机械通气临床应用ppt课件.ppt

机械通气的临床应用,常用的机械通气方式机械通气的临床应用机械通气的适应证、禁忌证和常见并发症机械通气参数的设定进行机械通气时的几个具体问题 机械通气的撤离,机械通气,常用通气模式,控制通气辅助通气辅助-控制通气同步间歇指令通气 压力支持通气,控 制 通 气（controlled ventilation, CV）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气 量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者 需要抑制患者较强的自主呼吸,控 制 通 气,容量控制通气（VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气（PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。,辅 助 通 气（assisted ventilation, AV）,在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。,最常用的辅助通气压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,辅助-控制通气（assist-control ventilation, A/C）,CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。,同步间歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。,机械通气常用通气模式选择,A/C 或 PC SIMV+PSV PSV,呼吸机的参数设定,潮气量（每分通气量）呼吸频率 吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度（Trigger)报警界限,呼吸机常规参数的设置,Vt (潮气量)： 400500mlf （频率）: 1220次/minVi （吸气流速）：40100L/minTi （吸气时间）: 0.81.2sFiO2（吸氧浓度）：40-60%PEEP（呼吸末正压）：35cmH2OI：E（吸呼比）： 1：1.5-2,潮气量（Tidal volume, VT）,VT的设定因人而异，目前，VT多设为58ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,呼吸频率（Respiratory rate, RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.52。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。,吸气末屏气时间,可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。 吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的20%。,吸气流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。,吸气流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/min,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,吸气压力（inspiratory pressure, IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。,压力支持水平 （pressure support, PS） 压力支持水平一般设置在1020cmH2O。 根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，可以考虑停用压力支持。,吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%，PaO2应 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小时,触发灵敏度(Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。,何为最佳PEEP,使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。,报 警 设 置,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5 次/分钟,常用监测指标,生命体征、生理功能状态、胸片 血气监测指标 呼吸功能监测指标,呼吸状况评价,呼吸机本身的监测参数,潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比吸气峰压平均气道压平台压PEEP顺应性吸氧浓度波形,机械通气期间的压力监测,吸气峰压平台压或吸气末静态压平均气道压,吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP，正常值9-16 cmH2O。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。,平台压（Plateau Pressures，Pplat）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，正常值5-13 cmH2O。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡压，应尽量使Pplat小于30cmH2O， 以减少气压伤。,平均气道压（mean airway pressure）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。应尽量使平均压低于25cmH2O。,气道阻力Raw,气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值机械通气时的Raw患者Raw呼吸机管路阻力气管导管阻力呼吸机直接监测或（PIP平台压）/气流流量正常值23 cmH2OL1s1：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸,顺应性（C）,单位压力改变下肺容积的变化，CV/P动态和静态之分（Cdyn和Cst）Cst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的弹力，CstVT/平台压，或 VT/（平台压PEEP）Cdyn：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的， CdynVT/PIP，或 VT/（PIPPEEP）胸部总C（CT），1/ CT 1/CL1/Cc，正常值100ml /cmH2OARDS或肺水肿时CT1030ml/cmH2O，如2.5 ml/ cmH2O，则撤机无望可指导PEEP的设定,出现报警怎么办,很快找出原因 短时内未能查出原因 纠正原因 断开呼吸机 继续通气 简易呼吸器手工通气 确定报警原因,气源报警气道压力报警病人窒息报警每分钟通气量报警湿化器,呼吸机常见报警的原因及处理,原因 处理方法氧气管、压缩空气管接口气源压力 压缩空气机 中心供气压力空氧混合器,气源报警怎么办,连接好接口更换呼吸机,原因 处理方法 气管插管与呼吸机脱离 病人回路漏气 湿化器、积水瓶、接头 气道漏气 气囊漏气、气囊破裂,低压报警怎么办,重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管,气道问题 气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。 气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题 气路进水。 湿化罐水过高、 呼气活瓣堵塞或闭合 雾化吸入引起过滤器药物积聚 管道打折,充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合物理疗法,高压报警怎么办,原因 处理方法,在辅助方式机械通气时 病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢；呼吸管道漏气或连接处脱开,根据病人情况可考虑更换通气方式、连接好管道,原因 处理方法,病人窒息报警怎么办,每分通气量报警怎么办 高限报警 低限报警 下调TV 上调TV 下调呼吸频率 上调呼吸频率 抑制自主呼吸 检查气囊、管道是否漏气,通气不足与通气过度低血压气道痉挛痰液粘稠人机对抗呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺损伤,呼吸机使用中常见问题及处理,通气不足：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。 防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。通气过度：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。,通气过度与通气不足,气道平均压7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械通气后收缩压40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护官的灌注。,心输出量下降，低血压,出现气道痉挛怎么办,调整气管插管位置静脉应用氨茶碱应用激素雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物应用镇静药物,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量保证气道湿化雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠,出现人机对抗怎么办,调整呼吸机的设置检查气管插管的位置应用同步性能好的呼吸机吸痰，保持气道通畅充分镇静,如何预防呼吸机相关性肺炎（ 1 ）,气管插管注意无菌操作呼吸机的管道要定期消毒吸痰时注意无菌操作湿化时选用无菌蒸馏水注意口腔护理控制胃内容物反流清除声门下分泌物,洗手，不同病人之间处理时换手套床头30重新评估预防应激性出血的需求和药物使用及早拔除胃管或鼻管饲防止胃过度扩张,如何预防呼吸机相关性肺炎（ 2 ）,使用运动治疗和胸部理疗经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管保持适当的气管导管套囊压力有临床指征时及早拔除气管导管早期气管切开禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置,如何预防呼吸机相关性肺炎（ 3 ）,吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值40-50cmH2O 做为防止气压伤的警界线。出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。,肺气压伤,机械通气的临床应用,一、机械通气的适应证、禁忌证和常见并发症（一）应用机械通气的呼吸生理指标： 自主呼吸频率35 次/min或正常的1/3者。 自主呼吸的潮气量3ml/kg或正常的1/3者。 肺活量1015ml/kg者。 每分钟通气量3或20L/min者。 最大吸气负压不能达到1.96kpa（20cmH2O）者。, 生理无效腔 / 潮气量0.6者。 第1秒用力呼气量10ml/kg者。 自主呼吸状态下，动脉血气分析结果： PaO28.0kpa（60mmHg）； PaCO28.0kpa(60mmHg)，且有继续升高趋势者。 心排血量2L/min或心脏指数1.2L/（min m2）者。,（二）应用机械通气的禁忌证：（无绝对禁忌症） 张力性气胸病人。 血容量不足的休克病人。 伴有肺大泡和肺气肿的呼吸衰竭病人。 急性心肌梗死并发呼吸衰竭时。 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 浸润性肺结核活动期。,（三）应用机械通气常见的并发症及其防治： 肺部感染。 通气不足或通气过度。 气压伤。 肺不张。 心血管系统的并发症。 上消化道出血。 其它：如长期气管插管引起喉或气管损伤，气管导管的堵塞、脱出及套囊破裂，深部静脉血栓形成，胃肠胀气，颅内压增高，高浓度氧对肺的损害等。,二、机械通气参数的设定,（一）分钟通气量或潮气量： 定容型呼吸机可以直接预设分钟通气量或潮气量， 每分钟通气量呼吸频率潮气量。 成人每分钟通气量可按体重（）100ml计算， 儿童为120130ml/kg， 婴儿为130150m/lkg。 成人潮气量可按712ml/kg计算。,（二）呼吸频率： 成人呼吸频率一般控制在820次/min， 最常采用的呼吸频率为1016次/min 。 年龄越小则通气频率越快， 儿童的呼吸频率可设为2030次/min ， 婴幼儿可设为3040次/min 或更快。,（三）吸呼比值（IE）： 可调范围一般为11 1（34）， 有的呼吸机IE的范围为6116，具有反比通气功能。有的呼吸机IE固定在12，也有的呼吸机IE是通过调节潮气量、呼吸频率和峰流量共同决定的。 通常使用的IE为11.512，或直接设于12。 对于慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血症的病人，呼气时间可适当延长，IE可调到12.54，以利于CO2排出； 对于限制性呼吸功能障碍及碱中毒的病人，IE可调至11。,（四）通气压力： 对于定压型呼吸机而言，实际输送给病人的通气量取决于预设的压力水平、气道阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式，通气压力一般设定在0.981.96kpa（1020cmH2O），但应经常监测病人的潮气量。,（五）吸入气氧浓度（FiO2）： 可调节的范围为21%100%。 通常使用的FiO2为40%60%。 调节的原则是以最低的FiO2来达到理想的PaO28.012.0kpa（6090 mmHg）。 （六）加温湿化器： 一般设于3235，不宜超过40。,三、进行机械通气时的几个具体问题 （一）使用前应对呼吸机进行全面、系统、细致的检查，重点注意几个问题： （二）气道的建立： （三）气道冲洗： （四）自主呼吸与机械通气相互对抗的处理：,四、机械通气的撤离（一）撤离机械通气的指征撤离机械通气的基本指征： 病人全身情况好转和稳定，感染控制，呼吸功能明显改善； 病人神志清醒，安静而无汗； 循环功能平稳，末梢红润； 血气分析结果在一段时间内保持稳定； 水、电解质和酸碱平衡失调得到纠正； 肾功能基本恢复正常； 血红蛋白保持在100g/L以上。,撤离机械通气的呼吸生理指标： 自主呼吸频率25次/分； 用力吸气负压1.96kpa（20cmH2O）； 自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg； 肺活量1015ml/kg； FiO240%时，PaO28.0kpa（60mmHg），PaCO26.67kpa（50mmHg）； 无效腔/潮气量（VD/VT）0.6； 肺血分流率（QS/QT）1525%； 肺泡动脉血氧分压差（A-aDO2）46.67kpa(350mmHg),PaO2/FiO2200。,（二）撤离机械通气的方法 直接撤机 间断“T”型管吸氧撤机： 采用呼吸机所提供的辅助通气方式过度撤机： 如SIMV、PSV、CPAP、SIMV+PSV、VSV、MMV等。其中SIMV和PSV已成为目前撤机最常采用的技术手段。人工手法辅助撤机：,（三）撤离机械通气时应注意的问题 呼吸、循环等功能必须具备上述撤机条件。 应在镇静、镇痛和肌松药作用完全消失后方可撤机。 撤机应选择在上午或下午午休后，病人的精神、体力和情绪较好的时刻进行。 必须在医护人员在场严密观察监测下进行撤机，一旦病情加重，应立即恢复机械通气。 撤机时应帮助病人选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，以减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。 撤机前先充分吸出呼吸道分泌物，继续辅助支持通气一段时间，待呼吸及心率平稳后，再撤离呼吸机。 撤机后应继续给予面罩或导管吸氧。,（四）气管内导管拔除的时机和方法 气管内导管除用于连接呼吸机外，还有保持气道通畅，防止误吸和便于清除气道内分泌物的作用，撤机成功并不意味着已经具备拔除气管内导管的条件。拔管前必须确认病人的咳嗽，吞咽反射正常，能够有效的清除气管内分泌物，无明显喉水肿等可致气道阻塞的倾向后方可考虑拔管。,（四）气管内导管拔除的时机和方法 气管内导管除用于连接呼吸机外，还有保持气道通畅，防止误吸和便于清除气道内分泌物的作用，撤机成功并不意味着已经具备拔除气管内导管的条件。拔管前必须确认病人的咳嗽，吞咽反射正常，能够有效的清除气管内分泌物，无明显喉水肿等可致气道阻塞的倾向后方可考虑拔管。,谢谢！,