护理程序PPT课件.ppt

1,、开学报到第一天是怎样的？有流程么？,若没有程序会是怎样？,2,、你还能想出生活中哪些有程序的事例？,第七章,护,理,程,序,主讲人：张红叶,学,习,目,标,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,掌握护理程序、护理评估、护理诊断等概念,简述护理程序的特征,图示护理程序的步骤及其关系,用正确的方法搜集患者的资料并对资料进行整理分析,根据所搜集的资料确定患者的护理诊断,区分护理诊断和医疗诊断,明确护士在合作性问题中的职责,知道护理诊断的陈述方式,根据护理诊断列出护理计划,明确护理评价的步骤,依据具体案例实施护理程序,护,理,程,序,?,第一部分,护理程序概述,?,第二部分,护理程序的五大步骤,第一部分,一、护理程序的概念,1,、程序,概述,是指向一系列朝向某,个特定目标的步骤或,行动。,2,、,护理程序,护理程序,(nursing process),：,是一种有计,划、系统而科学的护理工作方法，目的是,确,认,和,解决,服务对象对现存或潜在健康问题的,反应。它是一个综合性、动态性、决策性和,反馈性的思维及实践过程。,二、护理程序的发展历史（了解）,?,1955,年（,Lydia Hall):,首先提出“护理是按,程序,进行的,工作”；,?,1960,年前后,(Johnson,和,Orlando):,三步骤护理程序；,评估,计划,评价,?,1967,年（,Yura,和,Walsh),：四步骤护理程序；,评估,计划,实施,评价,?,1973,年（,ANA):,五步骤护理程序,评估、,诊断,、计划、,实施、评价,三、护理程序的理论基础,一,般,系,统,论,人,的,基,本,需,要,层,次,论,控,制,论,信,息,交,流,论,护理程序是一个开放系统,输入,护理对象原先,的健康状况,处理转换,评估、诊断、,计划、实施,反,馈,未达目标或,出现新问题,护理介入后护,理对象的健康,状况,评价,已达目标,输出,第二部分、护理程序的步骤,护理程序五步之间的关系,评,估,?,收集资料,?,分析整理资料,诊,断,?,提出护理诊断,?,排列优先顺序,?,制定目标,?,制定护理措施,计,划,评,价,?,目标实现与否,?,重审护理计划,实,施,?,实施护理措施,?,继续收集资料,Assessment,评估,Nursing,?,定义,:,指有系统、有组织地收集资料，,并对资料加以整理与分析的过程，,目的,是明确服务对象所要解决的健,康问题。,?,护理评估是一个动态、循环的过程，,贯穿,于护理程序各个步骤,收集资料,1,、目的：,-,为作出正确的护理诊断提供依据,-,为制定护理计划提供依据,-,为护理评价提供依据,-,为护理科研积累资料,收集资料,2,、资料的分类,?,主观资料：是人的主观感受。是患者对其所,经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行,的描述。,?,客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊,断仪器和实验室检查等获得的资料。,举例,?,我胸口闷。,?,头晕,.,?,神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果,味。,?,解稀便每日,2,次，伴下腹胀痛。,?,血压,120/80mmhg,?,我担心病治不好,?,请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪,些是客观资料？,?,腹胀、面色苍白、,T,：39、睡不好觉、肢体麻木、,血压：,120,80mmHg,、胸闷,收集资料,3,、资料的来源：服务对象,是资料的,最佳来源。,?,直接来源：,病人,?,间接来源：,?,病人的重要关系人,?,其他健康专业人员,?,住院的病历记录,?,实验室检查报告,?,医疗和护理的有关文献,收集资料,4,、资料的内容,?,一般资料：,?,生活状况及自理程度,?,健康检查（意识、语言、呼吸、皮肤、,循环、消化、生殖系统、肌肉骨髓、,认知感受等）,?,护理体检,?,心理状况,?,社会状况,收集资料,5,、收集资料的方法,?,观察法,（外貌、步态、体位、卫生、精神等）,?,交谈法,：,正式交谈,(,主观资料最主要方法,）,非正式交谈,?,健康评估,：护士,视触听嗅,等全方位体格检查。,（收集客观资料方法之一）,?,查阅资料,病历、医疗护理记录等,?,?,?,?,视：精神状态、面部表情、衣食住行的一,般状况等,听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰,鸣音等,触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、,弹性等,嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各,种气味,正式交谈是指事先通知病人的,有计划交谈。,例如入院后的采集病史,。,非正式交谈是指护士在日,常工作中与病人进行的随意而,自然的交谈。,资料的分类,?,按,Maslow,的需要层次论分类,?,按,Majory Gordon,的,11,个功能性健康型,态分类,?,按人类反应型态分类,马斯洛的人类基本需要层次示意图,自尊和被尊重的需要,爱与归属的需要,请判断下列资料属于哪一层次需要,?,?,住院期间喜欢家人探,望,;,?,呼吸困难,;,?,对环境陌生,;,?,化疗引起脱发，害怕,见人,;,?,担心住院会影响工作、,学习,;,便秘,;,?,?,思念家人,整理与分析资料,?,分析与核实,?,记录资料,复查核实,?,是对有疑点的资料进行核实：,1,）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的,与护士观察的结果不一致的资料）,2,）缺乏客观资料支持的可疑资料,筛选,?,?,保证资料的效用、突出重点。,由于收集到的资料不一定都与患者,的健康问题相关或有价值，因此应,对所收集的全部资料加以选择，,剔,除对患者健康无意义或无关的部分,，,选择直接关系病人健康问题的资料,加以处理，使注意力集中于要解决,的问题。,分析,?,1,找出异常,?,2,找出相关因素和危险因素,从比较中发现异常,正常排尿，,3,5c,d,尿量,200,400ml,c,1000,2000ml,d,；,若,2500ml,d,多尿；,若,400ml,d,少尿；,若,100ml,d,无尿。,与,正常,值作,比较,与患,者健康,时状态,作比较,正常,BP 140,90,90,60mmHg;,e.g.,某病人为高血压病患,者，服用降压药，血压是,90,60mmHg,资,料,的,记,录,?,所记录的资料要反映事实，避免自,己的主观判断和结论,?,记录时避免使用模糊不清、无法衡,量的词语,?,资料记录应清晰、简洁，正确使用,医学术语，避免错别字,病人诉“我从没有象现在这么疼过”,病人疼痛严重,?,大便正常,大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂,?,食量中等,每日主食,6,两，早、中、晚各,2,两,?,课,堂,练,习,A,1,型题：,A,1,、评估的根本目的是（,）,A.,找出要解决的护理问题,B,、制定护理计划,C,、做出护理诊断,D,、培养护士的能力,E,、为医生制定治疗方案提供依据,课,堂,练,习,A,1,型题：,D,2,、评估时资料的主要来源是（,）,A,、亲属,B,、其他医护人员,C,、个人的医疗文件,D,、患者,E,、参考文献,诊断,?,?,?,护理诊断的,定义,护理诊断的,组成部分,护理诊断的正确,陈述,?,?,护理诊断与医疗诊断的区别,医护合作性问题,一、护理诊断的,定义,是关于个人、家庭或社区对现存的或潜,在的健康问题以及生命过程反应的一种临床,判断。,是护士为达到预期目标选择护理措施的,基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。,护理诊断与医疗诊断的区别,护理诊断,医疗诊断,?,描述一特殊的疾病进程,?,描述个人对疾病的状态、,进程的反应,?,中心是病,?,中心是人,?,在疾病过程中保持不变,?,随病人的反应变化而变化,?,只适用于个体的疾病,?,适用于个人或团体,二、护理诊断的组成部分,（一）,名称,（二）,定义,（三）,诊断依据,（四）,相关因素,（一）护理诊断的名称分为：,?,现存的,：是对个人、家庭或社区现存的健康状,况或生命过程的反应的描述。,如：便秘、焦虑、体温过高、,进食自理缺陷、疼痛、恐惧、知,识缺乏、躯体移动障碍等,（一）护理诊断的名称分为：,?,有,危险的,：是对一些易感的个人、家庭或社区,对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。,目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措,施则非常有可能出现问题，因此“有,危险的”,的这类护理诊断要求护士具有预见性。,如：有皮肤完整性受损的危险,/,有感染的危险,/,有外伤的危险,/,有,父母不称职的危险,（一）护理诊断的名称分为：,?,健康的,：是对个人、家庭或社区具有加强更,高健康水平潜能的描述。,如：执行治疗方案有效,/,母乳喂,养有效,/,潜在的精神健康增强,（二）定义,Definition,是对护理诊断的一种清晰,.,正确的描述和解释，并与其,他护理诊断相鉴别,。,1.,便秘,定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少,（或）排出干、硬粪便的状态。,2.,感知性便秘,:,是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓,泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次,.,3.,结肠性便秘,:,是指个体处于因食物残渣通过停止以致,其排泄形态以干,硬为特征的状态,.,（三）诊断依据,是做出该护理诊断的临床判断标准（症状,/,体征,/,病史,/,危险因素）,必要依据,必须具备,主要依据,80%-100%,具备,次要依据,50%-70%,具备,1,、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和,体征。,(80%-100%,病人具有）,2,、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一,定每次做出诊断时都存在的依据。,(50%-79%,病人具备,),如,：营养失调：高于机体需要量,?,定义,个体处于营养素的摄入量超过代谢需要,量的状态,?,诊断依据,*,体重超过正常的,20%,；,*,三头肌皮摺厚,度男性超过,15mm,，女性超过,25mm,；静坐,的生活方式；集中在晚上进食；病人陈,述的或护士观察到的不良的饮食习惯,（四）相关因素,Etiology,?,促成护理诊断成立和维持的原因或情景。,eg,：睡眠形态的紊乱,相关因素：,1,、病理生理因素,2,、治疗因素,3,、情境因素,4,、年龄因素,?,一个护理诊断可有多个相关因素,?,睡眠型态紊乱,?,手术后伤口疼痛引起,?,焦虑,?,连续,24,小时静脉输液,?,环境嘈杂,?,年龄,三、护理诊断的陈述,?,三要素：,P(Problem),问题,E(Etiology),原因,S(Sign or symptom),症状或体征,三部分陈述：三段式陈述,(P+S+E),二部分陈述：二段式陈述,(P+E),一部分陈述：一段式陈述,(P),三部分陈述法,?,PES,公式,（,P+S+E,）,?,P,：护理诊断的名称,(Problem),?,E,：相关因素,(Etiology),?,S,：临床表现,(Symptom),?,多用于现存的护理诊断,?,体温过高：,T 39,，面色潮红，皮肤发热：,与肺部感染有关,eg,：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性,肺气肿有关,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在,的护理诊断,(P+E),eg,：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有,关,?,有受伤的危险：与头晕有关,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理,诊断,(P),eg,：母乳喂养有效,举例：,名称,体温过高,定义,个体处于体温高于正常范围的状态。,诊断依据,主要依据,：体温高于正常范围。,次要依据：,1,、皮肤潮红、发热。,2,、心率和脉搏增快。,3,、可有抽搐或惊厥发生,。,相关因素,1,、,病理生理因素,各种感染性和非感染性疾病。,2,、治疗因素,药物引起血管收缩而影响散热过程。,4,、年龄因素,新生儿或老年人。,3,、情境因素,剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。,五、护理诊断陈述中应注意的问题,使用统一的护理诊断,一个诊断针对一个具体问题,要有充分的资料作为诊断依据,明确找出每一个护理诊断的相关因素,勿将临床表现作为相关因素,“,知识缺乏”的陈述,知识缺乏：缺乏,方面的知识,应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的,避免引起法律纠纷,书写护理诊断时的注意事项,?,避免将临床表现误做为相关因素,?,活动无耐力：与活动后心慌、气短有关,?,睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关,?,当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知,因素有关”，需进一步收集资料,六、医护合作性问题,?,潜在的并发症,(PC: potential,complication),eg:,潜在并发症,:,过敏性休克,合作性问题是需要护士进行,监测,以及时,发现其发生和情况变化的一些生理并发症。,合作性问题,潜在并发症,（,potential complication,，,PC,）,?,概述：,1983,年,Lynda,提出了“合作性问题”这一概念，,她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：,一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于,护,理诊断,；,另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同,合作解决的，,护士主要是提供监测护理,，属于,合作性,问题,。,合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，,需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理,并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以,减少并发症发生的问题。,注意：并非所有的并发症都属于合作性问题,表,4-1,护理诊断与医护合作性问题的区别,（,以冠心病为例）,项目,决定治疗者,陈述的方式,预期目标,护,理,诊,断,护理人员,胸痛：与心肌缺血,缺氧有关,需要为病人确定预期,目标，作为评价护理,效果的标准,护理措施,减轻、消除、预防,医护合作性问题,医生与护士合作处理,潜在并发症：心律失常,PC(potential complication),不需要确定预期目标,因为不是护理职责范围,内能单独解决的问题,预防、监测并发症的发生,病痛，促进健康，,观察病情的变化，为诊断,治疗提供信息,计划,（,Planning,）,?,?,?,?,排列护理诊断的优先顺序,制定目标,制定护理措施,护理计划成文,计划,排列护理诊断的优先顺序,根据护理诊断的紧迫性和重要性，,可将护理诊断分为三类：,首优问题,/,中优问题,/,次优问题,排列护理诊断的优先顺序,?,首优问题,：威胁病人生命、需要立即去解,决的问题。可有几个首优问题同时存在。,?,中优问题,：不直接威胁病人生命，但可导,致病人生理、情绪上的变化,?,次优问题,：非此次发病的反应的问题,举例,?,?,?,?,?,清理呼吸道无效,体温过高,自理缺陷,有皮肤完整性受损的危险,营养失调：高于机体需要量,举例,?,?,?,?,疼痛,躯体移动障碍,有体液不足的危险,知识缺乏,排序时的注意事项,?,按,Maslow,需要层次论排序,?,排序时应考虑病人的需求,?,分析护理诊断之间的相互关系,?,知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识,?,焦虑：与即将接受手术有关,?,次序不是固定不变的,疼痛,/,心输出量减少,/,恐惧,/,活动无耐力,/,潜在并发症：室颤,排序时的注意事项,?,目前未出现的问题并非不重要,?,潜在并发症：出血,?,有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有,关,?,可同时解决几个问题，主要精力放在首优问,题上,制定目标,?,目标,是期望护理对象在接受护理照顾,后的功能、认知、行为及情感（或感,觉）的改变。,?,制定目标的意义：,?,明确护理工作的方向,?,指导护士制定护理措施,?,作为评价标准,举例,?,行为,?,知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识,目标：病人能自我注射胰岛素,?,功能,?,活动无耐力：与病后长期卧床有关,目标：病人行走,100,米不觉心悸、气短,?,认知,?,知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识,目标：病人能复述出,-,举例,?,一个护理诊断可存在多方面的目标,?,便秘：与痔疮致排便疼痛有关,目标：病人能够,1,、说出导致便秘的相关因素,2,、学会减轻排便时疼痛的方法,3,、自诉在排便时疼痛减轻,4,、保证每,1,2,天排便一次,举例,?,长：,7,天后能够自我护理人工肛门,?,短：,1,天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性,1,天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视,伤口。,3,天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合,协助,5,天后病人在护士协助下完成假肛的护理,7,天后病人能够自己护理假肛,找一找！,例,1 4,日后患者能借助双拐行走,100,米,4,日后,评价时间,患者,借助双拐,能行走,谓语,100,米,行为标准,当主语是护理对象,时，可以省略！,主语,条件状语,例,2,出院前,评价时间,学会,谓语,给新生儿洗澡,行为标准,谓语,例,3,住院期间,病人的皮肤,保持,评价时间,主语,完整、无压疮,行为标准,制定护理措施,是护士为帮助病人达到预定目标所需,采取的具体方法,措施的类型（,重点记课本例子,）,依赖性的：来自于医嘱的措施,合作性的：与其他健康保健人员相,互合作,独立性的：护士独立提出和采取的,护理措施的内容,主要包括病情观察、基础护理、饮,食护理、护理体检、及手术前后护,理、心理护理、功能锻炼、健康教,育、执行医嘱、对症护理等。,重点放在促进健康、维持功能正常、,预防功能丧失、满足人的基本需要，,预防、减低或限制不良反应。,护理措施的注意事项,措施应针对目标和相关因素,睡眠型态紊乱：与持续静脉输液有关,睡前紫外线灯消毒,科学依据,有针对性,切实可行,保证服务对象安全,具体、明确全面,鼓励服务对象参与护理措施的制定。,注意事项,1.,针对性,:,护理措施只能针对一个目标,一个护理目标,可通过几项护理措施来实现,.,2.,可行性,:,具体明确可行,结合病人的身心状态,护理,人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据,设备情况来制定,.,3.,安全性,:,保证病人安全,使病人乐于接受,4.,合作性,:,有些措施需要与其他医务人员及病人协商,取得合作,5.,差异性,:,针对不同的护理对象,护理措施应因人而异,6.,科学性,:,应有科学依据,第五节：护理实施,护理实施：护理程序第四步，,是将护理计划付诸实践，实现,护理目标的过程。,实施前准备：,1,重新评估,2,审,阅和修改,3,分析所需知识和技,能,4,预测可能的并发症,5,组织,实施计划的资源,实施,实施,实施后的记录,护理记录的内容,护理记录的方法：,1 PIO,格式,P,代表健康问题,施,O,代表结果,2 SOAPIE,格式,3 DAR,格式,4 PIE,格式,I,代表措,护理评价,护理评价：是护理程序的最后一步，,是一种有计划、有目的和不断进行,的活动，并非要到最后才能评价。,护理评价是按照预期目标所规定的,时间，将护理后服务对象的健康状,况与预期目标进行比较并做出评定,和修改。,评价何时进行？,?,连续评价,?,定期评价,?,终末评价,评价,一、评价的过程,（一）建立评价标准,（二）收集资料,(,三）评价效果,（,四）重审护理计划,1,停止,3,取消,2,继续,4,修订,如果目标部分实现或未实现，应该,探寻导致的原因。,1,所收集的资料是否准确、全面。,2,分析护理诊断是否正确。,3,制定目标是否合理。,4,分析护理措施的设计是否得当。,5,执行是否有效。,6,病人是否配合。,二、评价与护理程序中其它步骤的关系,评价过程贯穿于,护理程序的,始终,收集资料,资料分类,分析资料,评估,诊断名称,诊断依据,相关因素,诊断分类,注意要点,准备,执行,记录,实,施,评价,计划,诊断排序,确定目标,制定措施,书写记录,诊,断,