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第八章 筛检与诊断试验 的评价,第一节 概 述,（一）筛检（screening） 筛检是运用快速、简便的检验或其他措施在表面上无病的人群中将那些可能有病或有缺陷的人同那些真正无病的人区别开来。 筛检用到的各种手段和方法称为筛检试验。,一、概 念,（二）诊断（diagnosis）,诊断是指用各种公认的诊断标准对患病和非患病状况做出确切的结论，即把病人与可疑有病但实际无病者区别开来。 用于诊断的各种检查方法称为诊断试验。,筛检试验与诊断试验的区别,按筛检对象的范围 整群筛检(mass screening) 对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也称普查。 目标筛检(targeted screening) 根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。,二、筛检的分类,按所用筛检方法的多少 单项筛检（single screening) 用一种筛检方法检查某一疾病。 多项筛检（multiple screening) 同时使用多项筛检方法筛查，可同时筛检多个疾病。,二、筛检的分类,四、筛检的应用原则,被筛检的疾病或缺陷是当地重大的公共 卫生问题。2. 该病有确诊的方法与条件。3. 该病具备有效的治疗或干预。4. 该病或某种危险因素有可供识别的早期症状和体征或测量标志。5. 该病的自然史较明确。,四、筛检的应用原则,6. 筛检试验必须快速、简便、经济、可靠、 安全、易被接受。7. 有条件顺利完成。8. 有连续完整的筛检计划，能按计划完成。9. 预期有良好的筛检效益。筛检计划能被目标人群接受，有益无害， 保密，公正、公平、合理对待每一个人。,五、筛检与诊断试验评价的意义,1.对筛检或诊断试验的应用价值进行评价。2.为合理选用筛检或诊断试验并正确解释其结果提供科学依据。,第三节 筛检与诊断试验的评价,将待评价诊断试验与诊断目标疾病的标准方法 “金标准”进行盲法重复试验，判定该诊断试验对疾病“诊断”的真实性和价值。,诊断试验的评价,诊断试验的结果与金标准的判定结果并不完全一致。,对诊断试验的评价，考虑以下几个方面： 真实性 可靠性 收益,一、真实性（validity）,又称准确性、有效性、效度, 指诊断试验的测量值与实际情况相符合的程度。,评价真实性的指标：,灵敏度和假阴性率特异度和假阳性率约登指数似然比符合率Kappa分析（见可靠性评价）ROC曲线（见设计与实施）,1.灵敏度和假阴性率 （1）灵敏度 (Sensitivity，Se), 又称真阳性率，指诊断试验能将实际有病的人正确地判为患者的概率，反映了该诊断试验发现病人的能力。,是 否阳性 a b阴性 c d,Se =a/(a+c) 100%,（2）假阴性率(false negative rate,FNR),又称漏诊率，指诊断试验将实际有病的人错判为非患者的概率。,FNR = c/(a+c) 100% = 1-Se,是 否阳性 a b阴性 c d,2. 特异度和假阳性率 （1）特异度 (Specificity，Sp) 又称真阴性率，指诊断试验能将实际无病的人正确判为非患者的概率，反映了该诊断试验甄别非病人的能力。,Sp =d/(b+d) 100%,是 否阳性 a b阴性 c d,（2）假阳性率 (false positive rate，FPR）,又称误诊率，指诊断试验将实际无病的人错判为患者的概率。,FPR = b/(b+d) 100% =1-Sp,是 否阳性 a b阴性 c d,灵敏度和特异度关系,当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。改变诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。Se升高，Sp就降低； Sp升高，Se就降低。,3.约登指数 （Youden index, 正确诊断指数） 表示试验方法发现真正病人与非病人的总能力。 r值范围在01之间，r越大，诊断试验的真实性越好。,r （灵敏度特异度）1 1（假阳性率假阴性率）,4.似然比(likelihood ratio, LR）, 病人中出现某种试验结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。阳性似然比阴性似然比,阳性似然比（+LR）： 说明病人中某诊断试验出现阳性结果的机会是非病人中出现阳性结果的多少倍。说明正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的多少倍。+LR越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大，诊断价值越高。,阴性似然比（-LR）： 表明病人中诊断试验结果呈阴性的机会是非病人中呈阴性机会的多少倍。表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的多少倍。LR比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大，诊断价值越高。,5. 符合率（agreement rate), 又称准确度、一致率，指诊断试验中真阳性和真阴性之和占总受检人数的比例。,符合率=(a+d)/(a+b+c+d) 100%,反映了正确诊断患者与排除非患者的能力。, 指在相同条件下，诊断试验对同一研究对象重复检测结果的稳定程度，又称信度，精确度，可重复性，稳定性，重现性。 影响因素:受试对象生物学变异、观察者变异、实验方法和条件的差异。,二、可靠性（reliability）,可靠性的评价指标变异系数符合率诊断试验的一致性分析 Kappa分析,1.变异系数（coefficient of variance, CV),S :样本标准差 X :样本均数用于定量测定诊断方法的可靠性评价。比值越小，可靠性越好。,CV=S/X 100%,2.符合率（agreement rate),又称一致率，准确度，是指同一批研究对象两次诊断结果均为阳性与均为阴性的人数之和占所受检人数的比率。,符合率=(a+d)/(a+b+c+d) 100%,用于定性测定诊断方法的可靠性评价。比值越大，可靠性越好。,甲检验师 + - +ab -cd,乙检验师,3.诊断试验的一致性分析 Kappa分析,Kappa分析考虑了机遇因素对一致性的影响并加以校正，提高了判断的有效性。, 指诊断试验在人群中的应用效果。,三、诊断试验的收益,评价指标：预测值检出新病例及其预后卫生经济学评价,1. 预测值（predictive value，PV),指应用诊断试验的结果估计受检者患病或不患病可能性的大小，又称验后概率。 PV表示诊断试验能做出正确判断的概率，也表示试验结果的实际临床意义。,预测值：阳性预测值(+PV)指诊断试验结果为阳性的对象中真正病人所占的概率，反映了诊断试验阳性者真正患目标疾病的可能性。,是 否 阳性 ab 阴性 cd,(+PV) =a/(a+b) 100%,预测值：阴性预测值(-PV)指诊断试验结果为阴性的对象中真正无病者的概率，反映诊断试验阴性者真正未患目标疾病的可能性。,是 否 阳性 ab 阴性 cd,(- PV) =d/(c+d) 100%,通过P、Se、Sp计算预测值,PSe PSe(1-P)(1Sp),+PV =,(1-P)Sp(1-P)SpP(1Se),-PV =, 100%, 100%,灵敏度和特异度 当患病率稳定时，Se越高， -PV越大；Sp越高，+PV越大。患病率 当Se、Sp不变时，不同患病率的人群中，预测值不同。患病率越高， +PV越大；患病率降低， -PV越大。,预测值的影响因素,2. 检出新病例及预后,3. 卫生经济学评价 1）成本效益分析 成本：试验的全部费用 效益：经济效益 2）成本效果分析 效果：生物学效果 3）成本效用分析 效用：生活质量改善,第二节 设计与实施,一、确定金标准,金标准（Gold Standard） 指的是一种公认的、可靠的、准确度最高的、能将有病和无病分开的标准方法。目的： 将研究人群准确地分为有病和无病两组。,（二）选择研究对象,总原则：研究对象应该能够代表诊断试验可能应用的目标人群。1. 病例组 选自经金标准证实的患有目标疾病的病人 反映该疾病的全部特征（典型和不典型、不同病情、不同病程阶段、并发症、有无治疗）,2. 对照组,选自经金标准证实的未患目标疾病的病人* 需要与研究疾病鉴别的其他病人* 注意对照组与病例组的可比性,三、样本量的估计,与样本量有关的因素： 灵敏度 特异度 显著性检验水平 容许误差,四、与金标准同步进行盲法比较,同步：同时、同地、同人群,（一）试验指标 1. 主观指标 2. 半客观（半客观）指标 3. 客观指标,五、确定诊断试验的分界值,诊断指标确定后，应当确定一个阳性标准（或界限）用以区别正常与异常（病人或非病人）。诊断标准的确定影响率的计算。,（二）确定界值的原则,1.当早诊断有利于疾病治疗或康复，漏诊可能导致严重后果时，应选择灵敏度高的诊断标准，尽量检测出病人。此时特异度下降，假阳性率上升，导致确诊成本增大。,通常确定诊断界限的原则：,2.治疗效果不理想，且确诊和治疗费用较昂贵，误诊易导致对病人精神及肉体上的严重危害时，应选择特异度高的诊断标准。此时灵敏度下降，漏诊率上升。,正常,病人,A B,C,3. 当误诊和漏诊同等重要时，一般可把诊断标准定在病人与非病人分布的分界处，即灵敏度与特异度均高的位置，或正确诊断指数最大处。,（三）确定诊断试验界值的方法,1. 临床判断法 2. 正态分布法标准正态分布对数正态分布：对数变换后再计算 3. 百分位数法偏态分布、分布类型不确定 4. ROC曲线法,受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve,ROC曲线), 是用诊断试验的不同诊断界值所对映的真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可表示灵敏度和特异度之间的关系。,血糖测定诊断糖尿病的ROC曲线,1） ROC曲线上最靠近左上角的点所对应的Se和Sp都较大，常以此点所对应的诊断界值作为最佳诊断界值。,2）比较两种及两种以上诊断试验的诊断价值时，ROC曲线下的面积越大，相应的诊断试验的准确度越高。,ROC曲线下的面积反映诊断试验的准确性。,优点： 1.可准确反映某试验方法灵敏度和特异度的 关系，综合反映了诊断试验的准确性。 2.简单、直观，通过图形可观察试验方法 的临床准确性，并可用肉眼作出判断。 3. ROC曲线评价方法不受患病率的影响。 局限性： ROC曲线图上显示的不是真正的判断值。,ROC曲线的优点与局限性,第四节 提高诊断试验效率的方法,同时既有高灵敏度又有高特异度的诊断试验很少。 提高诊断试验效率的方法：选择患病率高的人群采用联合试验,选择患病率高的人群：,一方面可使阳性预测值升高； 另一方面可使新发现的病例数增加，试验成本下降。,二、联合试验,系列（串联）试验（series test),平行（并联）试验（parallel test),1、平行试验（并联试验）,阳性结果判断-只要有一项试验为 “+”， 就判断为 “+” 。 阴性结果判断-所有试验均为 “-” 时，即判断为 “-” 。,结果判断：,并联试验提高了诊断试验的灵敏度和阴性预测值，漏诊率下降，但降低了特异度，假阳性率（误诊率）上升。,平行试验的灵敏度 =SeA+ SeB（1- SeA ） 平行试验的特异度 = SpA SpB,适用情况：,1. 疾病对人群的影响很大，但尚无一种很敏感的试验，只有几种不太敏感的试验；2. 急需迅速做出诊断的疾病。,阳性结果判断-各项试验均为 “+” 时，即诊断为 “+” ； 阴性结果判断-只要有一项试验为 “-” 时，即诊断为 “-” 。,2、系列试验（串联试验）,结果判断：,串联试验的灵敏度 =SeA SeB 串联试验的特异度 = SpA+ SpB（1- SpA ）,串联试验提高了诊断试验的特异度和阳性预测值，假阳性率（误诊率）下降，但降低了灵敏度，漏诊率上升。,适用情况：,1.各单项试验的特异度均不高；2.不急于做出诊断，需要增加诊断的正确性；3. 某种试验较昂贵或有创伤、有危险性的情况下，先选择简单、安全的试验，认为可疑时，再做昂贵或有危险的试验。,第五节 筛检与诊断试验中 常见的偏倚,1. 领先时间偏倚领先时间(lead time):是指从筛检发现可疑疾病到该病人出现症状而被常规诊断的时间间隔。领先时间偏倚(lead time bias)：指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检延长的生存时间。这种表面上延长的生存时间，实际上是筛检导致诊断时间提前所致的偏倚。,2. 病程长短引起的偏倚 病程长的疾病被筛检出的可能性高于病程短的病。,第九章 疾病预后研究,第一节 概 述,一、概 念,疾病预后(prognosis) 某种疾病发生后，对将来可能出现的各种结局及其频率的预先估计。,疾病 结局,存活：治愈、 残疾 缓解、 慢性化、 恶化 、并发症 死亡,一、概 念,疾病预后研究 对疾病发展的不同结局的可能性及其影响因素的研究。,三、预后因素（prognostic factors), 能预测疾病某种（些）结局的发生时间与概率，或者能改变结局发生进程与概率的因素。,疾病 结局,存活：治愈、 残疾 缓解、 慢性化、 恶化、并发症 死亡,第二节 预后研究设计、 实施及其偏倚控制,二、疾病预后研究应解决的问题,有什么可能的后果 后果发生的可能性“率”的估计 经过多长时间发生 探讨影响预后的因素,三、常见的偏倚及其控制,1.零点偏倚(zero bias) 原因：观察起点不一 控制：限制相同观察起点 不将规定起点之前的时间计入 观察时间 把不同观察起点的病例归入不 同队列,三、常见的偏倚及其控制,2.集合偏倚（assembly bias) 或称分组偏倚、集中偏倚、就诊偏倚 原因：不同医疗单位病人的情况不同 控制：限制 选取不同类型的多个医院的病例 分组观察和分析 匹配,三、常见的偏倚及其控制,3.失访偏倚(lost to follow bias) 原因：患者退出研究队列 控制：提高依从性 增加样本量4.其他偏倚,第三节 预后评估常用指标,1.病程短不易引起死亡的疾病 用治愈率表示预后治愈率=治愈者人数/接受治疗的患者总数100% 多数的传染病,一、结局事件发生率,2.病程短易引起死亡的疾病 以病死率表示预后病死率=死于该病人数/患某病的患者总数100% 急性传染病、急性中毒、生存期很短的癌症、心脑血管疾病的急性期等,3.病程长低死亡的疾病 多数的慢性非传染性疾病 病情复杂，预后多样 临床表现缓解、复发、好转、致残、复发、恶化、肿瘤转移、死亡等 预后指标即为上述各情况发生的概率,4. 病程长致死性强的疾病 如各种癌症，一般用生存率表示预后，如5年生存率等。 n年生存率：是指某病患者（或接受某种治疗措施的病人）活过n年的概率。（计算见生存分析）,二、病情变化指标,可以定量测量的疾病特征指标,三、健康相关生存质量,疾病预后评估应考虑病人的主观感受和期望。生存质量（quality of life，QOF）是指处在一定的生存环境中的人对本身生存的自我感受，强调的是个体对生存的幸福感和满足感。健康相关生存质量 量表： 普适性量表： SF-36 疾病特异性量表： ,第四节 生存分析,生存分析（survival analysis） 生存分析是同时分析暴露因素对结局发生的风险及其发生经历的时间的影响，即运用统计学方法计算不同时间的结局发生率，以判断疾病的预后。,一、基本概念,1. 生存时间（survival time）： 两个有联系的起始事件与终点事件之间的时间间隔，常用t 表示。 生存时间 起始事件 终点事件,2. 删失（censored） 在随访研究中，由于某种原因未能观察到随访对象发生终点事件，无法得知其确切的生存时间，这种现象称为删失或终检。 删失原因：失访、退出、死于其它疾病、观察结束时病人尚存活等。,一、基本概念,一、基本概念,3. 生存资料 研究对象从开始观察到结局事件发生的时间资料。 完全数据 不完全数据：含有删失的数据,一、基本概念,4. 生存概率（survival probability） 表示某单位时段开始时存活的个体到该时段结束时仍存活的可能性，也称时段生存概率，用p表示。 年生存概率表示年初尚存人口存活满1年的可能性。,5. 累积生存率（cumulative survival rate） 指观察对象经历t个单位时段后仍存活的可能性，用S(t) 表示。,若有删失数据: S(t) =p1 p2 pt,若无删失数据： t时刻仍存活的观察人数 S(t) = 100% 总观察人数,6. 期望（平均）生存时间,期望（平均）生存时间 = 1/MD 死亡密度(MD) =- ln (St),1t,二、生存分析方法,乘积限法（K-M法）寿命表法Cox 回归,生存曲线（survival curve） 以观察（随访）时间为横轴，以生存率为纵轴，将各个时间点所对应的生存率连接在一起的曲线图。,曲线坡度大、陡峭意味着较低的生存率或较短的生存期；曲线坡度小、平缓意味着较高的生存率或较长的生存期。,中位生存期（median survival time） 也称半数生存期，恰有50%的个体尚存活的时间。 中位生存期越长，表示疾病预后越好；反之，预后越差。,第十章 传染病流行病学,第一节 概 述,一、 几个概念,3. 感染（infection） 是指病原体在宿主体内持续存在或增殖。 4. 感染性疾病 ( infectious disease ) 感染病原生物引起的疾病。5. 传染病 ( communicable disease) 由病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。,感染过程( infection process ) 也称传染过程，指病原体侵入机体，二者相互作用、相互斗争的过程，即传染病在个体中发生、发展直至结束的整个过程，是在个体中发生的一种纯生物学现象。,四、传染过程及感染谱,感染谱( spectrum of infection ) 宿主对病原体反应轻重程度的频率谱。 以隐性感染为主 （冰山现象，iceberg phenomenon） 结核、脊灰、乙脑、流脑、AIDS 以显性感染为主 麻疹、水痘 大部分以死亡为结局 狂犬病,第二节 传染病流行过程 及疫源地,传染病流行的基本环节,传染源 传播途径 易感人群,切断其中任一环节，即可终止传染病的流行过程。,传染期 ( communicable period ),感染者排出病原体的整个时期。 是决定病人隔离期限的重要依据。 影响流行特征。,病原体从传染源排出至侵入宿主前，在外界环境中停留和转移所经历的全过程。 类型： （1）经空气传播 （2）经水传播 （3）经食物传播 （4）经接触传播 （5）经节肢动物传播 （6）经土壤传播 （7）医源性传播 （8）垂直传播,二、传播途径 (route of transmission),三、易感人群(susceptible herd), 指可能发生传染病感染的人群。人群易感性（herd susceptibility） 指人群作为一个群体对传染病的易感程度。 人群易感性人群免疫性,免疫屏障,使人群易感性升高的因素： 1. 新生儿增加 2. 易感人口迁入 3. 免疫人口免疫力消退 4. 免疫人口迁出/死亡,使人群易感性降低的因素： 1. 计划免疫 2. 传染病流行3. 隐性感染,四、疫源地,（一）几个名词 1. 疫源地：传染源向四周传播病原体所能 波及的范围。 2. 疫点：小范围的疫源地。 3. 疫区：范围大或几个疫源地连成片。,四、疫源地,（三）消灭疫源地的条件 1.传染源被移走或不再排出病原体； 2.外环境中的病原体被清除； 3.易感接触者经过最长潜伏期，未出现 新病例/新感染。,第三节 传染病流行过程 的影响因素,自然因素社会因素,第四节 新发传染病与 我国传染病流行概况,一、新发传染病,是新出现传染病和再发传染病的总称。新出现传染病 再发生传染病,（二）新发传染病的流行因素,1. 微生物进化2. 人口和物资的快速流动3. 行为与生活方式的改变4. 生态环境与气候的改变5. 易感人群增多6. 食品加工、储存方式的改变7. 医疗手段的改变,第五节 传染病的预防和控制,一、传染病的防制策略,1. 预防为主2. 加强监测与管理3. 全球化控制,二、传染病的预防措施 经常性预防 预防接种,我国国境卫生检疫传染病检疫传染病 鼠疫（6d）、霍乱（5d） 黄热病（6d）监测传染病 流行性感冒、疟疾、脊髓灰 质炎、流行性斑疹伤寒、回 归热、登革热、拉莎热、军 团热等禁止入境的疾病 严重精神病、开放性肺 结核病、有可能对公共卫生 造成重大危害的其他传染病,二、传染病的控制与管理,（一）疫情报告 疫情报告是预防传染病发生和控制其流行的重要环节。,我国传染病防治法规定法定报告传染病共分类39种。 甲类（强制管理，2种）：鼠疫、霍乱 乙类（严格管理，26种）：传染性非典型肺炎、甲型H1N1流感、艾滋病、脊髓灰质炎、病毒性肝炎、人感染高致病性禽流感、麻疹 丙类（监测管理，11种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、血吸虫病,二、传染病的控制与管理（二）针对传染源的措施 1. 病人： 早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗隔离：即断绝接触。传染病隔离是将处于传染期的传染病病人、可疑病人安置在指定的地点，暂时避免与周围人群接触，便于治疗和护理。,二、传染病的控制与管理（二）针对传染源的措施 2. 病原携带者：早发现、早治疗，随访管理。 3. 接触者：检疫 应急接种、医学观察、留验、药物预防 4. 动物：隔离治疗、杀灭、焚烧、深埋。,二、传染病的控制与管理（三）针对传播途径的措施 1. 消毒 预防性消毒 疫源地消毒：随时消毒、终末消毒 2. 杀虫 ,二、传染病的控制与管理,（四）针对易感人群的措施 1.免疫预防 2.药物预防 3.个人防护（五）传染病暴发、流行时的紧急措施,第十二章 疾病监测,第一节 概 述,一、定义,疾病监测 是指长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，传达给所有应当知道的人，以便及时采取干预措施并评价其效果。,二、疾病监测的目的,1. 了解疾病发生现状，确定主要的公共卫生问题。2. 发现异常情况，查明原因，以便采取干预措施。3. 确定高危人群，预测疾病流行，估计卫生服务需求。4. 评价干预措施的效果，用于制定科学、有效的公共卫生策略和措施。,第二节 监测的程序和方法,二、监测方法,常规报告：指诸如我国的法定传染病报告，其特点是传染病义务报告人都要上报传染病病例。 哨点监测 ：为了达到特定目的，在经过选择的人群中设立哨点，用标准、统一的方法开展的监测。,二、监测方法,主动监测：根据特殊需要，由上级单位进行专题调查或者要求下级单位严格按照规定收集资料的监测。 被动监测：由下级单位常规上报监测数据和资料，而上级单位被动接收，称为被动监测。,二、监测方法,综合征监测（症状监测） 指系统、持续地收集、分析临床明确诊断前能够指示疾病暴发的相关资料（而不是特异的临床或实验室诊断标准），并作出合理解释，以便据此开展公共卫生调查。,综合征监测,优点 1.当患者在寻求医疗帮助时就可以被确认，通常比明确诊断要早12天。 2.不依赖于临床医生对某种具体疾病的思考和检查的能力，也不依赖于当地实验室或其他诊断资源是否可用。 3.注重症状而不是诊断和假设诊断，特异性小，更容易确认未患病人群。,综合征监测的目的：提供一个比传统监测更早、可以反映疾病异常增加的早期指标，以便进行早期干预。以下情况可以利用综合征监测 1.自发性传染病、恐怖事件 2.诊断困难或需要较长时间才能诊断 3.监测暴发 4.确定暴发的范围,综合征监测,第五节 药品不良反应监测系统,药物不良反应 （Advers drug reaction， ADR） 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应，即为药品不良反应。,ADR的报告,报告原则： 逐级、定期报告，必要时可越级。报告主体： 药品生产企业、经营企业、医疗卫生机构。 鼓励单位和个人报告。报告程序,ADR的报告,报告范围： 监测期内：所有可疑的ADR 监测期已满：新的及严重的ADR报告时限: 新的/严重的: 15日内 死亡:及时 其他：30日内 有随访信息的：及时,