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1,食管胃底静脉曲张破裂出血- 致II型心肌梗死,消化一科 高鹏,2,孙恩文，男性，54岁，因”呕血、便血2天”于2017年11月4日入院。临床表现：患者自诉2天前无明显诱因出现呕血，为咖啡色液体，量约1000ml，无血凝块，遂入秀山县人民医院，再发呕血2次，每量约500ml，为鲜红色液体，解血便1次，量少，为暗红色稀便，伴乏力。予急诊使用三腔二囊管、食管胃底静脉套扎术及制酸、止血、输血等对症支持治疗后，症状未见明显好转，为求进一步诊治，遂来我院。,基本情况,3,入院查体：BP：81/51mmHg，急性病容,自动体位，重度贫血貌，皮肤、口唇黏膜、眼结膜、指甲苍白，全身皮肤粘膜及巩膜轻度黄染。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。腹部稍膨隆，剑突下压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。既往史：既往有“酒精性肝硬化” 病史多年，未规律用药。“上消化道出血” 病史4个月，于武汉市人民医院住院治疗（具体不详）。,基本情况,4,1、上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？2、失血性贫血3、肺部感染？4、酒精性肝硬化 失代偿期,入院诊断,5,辅助检查：实验室检查,血常规：血红蛋白 39g/L，红细胞数 1.3*1012/L，血小板数 26*109/L。PCT 1.3ng/ml。急诊心肌酶：肌红蛋白 966ng/ml；肌酸激酶同工酶 99U/L；肌酸激酶 704U/L；乳酸脱氢酶 933U/L。脑钠肽 12000pg/ml。血清肌钙蛋白2.308ng/ml。凝血功能：凝血酶原 23.9秒；凝血酶 27.1秒；纤维蛋白原 0.752克/升；活化部分凝血活酶 49.1秒。生化：总蛋白 36.5g/L；白蛋白 24.3g/L；总胆红素 36.6umol/L；直接胆红素 21.6umol/L；间接胆红素 15.00umol/L；谷草转氨酶 225U/L；谷丙转氨酶 231U/L；碱性磷酸酶 31U/L；尿素 13.55mmol/L；肌酐 208umol/L，钾 3.9mmol/L；血氨 14umol/L。乙肝小三阳，乙肝病毒DNA定量5.00E+02IU/ml，考虑混合型肝硬化。AFP、CEA、CA19-9均无明显升高。,6,辅助检查：影像学,心电图：心肌梗死。腹部彩超： 肝实质弥漫性病变-考虑：肝硬化，肝病胆囊；脾大， 门静脉系内径增宽（1.6cm）。腹腔彩超：腹腔中-大量积液。泌尿系彩超：双肾强光点,前列腺钙化灶。心脏彩超：双心房扩大，二、三尖瓣少量返流。EF 55%。,7,辅助检查：影像学,门静脉CT,8,一、心肌酶、脑钠肽、肌钙蛋白为何升高？：患者入院后心肌酶、脑钠肽及肌钙蛋白明显升高，心电图为提示心梗，但患者无胸痛等心梗表现，心内科会诊后，鉴于消化道大出血病因，考虑心肌缺血引起II型心肌梗死（ T2MI ）可能性大。 根据2012年第三版心肌梗死全球定义（分5型） 1型 是自发性心梗； 2型 主要因心肌氧供与需氧量不平衡（如心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）引起； 3型 猝死型心肌梗死 4型 与PCI相关心梗 5型 与CABG相关心梗,问题？,9,诊断T2MI 的关键特征总结如下：（ 1 ）肌钙蛋白升高且有明显变化（ 2 ）临床特征与1型急性心梗不同（ 3 ）存在已知的增加需氧量或降低供氧量的疾病（ 4 ）可能存在心肌损伤相关的复杂临床疾病或合并症（ 5 ）无症状或迹象提示存在导致肌钙蛋白升高的其他非缺血性原因，如心肌炎。,问题？,10,二、肌酐为何升高？：患者无排尿困难，每日尿量2000-3000ml，泌尿系彩超示肾脏无明显器质性病变，双下肢无水肿，故考虑肾前性肾功能不全可能性大。,问题 1,11,下病危、心电监护、禁食降门脉压：生长抑素 3mg Q12h+特利加压素 3mg Q12h(先) 普萘洛尔 10mg Bid（后）抑酸：兰索拉唑 30mg Q8h口服止血：凝血酶针 2000 iu Q8h+巴曲亭 4 iu Q8h降血氨：门冬氨酸鸟氨酸 5mg Qd抗感染：头孢他啶 1.5g Bid护肝：还原型谷胱甘肽 1.2g Qd+复方二氯醋酸二异丙胺 80mg Qd保护胃粘膜：硫糖铝混悬凝胶 5ml Tid利尿：呋塞米 20mg Qd+螺内酯 60mg Qd补充白蛋白：100mg Qd+放腹水输血：浓缩红细胞 6 单位通便：乳果糖口服+食醋灌肠,治疗,12,电子胃镜 2017.11.16,食管壁见4条直径约0.3-0.8cm灰蓝色曲张静脉，局部表面有红斑，其中下段食管曲张静脉表面见多处溃疡面及瘢痕,13,内镜下治疗 2017.11.23,食管壁见4条直径约0.3-1.0cm灰蓝色曲张静脉，表面黏膜多处有红斑、糜烂，食管中下段见多处瘢痕。贲门口周围见3条直径约1.0-1.5cm曲张静脉。,14,禁食抑酸：泮托拉唑 40mg Q8h降氨：门冬氨酸鸟氨酸 5mg Qd降门脉压：特利加压素 1mg Q12h+普萘洛尔 10mg Bid抗感染：左氧氟沙星 0.2g Qd保护胃黏膜：硫糖铝混悬凝胶 5ml Tid修复胃粘膜：康复新液10ml Tid,术后治疗,15,心功能、肾功能指标随Hb的变化,16,内镜下治疗（复查） 2018.1.5,食管壁见4条直径约4mm-6mm灰蓝色曲张静脉，黏膜表面可见红色征，无出血，食管中下段见多处白色瘢痕。贲门口周围见2处分别约0.8x0.8cm、2.0 x2.5cm溃疡面。,17,1、该患者为上消化道出血，入院时病危，通过及时止血、输血、补液等恢复血容量，行食管静脉曲张套扎术及胃底静脉曲张组织胶注射术减少再次出血风险后，患者的病情显著好转，预后明显改善。通过近日随访，患者目前病情稳定，家属对于治疗效果满意。2、对于消化道大出血患者需警惕T2MI， T2MI仍是临床常见难题，目前对T2MI患者的临床治疗及管理无有效指南可循。及时了解心肌缺血的病因是关键，有助于临床医师对T2MI患者做出正确诊断和治疗。,学习心得,18,Thank You !,请各位领导、老师批评指正！,
