机械通气的撤离和拔管的要点ppt课件.pptx
机械通气的撤离和拔管,福建省立医院重症医学科洪 东 煌,病例资料,患者郑XX，男性，54岁，因”反复发热13天，气促2天”收住入院。入院前13天出现发热，体温最高达39，伴畏冷、寒战，伴全身肌肉酸痛，自行服药，仍反复发热。2天前再次出现发热，体温最高达39.3，伴咯血、气促，夜间无法平卧，症状逐渐加重，急诊我院后，拟”发热待查”收入院。,病例资料,血常规,病例资料,BNP:,病例资料,生化全套：,病例资料,骨髓涂片：,病例资料,诊断：急性淋巴细胞性白血病、肺部感染、急性肾损伤、急性心力衰竭。经抗感染、利尿、纠正酸碱失衡等治疗后，气促症状仍进行性加重，咯血增加，末梢血氧饱和度双路给氧仅维持在90%。,机械通气？,病例资料,床边胸片：双肺弥漫性病变,机械通气!,机械通气VS撤机,机械通气,VS,撤机,机械通气时治疗的手段，不是最终的目的。,什么是机械通气的撤离？,机械通气的撤离:是指逐渐降低机械通气水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。,机械通气的撤离是一个程序化的过程,撤机是一个过程！,急性呼衰治疗,入院,出院,评估和撤机筛查,自主呼吸实验,拔管,再插管？,病情好转,撤机是一个过程！,撤机是一个过程！,评估与撤机筛查,评估和筛查目的：识别哪些患者符合撤机条件，并尽早撤机识别哪些患者不适合撤机，预防过早撤机,进行评估和撤机筛查！,评估和撤机筛查,2010年Heunks等发表综述将困难脱机的因素归结为ABCDE等5个因素：A（airway/lung）：气道和肺B（brain）：脑C（cardiac）：心脏D（diaphragm）:膈肌E（endocrine）：内分泌,评估与撤机筛查,1A（airway/lung）：气道和肺 气道和肺部疾病多是引起呼吸衰竭的直接原因，如肺部感染、ARDS、气道痉挛及气胸等；及时纠正病因是撤离机械通气的首要条件。,评估与撤机筛查,2B（brain）：脑评估患者呼吸中枢的驱动力： 如急性脑血管意外、缺血缺氧性脑病后并发的中枢性呼吸衰竭?自主呼吸是否恢复？评估患者精神状态/心理因素？ 谵妄？焦虑？ 或者对呼吸机存在心理依赖等？,评估与撤机筛查,3C（cardiac）：心脏血流动力学是否稳定？撤机同样考验心脏功能！评估：无液体过负荷?评估：心脏收缩力？无心肌缺血动态变化？,撤机,胸腔负压增加,回心血量增加,心脏前负荷增加,评估与撤机筛查,4、D（diaphragm）:膈肌膈肌：呼吸的辅助肌肉如：重症肌无力危象、格利 巴利综合症所致肌无力是否 纠正？营养不良性肌肉萎缩？长期 机械通气后，呼吸机废用性 萎缩？,评估与撤机筛查,5内分泌及内环境稳定？无明显高热，体温38无严重酸碱失衡血红蛋白8-10g/dl稳定的内环境(无严重电解质紊乱等，如低磷血症影响呼吸肌的收缩功能),评估和撤机筛查,撤机评估5因素：A：气道和肺B：脑C：心脏D：膈肌E：内分泌,评估与撤机筛查-评价指标,1、评估患者换气与通气功能？动脉血气指标应在可接受范围：呼气末正压（PEEP）5cmH2O； 吸入氧浓度40%-50%；,PaO260mmHg,氧合指数200,PaCO2:30-50mmHg或COPD患者达缓解期水平,评估与撤机筛查-评价指标,评价自主呼吸能力的指标：测定患者自主呼吸能力的生理指标，进而评估患者的自主呼吸能力。评价自主呼吸能力的指标：浅快呼吸指数（f/VT）0.1秒末闭合气道压（P0.1)最大吸气负压（MIP）静息分钟通气量(MV),评估与撤机筛查-评价指标,浅快呼吸指数RSBIf/V T 80次/minL 多预示撤机成功f/V T 80105次/minL 需警惕撤机f/V T 105次/minL 预示撤机失败 镇静、肌松药物的使用可影响准确性,浅快呼吸指数,呼吸频率,潮气量,频率越慢，潮气量越大，浅快呼吸指数越低,频率越快，潮气量越小，浅快呼吸指数越高,12,0.6L,24,0.3L,评估与撤机筛查-评价指标,气道闭合压（P0.1)测定：吸气开始0.1s时测得的气道内压力，即吸气开始0.1秒时气道突然闭塞所测得的压力.正常值：3-4mbar,评估与撤机筛查-评价指标,气道闭合压（P0.1)理论上反映中枢呼吸驱动能力，且不受膈肌力量的影响；过高：呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需呼吸中枢增加驱动促进呼吸肌收缩，比如COPD， P0.1达到 -6 mbar ，即表示很快将发生呼衰 （呼吸肌疲劳）；过低：呼吸驱动不足，比如脑干梗塞。,评估与撤机筛查-评价指标,最大吸气负压(NIF)：最大吸气负压： 测量病人在一次呼气后的最大吸气力量。测量最大吸气负压时管路系统关闭。脱机成功的患者，NIF通常小于-30 cm H2O，而最大吸气负压刚到 -20 mbar 的病人往往不能成功拔管； NIF的精确测量需要患者的全力配合,评估与撤机筛查-评价指标,静息分钟通气量(MV)：目标MV：2MV。MV10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加；MVV较MV可大幅度增加提示尚有较充分的呼吸功能储备。,撤机是一个过程！,自主呼吸实验,自主呼吸实验的意义： 符合撤机筛查标准的患者并不一定能够成功的撤机，因此，需要对患者自主呼吸的能力做出进一步的判断，即自主呼吸试验（SBT）。,自主呼吸试验,自主呼吸实验：短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及各项生理指标的变化，以对患者的自主呼吸能力做出判断，并为撤机提供参考。T管给氧CPAP模式PSV模式,评估自主呼吸能力！,自主呼吸实验方法-T型管,T管：直接断开呼吸机，并通过T管吸氧；,自主呼吸实验方法-CPAP,低水平持续气道内正压（CPAP）：将呼吸机调整至CPAP模式，压力一般设为3-5cmH2O；,自主呼吸实验方法-PSV模式,低水平的压力支持通气（PSV）：将呼吸机调整至 PSV 模式，支持压力一般设为 5-8cmH2O。,自主呼吸实验方法,不舒服?,不合适?,自主呼吸实验流程图,是否通过撤机评估,是,第2天,是否通过SBT3min,是,是否继续SBT,是,SBT试验持续时间（30-120min）,无,评估指标有无异常,SBT成功，考虑拔管,否,原因解除,SBT失败，终止试验给予充分通气支持积极查找失败原因,有,否,但是，并非SBT成功就一定要拔管，失败就一定不拔管。,撤机是一个过程！,撤机拔管,拔管条件：气道通畅：无明显发生舌后坠、喉头水肿等致气道阻塞的临床倾向气道保护能力（神志清楚、咳嗽、吞咽反射良好）可有效地清除气道内分泌物并防止误吸；,拔管前准备-拔管预测指标,自主呼吸实验成功后，在拔除气管插管前仍需对拔管风险进行评价，包括：气道通畅程度的评价： 上气道阻塞评价；气囊漏气实验；气道保护能力评价： 咳嗽能力、分泌物、吸痰频率等；,气囊漏气试验,拔管前气道评估气囊漏气试验,操作前准备：,1.用物准备简易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、测压表。2.患者准备：充分清除口鼻腔及气囊上滞留物。,操作流程：,1.将模式更换为V-A/C，根据患者情况设置合理参数。2.将监测波形更换为容量-时间曲线。3.将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录5-6次呼出潮气量的大小。取其中最小3个数的平均值。4.计算吸-呼出潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试验是否阳性。5.将气囊充气，测量并维持合适气囊呀。6.恢复原模式及参数。,结果判读：,1.潮气量的差值110ml；2.（吸气潮气量-呼气潮气量）/吸气潮气量15%,气囊漏气试验,步骤：清除口鼻腔分泌物容控模式气囊放气计算吸气和呼气潮气量差值,拔管前气道评估气囊漏气试验,气囊漏气实验对于预测上气道梗阻及再插管有较高的敏感性；气囊漏气实验失败，考虑延长气管插管时间或气管切开，并考虑应用气道扩张药物或糖皮质激素；假阳性：肥胖、插管管径大。适用范围：气管插管时间长、反复插管，近期气道损伤等上气道梗阻的高危人群。,拔管前评估-气道保护能力,气道保护能力的评估：神志清楚，GCS评分8吸痰间隔大于2小时白卡片实验咳嗽峰流量,拔管前评估-白卡实验,白卡实验： 评估患者主动咳嗽的力量将白色卡片放置在距气管插管开口1-2cm处，鼓励患者咳嗽，重复3-4次，如果分泌物喷到卡片上即为阳性。,拔管前评估-咳嗽峰流速,咳嗽峰流速(CPEF)：测定方法：PSV模式下，PEEP=0，PS=6-8cmH20，测定咳嗽时最大流速CPEF60L/min拔管失败的可能性是CPEF60L/min的9倍。分类：自主咳嗽峰流速 非自主咳嗽峰流速,拔除人工气道的方法,拔管前1.禁食/抽空胃内容物2.长期留置气管导管者，提前予糖皮质激素（雾化/静脉）3.充分吸除气管内分泌物和气囊上/声门下滞留物4.高危患者做好再插管的准备,拔除人工气道的方法,拔管时坐位/半坐位清除口鼻腔内分泌物排空气囊嘱深吸气，于深吸气末在气囊完全放气的同时拔出气管内导管嘱患者咳嗽、咳痰，给予氧疗(深吸气咳嗽VS深呼气咳嗽),拔除人工气道的方法,拔管后1.吸氧（FiO2酌情较原MV时上调10%）2.鼓励并辅助患者咳嗽排痰3.禁食至少2h4.注意主诉，密观生命征，复查血气,病例资料,急性淋巴细胞白血病、双侧肺炎、咯血、重度贫血、急性心力衰竭、急性肾损伤,病例资料,是否具备拔管条件？,是否撤机？,A.气道及肺部：病因是否去除？氧和？,D.膈肌等呼吸肌肉能力？,C.血流动力学是否稳定？,E.代谢及内环境稳定？,B.脑：中枢呼吸驱动力？,创造撤机的条件,病因是否去除？,氧合情况如何？,肺部感染+咯血+心力衰竭,治疗方案：泰能+他格适+米卡芬净+利巴韦林抗感染格列卫+VP化疗方案垂体后叶素+止血药物、输血控制液体出入量,是否撤机？,血流动力学是否稳定？,代谢及内环境稳定？,治疗方案：感染性休克，去甲肾上腺素升压心力衰竭，根据病情调整出入量,治疗方案：CRRT、利尿维持内环境稳定；急性肾损伤的病因？肿瘤高负荷？输血：纠正贫血；纠正低蛋白血症,是否撤机？,病因是否去除？,氧合情况如何？,是否撤机？,病因是否去除？,氧合情况如何？,是否撤机？,病因是否去除？,氧合情况如何？,是否拔管？,气道保护能力？,气道通畅情况？,撤机是一个过程！,撤机的ABCDE评估血气分析浅快指数、P0.1、NIF,T管/CPAP/PSV？SBT判断标准？,上气道通畅评估？气道保护力评估？,技能：,咳嗽峰流速的测定:PSV模式，PEEP=0，PS=6-8cmH20观察流速-时间波形测定咳嗽时/用力呼气时最大流速；无法配合时，可以气道内注入2ml生理盐水，测定非自主咳嗽峰流速判断标准： CPEF60L/min,技能：,最大吸气负压（MIP）:Evita 4 在手动延长呼气时进行最大吸气负压测定。按住“ 呼气控制 ” 键时，呼气结束后将关闭管路系统，Evita 4测定最大吸气力量。NIF的精确测量需要患者的全力配合脱机成功的患者，NIF通常小于-30 cm H2O,技能：,0.1秒末闭合气道压(P0.1)P0.1反映呼吸驱动力和呼吸肌肉做功能力;P0.1 6mbar表明呼吸努力大，但可能不能维持很长时间;P0.1 大于等于6mbar可能出现间歇性疲劳；,谢谢！,
