疼痛科诊疗范围ppt课件.ppt

,郑州七院-麻醉科孙丽,疼痛科都做什么？怎么做？,疼痛科是年轻的学科,我国疼痛学科的发展相对较晚1989年建立中华医学会疼痛学分会2007年7月中华人民共和国卫生部正式下文批准成立疼痛学科人们对疼痛科的了解不足我省疼痛科的发展落后于全国(北京、山东、深圳等地),二级以上医院须成立疼痛科,疼痛科主要诊治慢性痛老年人是慢性疼痛高发群体慢性痛不是症状，本身是疾病早诊断，早治疗，可显著提高疗效“轻痛科科看，重痛无人管”，成为往事“消除疼痛是患者基本权利，医师神圣职责！”,疼痛是什么？,公元前300年 埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。古希腊亚里士多德时代 认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。19世纪 感觉神经心理学认识到了疼痛的感觉方面。20世纪 认识到疼痛由感觉和情绪组成。进入本世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质疼痛的多维性。,国际疼痛学会对疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答。疼痛是疾病。,疼痛的分类(一),依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病,疼痛的分类（二）,依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛,特殊类型疼痛癌痛,癌痛是一种慢性疼痛,慢性非癌痛概述,通常是指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛发病高：70%-80%慢性非癌性疼痛未得到应有的重视和充分治疗危害性大：严重影响患者的生活质量,疼痛治疗目标,缓解疼痛改善功能提高生活质量应用药物，但不增加严重副作用能吃药不打针，能康复理疗不有创治疗，能神经阻滞治疗不手术治疗,疼痛科目前主要诊治的疾病,疼痛科目前主要诊治的疾病,（一）头面部疾病偏头痛 紧张性头痛三叉神经痛舌咽神经痛枕神经痛颞颌关节痛,疼痛科目前主要诊治的疾病,（二）颈部颈椎病颈椎间盘脱出症颈椎源性头、颈、肩、背部痛,疼痛科目前主要诊治的疾病,（三）胸背部疼痛胸神经痛带状疱疹及疱疹后遗神经痛肋软骨炎,疼痛科目前主要诊治的疾病,（四）腰部疼痛软组织损伤性腰痛急性腰扭伤 慢性筋膜炎 棘间棘上韧带损伤脊神经后支卡压综合征第三腰椎横突综合征骨关节损伤性疼痛小关节紊乱腰椎间盘突出症,疼痛科目前主要诊治的疾病,（五）臀部、会阴部及下肢疼痛梨状肌综合征股外侧皮神经卡压综合征臀上皮神经卡压综合征骶髂关节炎,疼痛科目前主要诊治的疾病,（六）四肢骨关节、软组织疾病骨性关节炎腱鞘炎滑囊炎肌肉软组织损伤类风湿性关节炎强直性脊柱炎痛风,疼痛科目前主要诊治的疾病,（七）内脏神经痛外科手术后内脏神经痛癌痛不明原因的内脏神经痛,疼痛科目前主要诊治的疾病,（八）癌痛癌症难以治愈，但癌痛可以控制。战胜癌症是长期目标，控制癌痛是现实要求。镇痛是中晚期癌症患者的主要治疗，有时甚至是唯一有效的治疗。癌痛治疗疼痛医生责无旁贷癌痛治疗也可作为疼痛科的主要治疗项目之一,疼痛科目前主要诊治的疾病,（九）非疼痛性疾病面神经麻痹面肌痉挛膈肌痉挛眩晕突发性耳聋、耳鸣,疼痛科目前主要诊治的疾病,（十）亚健康状态睡眠障碍缓解精神压力美容调节免疫力调节代谢,疼痛科目前常用的治疗技术,疼痛治疗的基本方法,1、药物疗法 2、神经阻滞疗法 3、物理疗法-远红外热 4、按摩疗法 5、银质针治疗 6、微创介入治疗 7、开放手术疗法 8、心理疗法 9、其他,一、 神经阻滞与注射治疗,（一）神经阻滞治疗疼痛的原理,缓解消除异常反射 神经阻滞可阻断异常反射机制的传入支，阻断疼痛的恶性循环，而该异常反射机制与某些疼痛综合征的发病机制有关。 阻断交感神经系统有关的紊乱 神经阻滞可阻断交感神经传出通路的传导功能，而这些交感神经传出通路与手术后疼痛或创伤后痛以及某些具有交感神经成分的慢性疼痛综合征例如复杂性局部疼痛综合征有关。,（一）神经阻滞治疗疼痛的原理,调理引起疼痛的局部环境消除炎症改善血液循环 在血流量降低的情况下，例如肢体缺血，阻断交感神经传出通路还可使外周血流量增加。,（二）神经阻滞与封闭的区别,神经阻滞是在末梢神经、神经干、神经丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注射消炎镇痛药。封闭是痛点或穴位的注射。,（三）神经阻滞治疗疼痛的特点,在最短的时间内、以最快的速度将最合理的药物、准确地注射到病变部位。镇痛效果确实可靠。对疾病的诊断具有重要意义。治疗范围及时效可选择性强。副作用小，尤其是在主干神经和肢体末端实施的神经阻滞。操作简便易学。,（四）神经阻滞分类与适应症,注射治疗,注射疗法是指将特定的药物注射至病变部位和相关部位，以达到治疗的目的。此定义可包含一般的痛点注射、关节腔注射及神经阻滞等。注射疗法应在明确诊断的基础上，针对引起疼痛的真正原因，有的放矢地对病灶及相关部位进行注射治疗。,注射疗法所用药物,局部麻醉药,利多卡因，不超过100mg。,有许多药物可供选择，选择药物时要遵循局部效应最大化，全身效应最小化的原则，但在考虑药物局部存储(depot)效应的同时，也要考虑药物的组织相容性和起效时间。,也很重要，可增加疗效，减少副作用和并发症的发生。,枕神经阻滞,脑、脊髓及周围神经阻滞,硬脊膜外隙阻滞：腰脊神经根炎，腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，及下肢带状疱疹,腰椎旁神经阻滞,腰椎间盘突出症脊神经后支卡压综合征第三腰椎横突综合征小关节紊乱,颈椎旁神经阻滞,颈椎源性头、颈、肩、背部痛颈椎小关节紊乱,颈锥旁阻滞治疗颈源性头疼,肩周炎门诊治疗,胸椎旁神经阻滞,带状疱疹带状疱疹后遗神经痛胸神经痛肋间神经痛,颅神经阻滞,三叉神经痛面肌痉挛/面瘫蝶腭神经痛舌咽神经痛,交感神经阻滞,（一）星状神经节阻滞头面、胸背、上肢带状疱疹幻肢痛偏头痛更年期综合征睡眠障碍、神经衰弱、缓解精神压力突发性耳聋耳鸣过敏性鼻炎青春痘美容“精神焕发”,星状神经节阻滞,（二）腰交感神经阻滞,下肢血栓闭塞性脉管炎 糖尿病足,（二）腰交感神经阻滞,腹腔神经丛阻滞,盆腹腔晚期癌性疼痛 慢性胰腺炎 腹腔术后疼痛不明原因的内脏神经痛,病灶局部注射,各类腱附着点炎 慢性损伤 肌筋膜炎等,二、膝关节灌洗臭氧治疗,骨性关节炎类风湿性关节炎,膝关节灌洗臭氧治疗过程,膝关节灌洗臭氧治疗过程,膝关节灌洗臭氧治疗过程,膝关节灌洗臭氧治疗过程,膝关节灌洗臭氧治疗过程,超声引导下的神经阻滞,三、医用臭氧与疼痛临床,医用臭氧是臭氧和氧气的混合物，应用方法包括臭氧浴、外用臭氧水、直肠吹注、自血疗法、局部注射及椎间盘内和椎旁间隙注射等。,医用臭氧的临床应用广泛,口腔科：常用于清洁伤口；改善伤口供氧。创伤科：可用于消毒创面，强力手术消毒剂。神经科：用于脑出血的急性期和康复期治疗，效果 显著。 肿瘤科：臭氧可以抑制90以上的肺、乳腺、子宫肿瘤细胞的生长。还可治疗各种细菌、真菌、病毒而引发的妇科病、性病、皮肤病。通过自血疗法或直肠吹注，臭氧治疗病毒性肝炎取得良好疗效。医用臭氧对于其他病毒性疾病如艾滋病、带状疱疹等也有治疗作用。,臭氧治疗(O3),颈腰椎间盘突出关节软组织疼痛带状疱疹神经痛局部感染性疾病创面溃疡自血疗法,臭氧大自血疗法,臭氧对血细胞的作用,臭氧提高红细胞代谢，增加组织供氧；臭氧激活红细胞的PPW糖代谢途径，增加NADPH生成，有利于维持红细胞膜的完整性。臭氧具有免疫激活和免疫调节作用。可诱导产生众多细胞因子。臭氧可改变正常血液中血小板的聚集方式，在血栓的形成过程中，臭氧通过生成过氧化氢能促使其向解体的方向转化。,臭氧对血细胞的作用,清除自由基作用臭氧通过激活抗氧化酶来清除自由基，同时还增加机体的氧供，这是生物氧化疗法的基础。降血脂作用通过O3的强氧化作用，将血液中的胆固醇等有害物质氧化4b2-4二硝基苯腙。据报道动脉粥样硬化病人的颈动脉病理斑块标本中，可检测出经O3氧化胆固醇后的产物，并能降解低密度脂蛋白和甘油三脂等。对糖尿病的作用通过加强对外周供氧，减轻糖尿病的并发症。,大自血的适应症,高血脂血症心脑血管病脑出血、脑梗死、心肌梗死、冠心病、心绞痛。免疫系统疾病强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、痛风、溃疡性结肠炎糖尿病调节免疫力改善睡眠，缓解亚健康状态。美容、抗衰老。皮肤病牛皮癣。病毒性肝炎,大自血治疗方法,大自血疗法：将采血器的一端针头穿刺入病人肘部静脉内，另一端针头刺入悬挂于输液器的真空瓶中，瓶内事先注入20ml抗凝剂，近200ml的血液即被吸入真空瓶中，一定量一定浓度的O3全部输入真空瓶中。待O3充分溶解于血液后，再回输入人体内。,大自血治疗方法,大自血治疗方法,大自血治疗方法,大自血治疗方法,大自血治疗方法,混合臭氧前后效果对比,四、介入微创治疗,疼痛微创治疗新技术,射频疗法（RF）臭氧治疗(O3)经皮激光间盘减压术（PLDD）等离子髓核成形术（Coblation） 间盘内电热疗法（IDET）间盘旋切减压术（Dekompressor）经皮选择性髓核摘除射频热凝纤维环成形术（DISC - FX）椎间孔镜技术硬膜外腔镜技术（Epiduroscopy）椎管内输注系统（鞘内镇痛泵）脊髓电刺激（SCS),射频疗法（RF）,三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、顽固性枕神经痛顽固性软组织痛脊神经后支综合征颈腰椎间盘突出症,（一）射频治疗技术,（1）三叉神经半月节射频 是目前治疗三叉神经痛最有效、最安全的治疗方法。,（2）椎间盘射频+臭氧消融颈椎间盘射频+臭氧消融神经根型颈椎病脊髓型颈椎病颈源性头痛,腰椎间盘射频+臭氧消融腰椎间盘源性腰腿痛腰椎间盘突出症,腰椎射频微创治疗,（二）椎管置管+胶原酶,颈源性头痛病程较长的颈、肩、腰、腿痛,（二）椎管置管+胶原酶,（三）脊髓电刺激,是将电极植入椎管内，以脉冲电流刺激脊神经，一方面阻断疼痛的传导，另一方面激活内在疼痛控制系统，以达到长时间甚至永久镇痛的一种方法。,（三）脊髓电刺激,腰椎术后疼痛综合征 带状疱疹后遗神经痛 幻肢痛 臂丛神经损伤后疼痛 截瘫后疼痛 其他神经病理性疼痛,（三）脊髓电刺激,（四）鞘内吗啡泵,鞘内应用吗啡的效价是口服吗啡的300倍可明显的降低大剂量口服吗啡而引起的恶心、呕吐、便秘等副作用改善癌痛患者的生活质量,（四）鞘内吗啡泵,椎间盘内技术,经皮激光间盘减压术（PLDD）等离子髓核成形术（Coblation） 间盘内电热疗法（IDET）间盘旋切减压术（Dekompressor）DISC-FX系统椎间盘激光修复系统椎间孔镜这几种技术用来治疗椎间盘引起的疼痛。,（一）低温等离子射频,较大的椎间盘突出椎管狭窄,Disc-fix系统,Disc-Fix 在选择性椎间孔镜椎间盘椎间盘切除术的基础发展而来用于治疗包容性椎间盘突出症和 疼痛性椎间盘撕裂。微创3mm 直径的工作套管使医生和其他医生在X-光透视下容易使用,椎间孔镜,椎间盘激光修复系统,技术特点最大程度上保存了椎间盘组织的生理功能（损伤椎间盘组织的体积不到椎间盘总体积的1%）。从治疗椎间盘退行性病变的角度来治疗椎间盘的突出疾病。,疼痛科与兄弟科室的协同关系,与影像科的关系战略伙伴疼痛科的介入治疗都需在影像介导下进行疼痛科的发展离不开影像科的支持疼痛科与影像科是互利共赢的关系,疼痛科与兄弟科室的协同关系,与中医科、康复科的关系枝蔓相连中医科、康复科、疼痛科都是“疼痛诊疗”这棵大树的枝叶，相辅相成，相得益彰。中医科、康复科与疼痛科治疗手段不同：中医科、康复科主要手段是：针灸、按摩、理疗、康复锻炼。疼痛科主要手段是：神经阻滞、微创介入。诊治同一患者需要不同手段相互配合。,疼痛科与兄弟科室的协同关系,与骨科的关系坚强后盾疼痛科的手术以微创介入治疗为主，对于如：腰椎滑脱、椎间盘脱出、椎管狭窄的病人仍需开放手术治疗。,疼痛科与兄弟科室的协同关系,与外科的关系息息相关疼痛科可给予提供术后镇痛，提高患者满意度。协助诊治内脏神经痛,疼痛科与兄弟科室的协同关系,与内科的关系休戚与共可在癌痛诊治方面合作疼痛科诊疗的患者大多是老年患者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病，需内科的技术支持。可协助诊治大面积褥疮、糖尿病足。,疼痛科与兄弟科室的协同关系,与妇产科的关系相互协作可在无痛分娩及无痛人流方面合作协助诊治会阴神经痛,疼痛科与兄弟科室的协同关系,与皮肤科的关系相互扶持可在带状疱疹治疗过程给予镇痛治疗，降低带状疱疹后遗神经痛的发生率协助诊治带状疱疹后遗痛,宣武医院疼痛科门诊治疗室,宣武医院疼痛科门诊治疗室,宣武医院手术室,疼痛科发展的优势,病源逐年增加-在美国成年人群中，慢性疼痛发病率达30以上，估计我国成年人慢性疼痛发病率在30左右，中国至少有一亿以上的慢性疼痛患者。每 3个门诊病人中 ,就有 2个是伴有各种疼痛病症或症状的病人 ,多数疼痛患者均经过不止一个专科的诊断或治疗。 近年来完成的我国六城市慢性疼痛调查发现 ,仅在短短一个月内 ,六个城市中到医院就诊的慢性疼痛患者多达 13.6万人。人们认识的改变-，过去人们对疼痛认识有很大的误区，错误地认为“疼痛是一种症状，而不是病。第十届世界疼痛大会上疼痛专家们基本达成共识：慢性疼痛是一种疾病。目前经济水平的提高，生活质量的改善，人们对疼痛有了更高的要求。从以往的(tolerance)向（zero tolerance）转变。于此，人们对疼痛的治疗对各种亚健康状态的改变也提出了更高的和更为迫切的要求。经济的提高-人们愿意投入更多的金钱用于改善自己的健康状态，提高生活质量。于是以往常常被人们忽略的疾病，如偏头痛，骨性膝关节炎，跟痛症，腰肌劳损，植物神经功能紊乱等，在经济充裕的情况下，人们愿意投入更多的资金去改善目前的生活状态。制度的保障-2007年7月26日，卫生部签发了关于医疗机构诊疗科目名录中增加“疼痛科”，为疼痛科的发展提供了法律化的保障，同时也引领了疼痛科在中国的规范化发展。该制度明确提出了疼痛科的诊疗范围：慢性疼痛的诊断和治疗。疼痛科国家临床重点专科创建项目申报会进一步促进疼痛科发展。,疼痛诊疗专业人员应具备的条件,投身疼痛基础和临床研究的愿望与热情诊断疑难疼痛性疾病的能力全面丰富的医学知识面对牢骚满腹的疼痛病人和蔼耐心的态度选择不同疼痛治疗方法的能力,北京,病源分布图,宣武医院疼痛中心具有国内一流的人才，一流的技术，一流的设备，遍及大江南北的病源。虽然我们医院众多的床位，但是：真正核心的人才、技术我们却无法与之相提并论。所以，我们要立足于现实，不断进修学习，不断提高业务水平。鉴于病源的局限性、病情的难易程度以及患者经济能力低下，我们必须努力开展好相对基础的疼痛治疗工作，并不断引进新技术。,