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ARB+HCTZ,病例演讲比赛,某某人民医院 心内科 多玩设计,Case Report,目录页,DIRECTORY PAGE,Part 01,病史资料,MEDICAL HISTORY,男性，70岁因“反复胸闷、气促、胸痛6年，再发胸闷3天”入院,病史资料,MEDICAL HISTORY,病史资料,MEDICAL HISTORY,3天前患者胸闷再发，活动后加重，伴双下肢凹陷性浮肿，无胸痛，遂收住我科。,患者6年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛，胸痛持续约数分钟，含服硝酸酯类药物能缓解，当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，劳力性心绞痛”，给予抗心衰、抗血小板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。,于2011年4月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架1枚（具体位置不详），于2011年6月份在上海某医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架1枚，术后一直口服“阿司匹林肠溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀片20mg qd”等，胸闷、气促有好转，胸痛未再发。,病史资料,MEDICAL HISTORY,体检：BP :170/95mmHg（入院），P:100次/分，R:22次/分，T:36.5，急性病容，未见紫绀，巩膜无黄染。,颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，两肺底闻及少许细湿啰音。,心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。,腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征(-)，移动性浊音(-)，双下肢轻度凹陷性浮肿。,Part 02,辅助资料,SECONDARY DATA,辅助资料,SECONDARY DATA,甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.85mmol/L，总蛋白52.6g/l，白蛋白32.4g/l， 肌酐161umol/L，尿素氮9.32mmol/L， eGFR：36.9 ml/min,血生化,比重1.012，尿蛋白1+，尿隐血1+。24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。血常规：血红蛋白120g/L，红细胞4.0*1012/LproBNP：7076pg/ml。肌钙蛋白：阴性。大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。,尿常规,辅助资料,SECONDARY DATA,30%,40%,80%,90%,冠脉支架植入术后 心功能III级,冠状动脉粥样硬化性心脏病,肾动脉支架植入术后 慢性肾功能不全（CKD-3期）肾性高血压,慢性缺血性肾病,诊断,DIAGNOSE,Part 03,关于治疗,ABOUT THE TREATMENT,病情特点,PATIENTS CONDITION,Part 04,药物的选择,DRUG SELECTION,药物的选择,DRUG SELECTION,严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,CKD患者高血压治疗策略,01,02,03,CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测,除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效,GFR患者应加强监测并进行评估,CKD患者降压药物的选择,推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类,因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激,有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用,JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见,AII 在器官损害中的作用,动脉粥样硬化*血管收缩,血管肥大内皮功能紊乱,左心室肥大（LVH）纤维化重塑凋亡,肾小球滤过率（GFR）蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化,AII AT1,死亡,ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展,适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量,严密监测血压、肾功能和血钾的原则,能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善预后,可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展,在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用,02,01,03,04,05,包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果,当含有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡明显减少；反之没有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡并没有减少,ASCOT: 血压优势在RAS抑制剂组 RAS抑制剂组显著减少心血管事件,N=19,257.*1 endpoint: nonfatal MI and fatal CHD.CHD, coronary heart disease; MI, myocardial infarction; nonsignificant.Presented March 8, 2005 at the American College of Cardiology Annual Scientific Session, Orlando, Florida.,2009年ESH指南,联合用药的基本原理 机制上都有协同,+,RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药的基本原理,RAAS阻滞剂,利尿剂,血管内容量减少和排 Na+,激活RAAS反射,RAAS阻滞剂发挥作用,压力性和容量性机制,容量性机制,ARB+HCTZ降压机制更全面,ARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗,Petrella RJ, et al. Presented at the ISPOR 12th Annual European Congress, 2009, poster PCV17.,53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示： ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗,入院后降压方案,氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起始口服，根据血压等调整剂量,氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起始口服，根据血压等调整剂量,疗 效 观 察,结语,多数CKD患者需联合使用两种或以上降压药以控制血压，临床医生需认真评估肾脏进展和CVD事件的危险性。,对伴有心血管高危因素的CKD患者，RASI可与利尿剂联合用药。,固定配比复方制剂对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。,某某人民医院 心内科 多玩设计,
