泌尿系感染诊断治疗指南课件.ppt
泌尿系感染诊断治疗指南,一、定义,泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。,尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿1。细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿1。细菌尿定义本身包括了污染。因此，应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。无症状菌尿 患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数105菌落形成单位(colony-forming units，CFU)/ml 2。脓尿 尿中存在白细胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答1。国内通常使用脓细胞（炎症时白细胞发生变异或已残缺，其外形变得不规则，结构不清，称为脓细胞）来定义，实际上尿标本室温久置后，因pH值、渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变，难与脓细胞区别，所以白细胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。,二、分类,尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染（Isolated or sporadic infection）和复发性感染（Recurrent infection），复发性感染可以进一步分为再感染( Reinfection)和细菌持续存在（Bacterial persistence）：再感染指外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；细菌持续存在指复发性感染由存在于泌尿系中的同一细菌（如泌尿系结石或前列腺疾病）再次发作产生，也称为复发（Relapse）,根据解剖可分为单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）尿脓毒血症男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）,四、致病菌与发病机制,临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四种，其中细菌为原核细胞微生物，按革兰染色分为革兰阳性细菌和革兰阴性细菌，再按细菌的球状和杆状形态分为革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性球菌和革兰阴性杆菌四大类。革兰阳性球菌常见致病菌有微球菌科葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌属的粪肠球菌等；革兰阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝杆菌等；革兰阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈瑟菌属的淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌；革兰阴性杆菌常见的有肠杆菌科埃希菌属的大肠埃希菌（即大肠杆菌）、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺炎克雷白杆菌等。另外原核细胞微生物还包括了放线菌、螺旋体以及多形性的支原体科支原体属的肺炎支原体、脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的沙眼衣原体等。,尿路感染最常见的细菌为大肠埃希菌，大肠埃希菌具有O、H、K三种抗原，具有大量K抗原的大肠埃希菌容易引起肾盂肾炎。大肠埃希菌表面的P型菌毛是引起肾盂肾炎最重要的毒素因子，型菌毛中的FimH亚单位可以与膀胱粘膜上的甘露糖受体结合，使细菌在膀胱内立足，生长繁殖，引发感染，菌毛也可以介导细菌对细胞的入侵。细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成生理性梗阻。最后细菌可逆行而上进入肾盂。细菌在膀胱壁上形成生物膜，导致对抗菌药物敏感性差、常规细菌培养困难及病程延长和容易复发7。细菌致病性与宿主的防御机制有关，尿路梗阻、留置尿管等情况下会削弱宿主的防御机制，更容易导致感染的发生或疾病迁延。,不同感染类型的致病菌特点：,1单纯性尿路感染 病原菌主要为大肠埃希菌(70%95%)、腐生葡萄球菌(5%19%)，偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等。急性单纯性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主，占80%以上，其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等8,9。再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种10。妊娠期无症状菌尿的常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌11。此外，在有尿路感染症状的患者中，10%15%不能用常规方法从尿中分离出病原菌8,12。,在年轻女性，单纯性尿路感染最重要的危险因素是性生活活跃或近期有性生活，这是一个独立的危险因素13。此外，杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复发作的尿路感染病史、首次尿路感染的年龄偏低（15岁）以及有尿路感染的家族史（直系女性亲属）等也是潜在的危险因素10,14,15。有多项研究表明，雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素16,17。其他潜在的危险因素包括、应用避孕药进行节育、性生活后未及时排尿、穿紧身内裤、排便后的卫生习惯，使用盆浴以及非分泌型体质等18。对再发性尿路感染，前瞻性研究显示性生活与其并没有必然的联系，而主要取决于年轻时是否发生过尿路感染19,20。,2复杂性尿路感染 与非复杂性尿路感染相比具有更广的菌谱，而且细菌更可能耐药（特别是与治疗有关的复杂性尿路感染）。但是，存在耐药性细菌本身并不足以诊断复杂性尿路感染，还必须同时合并有泌尿系疾病（解剖或功能方面）或者诱发尿路感染的潜在疾病。尿培养常见的是大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、粘质沙雷菌和肠球菌，大部分是肠杆菌科（60%75%），其中最常见的是大肠埃希菌，特别是首次感染的患者21-24。除存在结石或异质体，葡萄球菌并不常见于复杂性尿路感染（011%）21,25。另外，在不同时间、不同医院，菌谱都有可能发生改变。社区和医院获得性复杂性尿路感染患者的病原体多变、抗菌药物耐药的发生率较高，如果潜在疾病没有得到纠正，治疗失败率也较高26。,与尿路结石相关的复杂性尿路感染，大肠埃希菌和肠球菌较少见，而变形杆菌和假单胞菌则较常见26，27。可产生尿素酶的细菌主要为变形杆菌,普罗威登斯菌、摩根氏菌和棒状杆菌，但克雷伯菌、假单胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某种程度上也可产生尿素酶。88%的鹿角型结石患者在诊断时被发现有尿路感染，其中82%的患者感染上了可产生尿素酶的细菌28。尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨。结果使尿氨增加，损伤了氨基多糖（GAG）层，促进了细菌粘附和鸟粪石结晶的形成，后者聚集形成肾脏结石和导尿管上的硬壳26，29-30。,3尿脓毒血症 微生物通过逆行、血行和淋巴途径进入泌尿道，但病原体必须进入血流才能引起尿脓毒血症。严重的尿路感染，如肾盂肾炎和急性细菌性前列腺炎，易引起菌血症，若合并尿路梗阻则可能发展成尿脓毒血症30。尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受体）、接受化疗的肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者26,31。尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石、尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍，另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿脓毒血症31,32。,虽然脓毒血症的主要病原体是革兰阳性菌，但尿脓毒血症主要是革兰阴性菌，且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。有关尿脓毒血症的细菌菌谱文献报道不多，通常以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代31,33,34。总的来讲，大肠埃希菌大约占50%，变形菌15%，肠杆菌属和克雷伯菌属15%，铜绿假单胞菌5%，革兰阳性菌15%35,36。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的细菌如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或铜绿假单胞菌也可以引起尿脓毒血症。,五、细菌耐药性由于抗菌药物应用的不规范，细菌的耐药性逐渐增强。国内资料显示大肠埃希菌临床分离株对氟喹诺酮类、庆大霉素和哌拉西林的耐药率近50 %或以上,对阿莫西林/克拉维酸和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为31 %和71 %37。国外报道有50.1%和22.1%的革兰阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲噁唑耐药，而对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性较高达到91.9%38。在社区脊髓损伤截瘫患者中，大约24%对左氧氟沙星耐药，对氟喹诺酮类药物耐药的革兰阴性杆菌在长期应用抗菌药物的患者中较为普遍存在，其中非尿失禁的患者中相对较少，在尿失禁患者中使用间歇导尿的患者也相对较少39。革兰阳性球菌对万古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。复杂的尿路感染致病菌更容易产生耐药现象。,六、尿路感染的诊断,1症状 下尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛，门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次为尿痛、尿急和尿频，可有肉眼血尿。,上尿路感染患者除了排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。但约1/3仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现同时存在上尿路病变40。对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90% 41。,2体检 除一般查体外，应进行全面的泌尿系统体检，男性患者行外生殖器和直肠指诊检查。急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。女性慢性、复发性、难治性尿路感染必须行盆腔检查。当患者存在不明原因的发热、严重的低血压、感染中毒性休克时，要考虑存在肾盂肾炎的可能。,3实验室检查（1）尿常规检查：包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。不同单位使用的检查方法不同，化验单上有说明，应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。1）尿液的理学检查：尿液外观浑浊对诊断症状性菌尿的敏感性为90.4%，特异性为66.4% 42。2）尿生化检查：现今最常用的是半自动或全自动的尿干化学分析仪，使用多联试剂带浸入一次尿液可同时测定多个项目。尿液生化检查用于诊断尿路感染的敏感性较低，阴性结果对除外尿路感染的特异性较高43。,尿液生化检查包含有811项检查，其中与尿路感染相关的常用指标包括：. 亚硝酸盐(nitrite, NIT)：正常值为阴性。阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数105/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。. 白细胞酯酶（leukocyte esterase, LEU）：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。. 尿蛋白：正常定性为阴性，定量100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常2g/24h44。,3）尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查. 尿沉渣显微镜检：离心尿尿沉渣中WBC数12个/HP表示非离心尿中WBC数为10个/mm3。配合革兰染色可以作为感染的确定性诊断。有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%100%，特异性49%100%45，46。应注意，尿检没有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病44。镜下血尿（正常情况下尿红细胞数3个/HP1）见于40%60%的膀胱炎患者，对诊断尿路感染缺乏敏感性，但特异性较高47，48。,. 尿有形成分分析仪检查：尿有形成分分析仪会自动进行标本的定时、定速离心，留取定量的尿沉渣，在相差显微镜下，数码摄像系统对每个层流经过的标本摄像，计算机进行图像分析，提取尿有形成分特征，运用形态识别软件自动识别和分类尿液有形成分。与普通光学显微镜法相比，具有简便、高效、精确度高等优点。目前的尿有形成分分析仪主要有2大类：尿有形成分直接镜检影像分析仪。流式细胞术和电阻抗检测相结合的全自动尿有形成分分析仪。,在严格质量控制的前提下，对尿路感染诊断的敏感性94.4%100%，特异性49.8%73.4%，可以使38.5%58.2%的患者免于尿培养检查49。临床应结合尿液干化学分析结果进行综合判断以提高尿沉渣检验结果的精确度和可靠性。此方法不能完全替代显微镜检，可作为显微镜检的筛选50。,（2）尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：自1960年起，尿培养细菌菌落计数105CFU/ml被认为是尿路感染的诊断指标51，此数值对尿路感染诊断的特异性较高。但1/3有下尿路症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计数小于105 CFU/ml52，因此，如果以菌落计数102CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性95，特异性8548；使用抗菌药物治疗者以103CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性80，特异性9052。美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培养标准为52：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养103CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养104CFU/ml；女性中段尿培养105CFU/ml、男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本104CFU/ml。综上所述，现今人们发现并没有一个固定的数值可以用于在任何情况下诊断所有类型的尿路感染26，需要根据临床情况具体分析。,（3）影像学检查：年龄小于45岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查53。因为阳性发现极少，故不推荐对女性单纯性膀胱炎施行静脉尿路造影或膀胱镜检查54。反复发作的尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时，推荐进行进一步的影像学检查。泌尿系超声作为首选项目，可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。在超声有阳性发现时，螺旋CT是进一步明确病变的有效检查，优于MRI。尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)可以发现上尿路结石和畸形。（4）侵入性检查： 根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。,七、鉴别诊断女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇科检查可以明确，如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合诊可以除外盆腔肿块和盆腔炎。有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染或解脲支原体感染。对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别。青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。,八、治疗一般治疗 包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。观察 一些特殊情况下的无症状菌尿患者不需要常规抗菌药物治疗，需要密切观察病情（详见后面章节）。抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。常用抗菌药物的作用机制包括：1干扰细菌细胞壁合成，包括内酰胺类的青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和磷霉素、万古霉素等；2损伤细菌细胞膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；3影响细菌蛋白质合成，有氨基糖苷类、四环素类、红霉素、林可霉素等；4抑制细菌核酸代谢，有氟喹诺酮类、利福霉素类等；5其他，如影响叶酸合成的磺胺类药物等。,根据药效动力学特性不同将抗菌药物分为两大类55：1浓度依赖型药物，这类药物在有效浓度范围内呈现浓度依赖性杀菌的特点，所用药物浓度越高，杀菌率和杀菌范围也随之增高，如氨基糖苷类和氟喹诺酮类，这些药物的用药方案目标是把药物浓度提高到最大限度。2时间依赖性药物，疗效主要与抗菌药物血药浓度维持超过致病菌的最小抑菌浓度(MIC)的时间有关，如内酰胺类、部分大环内酯类，这些药物的用药方案目标是尽可能延长接触时间，在血清浓度超过MIC期间，持续时间的长短将是这些药物效能的重要决定因素。,关于经验性抗菌药物治疗：可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有60%患者经验用药与最终的尿培养结果不符56。,手术治疗 在适当时机针对感染病灶或引起感染的病因实施相应的手术治疗。中医治疗 目前应用于临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。针灸治疗可以减少膀胱炎的复发57。,九、预后 急性单纯性膀胱炎患者经治疗和采取一定的预防措施后，总体预后较好。未经治疗的急性膀胱炎患者进展至上尿路感染的情况较少，症状可能持续数月，但可以逐渐自发缓解58，59。如果诊断和治疗及时，急性单纯性肾盂肾炎的预后较好，如果患者有肾脏其他病变、糖尿病或应用免疫抑制等情况，血行感染和死亡的发生率升高，但临床上缺乏此类患者的长期随访数据60。如果存在严重的上尿路病变（畸形、狭窄或返流等），患者出现炎症复发和肾功能不全的可能性明显增加。,谢谢！ 再见！,
