVA (32.6%) ；UACS (18.6%)；EB (17.2%)；AC (13.2%),Slide18,中国慢性咳嗽的流行病学,CHEST 2013; 143(3):613620,Slide19,ASTHMA,UACS,GERD,病因可互相重叠,OTHER,EB,p=0.0021,CVA患者支气管灌洗液中嗜酸粒细胞水平显著高于正常人群,Niimi A, et al. Eur Respir J 1998; 11: 10641069,0,0.9,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,正常人群,CVA,CVA患者气道嗜酸粒细胞水平升高,痰中嗜酸粒细胞(%),白三烯浓度( ng/ml),p0.05,CVA患者痰液中白三烯浓度显著高于正常人群,Brightling CE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 878 882,CVA患者白三烯水平显著升高,白三烯浓度( ng/ml),Brightling CE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 878 882,NAEB患者的气道炎症,5.86,9.27,0,2,4,6,8,10,12,正常人群,NAEB,NAEB患者痰液中白三烯浓度高于正常人群,p0.05,Slide23,目 录,慢性咳嗽的主要病因CVA的流行病学CVA的诊疗现状CVA的诊断CVA的鉴别诊断CVA的治疗白三烯受体拮抗剂(LTRA)在治疗CVA中的地位各国指南对LTRA治疗CVA的推荐孟鲁司特钠治疗CVA的临床数据,Slide24,目 录,慢性咳嗽的主要病因CVA的流行病学CVA的诊疗现状CVA的诊断CVA的鉴别诊断CVA的治疗白三烯受体拮抗剂(LTRA)在治疗CVA中的地位各国指南对LTRA治疗CVA的推荐孟鲁司特钠治疗CVA的临床数据,Slide25,国内外咳嗽指南对CVA的诊断标准基本一致,我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)，CVA诊断标准为5： 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽； 支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性； 支气管舒张剂治疗有效。,2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南中指出4：对怀疑CVA的患者，可应用乙酰甲胆碱吸入激发(MIC)试验；只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽缓解才可确诊；激素治疗有效者不能排除变异性咳嗽或嗜酸性粒细胞性支气管炎；若无法确诊可行经验性治疗。,4. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:75S-79S.5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.,我国咳嗽指南4和ACCP咳嗽指南5，均强调了支气管激发试验是诊断CVA的关键指标,Slide26,由于CVA的喘息与胸闷症状不明显，临床上极易误诊国内一项对成人CVA误诊的回顾性研究显示，患者首诊后最短3个月，最多长达8年方才确诊，平均1.71.8年,目前临床工作中CVA的正确诊断率仍不尽理想,6.刘吉录,等. 成人咳嗽变异性哮喘误诊的回顾性研究.临床肺科杂志.2006;11(1):121.,数据来源于国内一项回顾性研究，入组52例误诊CVA患者，52例患者都表现为慢性咳嗽，以夜间发作咳嗽较多，不伴胸闷、喘息和呼吸困难，双肺听诊未闻及哮鸣音，X线胸片、胸部CT及肺功能检查均正常。所有患者均经支气管舒张试验检查后阳性者作为确诊依据。所有确诊病例均用博利康尼(2.5mg, tid)、酮替芬(1mg, bid)、氨茶碱(0.1g, qid)口服治疗3-7天后，咳嗽症状得到控制。分析患者的误诊特点。,国内一项针对52例误诊CVA患者的回顾性研究显示：,支气管炎,肺炎,鼻炎,咽炎,胃食管返流,Slide27,加强认识，帮助正确鉴别CVA,CVA与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断,5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.,UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征，EB=嗜酸粒细胞性支气管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=变应性咳嗽,Slide28,CVA的治疗原则与支气管哮喘相同5,依据我国2008年支气管哮喘防治指南推荐7，目前CVA常用控制药物： 吸入激素(ICS)：二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等 2受体激动剂：常用的SABA药物有沙丁胺醇、特布他林吸入型LABA有沙美特罗、福莫特罗 白三烯受体拮抗剂(LTRA)：孟鲁司特钠 茶碱氨茶碱、控(缓)释型茶碱,5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.7.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-185.,Slide29,目 录,慢性咳嗽的主要病因CVA的流行病学CVA的诊疗现状CVA的诊断CVA的鉴别诊断CVA的治疗白三烯受体拮抗剂(LTRA)在治疗CVA中的地位各国咳嗽指南对LTRA治疗CVA的推荐孟鲁司特钠治疗CVA的临床数据,Slide30,各国指南均推荐LTRA作为CVA单独或联合治疗之选,我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)5：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同有报道LTRA治疗CVA有效，但观察例数较少,2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南4：推荐初始治疗应给予标准平喘方案；LTRA治疗CVA疗效明显，经LRTA治疗可更为有效地调节气道上皮咳嗽感受器的炎症环境；对于ICS与支气管舒张剂疗效不佳的难治性患者，排除患者依从性不佳或其它原因后，建议在使用全身激素前先考虑加用LTRA。,2006英国咳嗽指南8：已有报道证实LTRA用于治疗CVA可缓解咳嗽推荐在第3阶段，证据支持应用LTRA的方案,4. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:75S-79S.5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.7.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-185.8. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. 2006;61(suppl 1):i1-24.,我国2008年支气管哮喘防治指南7：常用控制药物包括LTRA；除ICS外，LTRA是唯一可单独应用的长期控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗和中重度哮喘的联合治疗用药,Slide31,孟鲁司特钠治疗CVA的临床数据,国外研究Kawai等，日本Jung等，韩国Yamaguchi等，日本国内研究Meta分析,Slide32,CVA患者尽早给予孟鲁司特钠治疗疗效显著,日本一项针对36例CVA患者为期4周的孟鲁司特钠临床疗效评估研究显示：,数据来源于日本一项孟鲁司特钠临床疗效评估、开放标签研究，目的是评估孟鲁司特钠对CVA治疗疗效及检测气道肥大细胞活化特性。入组36例CVA患者，所有患者入组后进行临床特征分析及治疗前VAS评分，并给予孟鲁司特钠10mg/d治疗2周，2周后评估疗效，根据VAS评分是否下降至1/2治疗前值，将患者分为孟鲁司特钠有效组(n=22)和无效组(n=14)。有效组继续给予孟鲁司特钠10mg/d治疗2周，无效组则改为丙酸氟替卡松400 g/d吸入治疗2周，后再次评估疗效。并在孟鲁司特钠治疗前，对其中13例CVA患者进行支气管镜检和支气管黏膜活检，11例非CVA或过敏性疾病患者作为支气管黏膜活检对照组。活检标本进行抗人类类胰蛋白酶和抗CD63抗体双染色分析。,9. Kawai S, et al. The efficacy of montelukast and airway mast cell profiles in patients with cough variant asthma. J Asthma. 2008;45:243-50.,临床特征分析：孟鲁司特钠有效组与无效组患者的性别、年龄、血IgE水平、肺功能、气道高反应性等均无显著差异有效组咳嗽发病至初始用药时间间隔显著短于无效组,* Mann-Whitney检验,Slide33,孟鲁司特钠治疗CVA患者疗效显著而持续,日本一项针对36例CVA患者为期4周的孟鲁司特钠临床疗效评估研究显示：,9. Kawai S, et al. The efficacy of montelukast and airway mast cell profiles in patients with cough variant asthma. J Asthma. 2008;45:243-50.,疗效分析：孟鲁司特钠有效组与无效组患者的基线VAS评分(咳嗽、日间生活、睡眠)均无显著差异孟鲁司特钠有效组，治疗2周时，咳嗽程度、对日间生活及睡眠影响程度的VAS评分均有显著改善，且在继续治疗2周后，VAS评分进一步改善,* Wilcoxon signed-rank检验,Slide34,白三烯参与CVA发病，孟鲁司特钠治疗效果佳,日本一项针对36例CVA患者为期4周的孟鲁司特钠临床疗效评估研究显示：,9. Kawai S, et al. The efficacy of montelukast and airway mast cell profiles in patients with cough variant asthma. J Asthma. 2008;45:243-50., Kruskal-Wallis检验，* Mann-Whitney检验,黏膜活检及染色分析：孟鲁司特钠有效组CD63阳性细胞的数量与类胰蛋白酶阳性肥大细胞的比例显著高于无效组或对照组,有效组患者气道黏膜下层肥大细胞在一定程度上已被活化或已处于活化前状态半胱氨酰白三烯可能来源于活化的肥大细胞，可能与慢性咳嗽发病相关，尤其在CVA早期阶段,Slide35,10. Jung J, et al. Treatment of inhaled corticosteroid and leukotriene receptor antagonistin Korean young cough-variant asthma children. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2, Suppl. 1): S93.,韩国一项针对40例5岁以下CVA患者为期4周的疗效评估研究显示：,孟鲁司特钠对年幼CVA患者的咳嗽症状有效,短效2受体激动剂间断吸入,孟鲁司特钠4mg，治疗4周,雾化吸入布地奈德500g bid，治疗4周,评估患者夜间咳嗽和睡眠障碍的改善情况,3组间年龄、性别、总IgE、总嗜酸粒细胞计数、咳嗽持续时间无显著差异,N = 15,N = 11,Group A,Control,N = 14,40例5岁以下CVA患者,Group B,治疗后，布地奈德组和孟鲁司特钠组的夜间咳嗽和睡眠情况有显著改善（P0.05）,与对照组比较，布地奈德组和孟鲁司特钠组的夜间咳嗽有显著改善（P0.05）,Slide36,11. Yamaguchi M, et al. Comparative Effects of Low and HighDose Budesonide and Montelukast in Patients with Cough Variant Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179: A2314.,日本一项针对65例新诊断、未经抗炎治疗的CVA患者为期12周的随机、开放标签研究：,孟鲁司特钠与低、高剂量布地奈德比较的研究设计,基线：,治疗12周,第12周：,随访1年,Slide37,11. Yamaguchi M, et al. Comparative Effects of Low and HighDose Budesonide and Montelukast in Patients with Cough Variant Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179: A2314.,日本一项针对65例新诊断、未经抗炎治疗的CVA患者为期12周的随机、开放标签研究显示：,孟鲁司特钠治疗CVA短期疗效相当或优于不同剂量的ICS,治疗12周,高剂量布地奈德1200g/d,孟鲁司特钠10mg,低剂量布地奈德400g/d,N = 22,N = 21,N = 22,随机分组,开放标签使用,3组咳嗽VAS评分和残气量均有显著改善，但仅孟鲁司特钠组小气道功能有改善,仅孟鲁司特钠组咳嗽敏感性有显著降低，且优于低剂量布地奈德组,高剂量布地奈德组和孟鲁司特钠组呼吸末NO均显著降低,新诊断、未经抗炎治疗的CVA患者（年龄5018岁，N=65）,Slide38,孟鲁司特钠治疗CVA的临床数据,国外研究国内研究迟春花，北京何智敏等，广州Meta分析,Slide39,12. 迟春花. 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特治疗咳嗽变异性哮喘的疗效观察.中国医刊.2007;42(11):39-40.,国内一项针对21例CVA患者为期2周的前瞻性、开放临床研究显示：,数据来源于国内一项前瞻性研究，目的是探讨孟鲁司特钠治疗CVA的效果。入组21例CVA患者，所有患者均给予口服孟鲁司特钠10mg/d，疗程2周。观察患者24小时咳嗽频率评分、夜间咳醒次数、24小时内使用短效2受体激动剂次数、最大呼气流速(PEF)绝对值、PEF值占预计值百分比，以及病人自觉症状明显缓解时间等。,孟鲁司特钠对CVA患者疗效迅速而持续，安全性好,疗效：孟鲁司特钠治疗后第1天，患者咳嗽频率评分及2受体激动剂使用次数即得到改善，治疗1周及2周该指标继续得到改善,安全性：1例(4.8%)患者出现轻度头晕，未影响治疗，停药后症状消失,注：* 与治疗前比较 P0.05； 与治疗1天比较 P0.05。,咳嗽频率评分、夜间咳嗽次数、使用2激动剂次数的变化（s，n=21）,Slide40,13.何智敏,等.白三烯受体拮抗剂对咳嗽变异性哮喘的作用.南方医科大学学报.2009;29(4):694-6.,国内一项针对132例确诊CVA患者为期4周的随机对照临床研究显示：,数据来源于国内一项随机对照临床研究，目的是探讨白三烯受体拮抗剂对CVA的控制预防作用。入组132例确诊的CVA患者，分为治疗组64例（孟鲁司特钠10mg qN，联合盐酸丙卡特罗25g bid），对照组68例（仅予盐酸丙卡特罗25g bid ）。两组治疗时间均为4周。患者每天填写病情日记卡，包括咳嗽的症状得分、每天服药情况以及不良反应。患者每周回院复诊，两组治疗时间4周后停药，随访6月，观察复发率。,孟鲁司特钠+盐酸丙卡特罗较单用盐酸丙卡特罗显著降低CVA患者日间、夜间咳嗽评分,Slide41,13.何智敏,等.白三烯受体拮抗剂对咳嗽变异性哮喘的作用.南方医科大学学报.2009;29(4):694-6.,国内一项针对132例确诊CVA患者为期4周的随机对照临床研究显示：,孟鲁司特钠+盐酸丙卡特罗较单用盐酸丙卡特罗显著缩短CVA急性期症状缓解时间，并显著降低6个月内复发率,CVA患者急性发作期临床症状缓解时间,CVA患者6个月内复发率,Slide42,孟鲁司特钠治疗CVA的临床数据,国外研究国内研究Meta分析陈韵西等，中国,Slide43,14.陈韵西,等.孟鲁司特辅助治疗咳嗽变异性哮喘的Meta 分析.中国药房.2010;21(46):4380-2.,Meta分析目的、方法及纳入研究信息,目的：对孟鲁司特钠辅助治疗CVA进行系统评价。方法：检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（VIP）和万方数据库，同时采用Google搜索引擎辅助检索，并查阅重要文献的参考文献及相关书籍，所有检索均不限起始时间，截止时间为2010年7月；纳入孟鲁司特钠治疗CVA的随机对照试验；对纳入文献进行质量评价并应用RevMan5.0软件对同质性结果进行Meta 分析。结果（纳入研究信息）：最终纳入13 篇报道，所有文献质量均为C级；共收入受试者994例，其中对照组476例，试验组518例：对照组：其他单药治疗(支气管扩张剂、ICS、抗变态反应药等)试验组：孟鲁司特钠联合治疗（孟鲁司特钠+其他单药），剂量、疗程不限,Slide44,14.陈韵西,等.孟鲁司特辅助治疗咳嗽变异性哮喘的Meta 分析.中国药房.2010;21(46):4380-2.,孟鲁司特钠联合治疗较其他单药治疗显著缩短CVA患者咳嗽缓解、消失时间,Meta分析显示：,小 结,CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占1/3。目前临床实际工作中，临床医生仍缺乏对CVA的充分认识，因此正确诊断、鉴别CVA显得尤为重要。支气管激发试验是诊断CVA的关键指标。CVA的治疗基本遵从哮喘指南的治疗推荐，常用药物包括ICS、2受体激动剂、LTRA等。各国指南均推荐LTRA作为CVA的单独或联合治疗之选。目前，多项国内外临床研究均已证实孟鲁司特钠治疗CVA的疗效和安全性。但仍需指出，目前临床医生对LTRA/孟鲁司特钠的认识仍有待于进一步提高，未来尚需开展更多的随机、双盲、大规模研究，以获取高水平的证据支持。,Slide45,总 结,白三烯受体拮抗剂与白三烯受体结合，抑制白三烯的作用，减轻气道炎症慢性咳嗽患者，应用白三烯受体拮抗剂可以减轻症状慢性咳嗽嗜酸性粒细胞数量增加患者，给予白三烯受体拮抗剂治疗可临床获益,Slide47,谢 谢！,慢性咳嗽的经验治疗,基层、社区医院的技术设备有限患者经济条件有限或不愿意检查,病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少冶疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因诊断需要一定的设备和条件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。因此，当客观条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代措施。,2006美国ACCP慢咳经验一体化治疗流程,慢性咳嗽患者,病史、体格检查、X 线胸片,考虑 UACS并针对UACS经验性治疗，首先口服第一代抗组胺药/减充血剂,检查哮喘的可能考虑 NAEB针对 GERD 治疗,咳嗽仍持续,以上所有最适治疗的应答均不充分,进一步调查，考虑：24 h 食管 pH 监测内镜或萤光透视录影的吞咽功能评估食道钡剂摄影检查 鼻窦影像学检查,无应答,提示某种病因,检查和治疗,对最适治疗的应答不充分,吸烟、正接受 ACEI 治疗,戒烟、停止使用或替换 ACEI 药物,ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂NAEB：非哮喘性嗜酸细胞支气管炎,Chest, 2006,129(Suppl 1 ): 222-231S.,经验治疗原则,针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴流综合征（PNDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。如美敏伪麻溶液，复方甲氧那敏等，这些制剂对UCAS、AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治疗作用。怀疑CVA时可用激素，顺尔宁和支气管扩张剂治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。,经验治疗原则,UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为12周，GERC至少24周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者，继续按相应病因进行治疗。经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。,八、常用镇咳与祛痰药物,周围性镇咳药 抑制周围(气管、支气管和肺组织等）咳嗽感受器中枢性镇咳药 抑制中枢（延脑）咳嗽感受器,镇咳药分类,依赖性镇咳药 吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药 中枢性：右美沙芬，喷托维林，右啡烷等周围性：苯丙派林 ，莫吉司坦， 那可丁,1. 愈创木酚甘油醚（Gguaifenesin） 2. 氨溴索（Ambroxol）与溴已新3. 稀化粘素（Myrtolmyrtol） 4. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine） 5. 羧甲司坦（Carbocistein） 6其它,祛痰药物,Slide55,孟鲁司特钠对于炎性细胞的作用,Slide56,孟鲁司特钠与肥大细胞之间的关系,Journal of Asthma , 45:243250, 2008,Slide57,孟鲁司特钠与肥大细胞之间的关系,Journal of Asthma , 45:243250, 2008,Slide58,孟鲁司特在临床实践中的尝试,