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大肠肛管疾病,大肠肛管疾病,解剖生理概要,11/10/2022,2,大肠肛管疾病,10/2/20222大肠肛管疾病,结肠的解剖,结肠（colon）：介于小肠与直肠之间。成人全长约150cm，包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。结肠解剖标志：结肠带、结肠袋、脂肪垂。结肠壁组织：由内至外黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜四层血液供应和回流：淋巴回流：神经支配：交感和副交感双重支配。,右半结肠由肠系膜上动脉供应，静脉回流至肠系膜上静脉；左半结肠由肠系膜下动脉供应，静脉回流至肠系膜下静脉；肠系膜上、下静脉汇入门静脉。,结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组；中央淋巴结再引流至腹主动脉周围腹腔淋巴结。,副交感-迷走神经支配右半结肠；副交感-盆腔神经支配左半结肠；支配结肠的交感神经纤维分别来自肠系膜上、下神经丛。,11/10/2022,3,大肠肛管疾病,结肠的解剖结肠（colon）：介于小肠与直肠之间。成人全长约,结肠的生理功能,吸收水分、葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。储存、转运粪便。吸收功能主要是右侧结肠。结肠能分泌碱性粘液保护粘膜。结肠能分泌数种胃肠系激素。结肠内细菌能利用肠内物质合成维生素K、维生素B复合物和产生短链脂肪酸等，供人体代谢利用。,11/10/2022,4,大肠肛管疾病,结肠的生理功能吸收水分、葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。10/2,直肠解剖,直肠(rectum):上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管相连，形成约90的弯曲。直肠长约1215cm。直肠壶腹：直肠下段扩大成直肠壶腹，暂存粪便。直肠瓣：壶腹部有粘膜和环肌构成的上、中、下三个横形皱襞，叫直肠瓣(横皱襞)。肛柱：直肠下端与口径较小的肛管相连，括约肌收缩，粘膜出现810个纵行皱襞, 称肛柱。肛瓣:相邻两肛柱基底之间有半月形皱襞，称肛瓣。,11/10/2022,5,大肠肛管疾病,直肠解剖直肠(rectum):上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管,直肠解剖,肛窦：每一肛瓣与相邻两肛柱之间的粘膜形成开口向上的袋状小窝，称肛窦(隐窝)，深约35mm,底部有肛腺开口，积存粪便容易发生肛窦炎。肛乳头：肛管与肛柱连接处，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。肌层：与结肠相同，内环外纵。环肌在直肠下端增厚成为肛管内括约肌。齿状线：由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成的一条锯齿形的环形线，称齿状线直肠与肛管的分界线。,11/10/2022,6,大肠肛管疾病,直肠解剖肛窦：每一肛瓣与相邻两肛柱之间的粘膜形成开口向上的袋,直肠解剖,肛垫(anal cushions)：位于直肠肛管移行区，宽约1.5 cm，其下有一层特殊的组织，在胎儿期形成，分为右前、右后及左侧三块，突向肛管内，由静脉(或静脉窦)、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称为肛管血管垫，简称肛垫 。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。,11/10/2022,7,大肠肛管疾病,直肠解剖肛垫(anal cushions)：位于直肠肛管移行,11/10/2022,8,大肠肛管疾病,10/2/20228大肠肛管疾病,直肠内面观,11/10/2022,9,大肠肛管疾病,直肠内面观10/2/20229大肠肛管疾病,肛管解剖,肛管：起于齿状线，止肛门缘，长34cm。齿状线：直肠与肛管分界线，有重要临床意义。,11/10/2022,10,大肠肛管疾病,肛管解剖肛管：起于齿状线，止肛门缘，长34cm。齿状线上、,齿状线,齿状线上下的神经、血管分布,11/10/2022,11,大肠肛管疾病,齿状线齿状线上下的神经、血管分布10/2/202211大肠肛,直肠肛管肌,肛管内括约肌：直肠环肌增厚形成，属不随意肌。肛管外括约肌：围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部三部分。肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽薄的肌，左右各一。肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、耻骨直肠肌纤维共同组成的肌性环。,皮下部:位于肛管下端的皮下，肛管内括约肌的下方;浅部：位于皮下部的外侧深层；深部：位于浅部的深面。,根据肌纤维不同排列分别称:耻骨直肠肌耻骨尾骨肌髂骨尾骨肌,11/10/2022,12,大肠肛管疾病,直肠肛管肌肛管内括约肌：直肠环肌增厚形成，属不随意肌。皮下部,肛管直肠环,由外括约肌深部，直肠纵肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。肛门手术完全切断，可造成肛门失禁。,11/10/2022,13,大肠肛管疾病,肛管直肠环由外括约肌深部，直肠纵肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所,肛管直肠血液供应,动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。两个静脉丛: 直肠上静脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。经肠系膜下静脉注入门静脉； 直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层,是外痔的发生部位。直接或经阴部内静脉流入髂内静脉。,11/10/2022,14,大肠肛管疾病,肛管直肠血液供应动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动,直肠肛管周围间隙,骨盆直肠间隙：在肛提肌上方，腹膜反折的下面，直肠两侧，左右各一。坐骨肛管间隙：在肛管两旁肛提肌下方，坐骨、闭孔内肌的内侧，左右各一。直肠后间隙：直肠与骶骨之间。肛门周围间隙：坐骨肛管横膈以下至皮肤之间。 间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。,11/10/2022,15,大肠肛管疾病,直肠肛管周围间隙骨盆直肠间隙：在肛提肌上方，腹膜反折的下面，,直肠肛管周围间隙,11/10/2022,16,大肠肛管疾病,直肠肛管周围间隙10/2/202216大肠肛管疾病,直肠、肛管生理功能,直肠生理功能：排便功能吸收功能：吸收少量水、盐、葡萄糖和部分药物。分泌功能：分泌粘液，以利排便。肛管生理功能：排泄粪便。,11/10/2022,17,大肠肛管疾病,直肠、肛管生理功能直肠生理功能： 排便过程是非常复,直肠肛管检查方法,11/10/2022,18,大肠肛管疾病,直肠肛管检查方法10/2/202218大肠肛管疾病,检查体位,膝胸位：病人双膝跪于检查床上, 头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用。左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部1530度，适用于病重，年老体弱的病人。截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。,11/10/2022,19,大肠肛管疾病,检查体位膝胸位：病人双膝跪于检查床上, 头胸部贴在床面、臀部,肛门直肠检查体位,11/10/2022,20,大肠肛管疾病,肛门直肠检查体位10/2/202220大肠肛管疾病,检查步骤,肛门视诊：有无脱出物、外痔、瘘口、脓肿、肛裂。直肠指诊：有无触痛、肿块、波动、狭窄等。男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈。手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。肛镜检查：直肠粘膜颜色，直肠瓣，有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等。将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。时钟定位法记录：如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点。,11/10/2022,21,大肠肛管疾病,检查步骤肛门视诊：有无脱出物、外痔、瘘口、脓肿、肛裂。10/,肛门镜,11/10/2022,22,大肠肛管疾病,肛门镜10/2/202222大肠肛管疾病,纤维或电子结肠镜检,直肠癌 结肠癌,克隆病,肛瘘,11/10/2022,23,大肠肛管疾病,纤维或电子结肠镜检直肠癌 结,直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess),11/10/2022,24,大肠肛管疾病,直肠肛管周围脓肿定义:直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的,直肠肛管周围脓肿,11/10/2022,25,大肠肛管疾病,直肠肛管周围脓肿10/2/202225大肠肛管疾病,病因病理,肛腺感染：绝大多数由肛腺感染引起。腹泻、便秘肛窦炎感染延及肛腺括约肌间感染向上、下、外扩散到周围间隙形成不同部位脓肿。肛周皮肤感染：少数继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎。病原菌:大肠杆菌、金葡、链球菌、绿脓杆菌等。,11/10/2022,26,大肠肛管疾病,病因病理肛腺感染：10/2/202226大肠肛管疾病,临床表现,肛门周围脓肿：最常见。局部：持续性跳痛，坐卧不安。病变处红肿、硬结、压痛; 脓肿形成有波动感，穿刺可抽出脓液。全身：症状不明显。坐骨直肠窝脓肿：较常见。局部：持续性胀痛，逐渐加重为跳痛，排便、行走时加重。可有排尿困难和里急后重。肛周红肿、压痛。直肠指检-触痛、波动感。可形成肛瘘。全身：寒战高热、乏力、纳差等。,11/10/2022,27,大肠肛管疾病,临床表现肛门周围脓肿：最常见。直肠肛管周围脓肿以青壮年多见。,临床表现,骨盆直肠窝脓肿：较少见。局部：位置较深，无典型表现。直肠坠胀感、便意不尽，常伴排尿困难。依靠穿刺抽脓确诊。全身：持续高热、恶心、头痛等其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。,11/10/2022,28,大肠肛管疾病,临床表现骨盆直肠窝脓肿：较少见。10/2/202228大肠肛,辅助检查,直肠指检：对直肠肛管周围脓肿有重要意义。实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，严重时核左移及中毒颗粒。B超检查：有助深部脓肿诊断。诊断性穿刺：局部穿刺抽得脓液可确诊。,11/10/2022,29,大肠肛管疾病,辅助检查直肠指检：对直肠肛管周围脓肿有重要意义。10/2/2,治疗原则,非手术治疗：脓肿形成前。抗感染；热水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油。手术治疗：脓肿形成，切开引流。手术方法因脓肿部位不同而各异肛门周围脓肿：局麻，肛门周围放射形切口。坐骨直肠窝脓肿：腰麻或骶麻，切口应距肛缘35cm，呈弧形。骨盆直肠窝脓肿：腰麻或全麻，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流。,11/10/2022,30,大肠肛管疾病,治疗原则非手术治疗：脓肿形成前。10/2/202230大肠肛,护理诊断/问题,疼痛：与感染及手术有关。便秘：与疼痛惧怕解便有关。体温升高：与全身感染有关。潜在并发症：肛瘘、肛门狭窄。,11/10/2022,31,大肠肛管疾病,护理诊断/问题疼痛：与感染及手术有关。10/2/202231,护理措施,非手术疗法护理卧床休息局部热敷或温水坐浴保持大便通畅遵医嘱应用抗生素手术疗法护理保持大便通畅保持敷料清洁、干燥、固定更换敷料前坐浴遵医嘱应用抗生素,11/10/2022,32,大肠肛管疾病,护理措施非手术疗法护理10/2/202232大肠肛管疾病,肛 瘘(anal fistula),11/10/2022,33,大肠肛管疾病,肛 瘘定义:肛管或直肠下端与肛门周围皮肤相通的肉芽肿性管道。,病因病理,直肠肛管周围脓肿：绝大多数由脓肿引起。特异性感染：少数可由结核、溃疡性结肠炎、Crohn病引起。其他原因：恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起。病理：内口：位于齿状线上的肛窦处，即原发感染灶。外口：位于肛周皮肤,脓肿穿破处或切开引流部位。假性愈合：由于外口生长较快，常假性愈合。复杂性肛瘘形成：脓肿反复形成、破溃或切开，出现多个瘘管和外口，使单纯性瘘变为复杂性瘘。,11/10/2022,34,大肠肛管疾病,病因病理直肠肛管周围脓肿：绝大多数由脓肿引起。10/2/20,分 类,根据瘘管位置高低高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上；低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。根据瘘口位置外瘘：肛瘘外口在肛门周围皮肤上；内瘘：肛瘘两个口都在直肠肛管腔内。根据瘘管多少单纯性瘘：一个内口，一个外口，一个瘘管；复杂性瘘：一个内口，多个外口和瘘管。,11/10/2022,35,大肠肛管疾病,分 类根据瘘管位置高低10/2/202235大肠肛管疾病,分 类,根据瘘管与括约肌的关系肛管括约肌间型：占70%。经肛管括约肌型：占25%。肛管括约肌上型：约占4%。肛管括约肌外型：仅占1%。,11/10/2022,36,大肠肛管疾病,分 类根据瘘管与括约肌的关系10/2/202236大肠肛管疾,各种类型的肛瘘,肛瘘的四种解剖类型,11/10/2022,37,大肠肛管疾病,各种类型的肛瘘肛瘘的四种解剖类型肛管括约肌外型肛管括约肌上型,临床表现,症状：外口流出脓性、血性、粘液性分泌物。分泌物刺激皮肤引起瘙痒不适、湿疹。较大的高位肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。外口可假性愈合暂时封闭，再形成脓肿时，出现直肠肛周脓肿表现。体征：单个或多个外口，呈红色乳头状突起，挤压有脓液或脓血性分泌物排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。,11/10/2022,38,大肠肛管疾病,临床表现症状：10/2/202238大肠肛管疾病,辅助检查,直肠指检：可触及硬结样内口，有压痛。肛门镜检查：有时可发现内口。特殊检查：探针探查；美蓝12ml外口注入,拉出纱布，如染色，即证明有内口存在。实验室检查：发生脓肿，WBC、N影像学检查：碘油瘘管造影，明确瘘管分布。,11/10/2022,39,大肠肛管疾病,辅助检查直肠指检：可触及硬结样内口，有压痛。10/2/202,治疗原则,肛瘘一旦形成，无法自愈，必须手术。瘘管切开术(fistulotomy )：适用于低位肛瘘肛瘘切除术(fistulectomy)：适用于低位单纯性肛瘘挂线疗法（seton division）:适用：距肛门35cm内，高位单纯性肛瘘；或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。机理：挂线使要扎断的括约肌因炎症与四周组织产生粘连，不会发生肌肉过多收缩而引起肛门失禁。,11/10/2022,40,大肠肛管疾病,治疗原则 肛瘘一旦形成，无法自愈，必须手术。10/2/2,肛瘘挂线,方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。注意：收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛,，缩短脱线日期。术后热水坐浴，35天再拉紧一次，2周完全断裂。,11/10/2022,41,大肠肛管疾病,肛瘘挂线方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗,护理诊断/问题,便秘：与肛周疼痛惧怕解便有关。皮肤完整性受损：与肛周皮肤瘙痒有关。疼痛：与感染和手术有关。潜在并发症：肛门狭窄、肛门失禁等。,11/10/2022,42,大肠肛管疾病,护理诊断/问题便秘：与肛周疼痛惧怕解便有关。10/2/202,护理措施,术前护理适当休息保持大便通畅，术前23天行肠道准备急性炎症期，应用抗生素坐浴：每日1次，急性炎症期每日23次,11/10/2022,43,大肠肛管疾病,护理措施术前护理10/2/202243大肠肛管疾病,护理措施,术后护理饮食：术后23日内进半流质少渣饮食。控制排便：术后3日内为可口服阿片酊控制排便；3日后服用液体石蜡油，防止便秘。换药及坐浴：术后2日开始更换敷料，换药前及排便后应坐浴。检查：挂线疗法，每23日检查一次，及时紧缩。处理尿潴留：诱导排尿，针刺、导尿。并发症的预防和护理：定期直肠指诊。防肛门狭窄：术后510日内示指扩肛, 每日一次。括约肌松弛：术后3日起，指导提肛运动。,11/10/2022,44,大肠肛管疾病,护理措施术后护理10/2/202244大肠肛管疾病,肛 裂(anal fissure),11/10/2022,45,大肠肛管疾病,肛 裂定义:肛管皮肤全层裂伤后形成的小溃疡。10/2/202,病 因,确切病因尚未清楚。可能有关因素：长期便秘：粪便干硬，排便时机械性创伤。解剖因素：肛尾韧带伸缩性差，较坚硬，肛管与直肠成角相连，排便时，肛管后壁承受压力最大，因此肛裂多发生在后正中线。感染因素：肛窦炎。,11/10/2022,46,大肠肛管疾病,病 因 确切病因尚未清楚。可能有关因素：10/2/20,病 理,急性肛裂：发病时间短，色红，底浅，裂口新鲜整齐，无瘢痕形成。慢性肛裂：多为单发的纵形溃疡。反复损伤与感染。溃疡底深不整齐, 灰白色, 质硬, 边缘增厚纤维化。裂口上端的肛门瓣和肛乳头因水肿而肥大；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔”。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头常同时存在，称“肛裂三联征”。,11/10/2022,47,大肠肛管疾病,病 理急性肛裂：发病时间短，色红，底浅，裂口新鲜整齐，无瘢痕,临床表现,疼痛：主要症状。排便时粪块刺激神经末稍,引起疼痛，便后缓解数分钟，随后因括约肌痉挛再次出现剧痛，持续半小时至数小时。便秘：便秘 肛裂排便剧痛恐惧排便强忍便意加重便秘（恶性循环）便血：粪便表面带有鲜血或滴血。肛门检查：前哨痔、溃疡。,11/10/2022,48,大肠肛管疾病,临床表现疼痛：主要症状。排便时粪块刺激神经末稍,引起疼痛，便,肛裂,典型症状:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。检查:肛裂三联征。肛裂病人慎用或在局麻下直肠指诊和肛镜检查。,11/10/2022,49,大肠肛管疾病,肛裂典型症状:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。10/2/202,治疗原则,原则：保持大便通畅，解除括约肌痉挛，制止疼痛，中断恶性循环，促进创面愈合。非手术治保持大便通畅坐浴：便后，1/5000高锰酸钾坐浴。扩肛疗法：局麻下扩肛可解除括约肌痉挛。手术治疗肛裂切除术：创面不予缝合，换药至愈合。肛管内括约肌切断术：治愈率高。,11/10/2022,50,大肠肛管疾病,治疗原则 原则：保持大便通畅，解除括约肌痉挛，制止疼痛，,护理诊断/问题,疼痛：与排便时肛管扩张、刺激末梢神经和肛管括约肌痉挛有关。便秘：与肛周疼痛剧怕排便有关。潜在并发症：感染、尿潴留、大便失禁等。,11/10/2022,51,大肠肛管疾病,护理诊断/问题疼痛：与排便时肛管扩张、刺激末梢神经和肛管括约,护理措施,非手术疗的护理保持大便通畅：多饮水，多食新鲜蔬菜、水果、粗纤维食物。便秘者服用缓泻剂。坐浴：排便后，用1/5000PP坐浴，水温4046，每日23次，每次2030min。疼痛护理：遵医嘱应用止痛剂。手术疗法护理肠道准备：术前3日少渣饮食，术前1日流质饮食，术前日晚灌肠，尽量避免术后3日内排便。术后观察：有无出血、血肿、肛瘘、脓肿、痔脱垂和尿潴留，如有及时报告医师，并协助处理。,11/10/2022,52,大肠肛管疾病,护理措施非手术疗的护理10/2/202252大肠肛管疾病,健康教育,保持大便通畅防止肛门狭窄：术后510日内可行扩肛。肛门括约肌松弛者：手术3日后作肛门收缩舒张运动。大便失禁：需二次手术。出院后发现异常，及时复诊,11/10/2022,53,大肠肛管疾病,健康教育保持大便通畅10/2/202253大肠肛管疾病,痔(hemorrhoid),11/10/2022,54,大肠肛管疾病,痔传统定义：直肠下端黏膜下或肛管皮下静脉曲张形成的静脉团。1,病 因,病因尚未完全明确，主要有两种学说静脉曲张学说：静脉曲张的诱因。门静脉系统及其分支直肠静脉无静脉瓣；直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅，末端直肠粘膜下组织松弛；腹内压力增高因素。肛垫下移学说便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛瘀血、扩张、融合成痔。其他因素：饮酒、辛辣饮食、肛周感染等可为诱因。,11/10/2022,55,大肠肛管疾病,病 因 病因尚未完全明确，主要有两种学说10/2/202,分类和病理,内痔 ：直肠上静脉丛扩张、迂曲成的静脉团，位于齿线以上，表面覆盖粘膜。好发于截石位3、7、11点。内痔分、四度。外痔 : 齿状线以下，直肠下静脉丛扩张、迂曲成的静脉团，表面为肛管皮肤所覆盖。混合痔 直肠上、下静脉丛互相吻合交通，同时扩大、迂曲成的静脉团，表面为直肠粘膜和肛管皮肤覆盖。,11/10/2022,56,大肠肛管疾病,分类和病理内痔 ：10/2/202256大肠肛管疾病,痔的分类,11/10/2022,57,大肠肛管疾病,痔的分类10/2/202257大肠肛管疾病,痔的分类,11/10/2022,58,大肠肛管疾病,痔的分类混合痔血栓性外痔内痔3、7、11点10/2/2022,临床表现,内痔：主要症状是便血和痔块脱出。便血: 无痛性间歇便后出鲜血。大便带血、滴血，或喷射状出血，出血可自行停止。痔块脱出：二度以上内痔有痔块脱出。各度出血、痔块脱出特点：疼痛: 单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。瘙痒: 分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。,度:排便时出血，痔块不脱出肛门;度:常有便血，排便时痔块脱出， 便后可自行还纳;度:偶有便血，排便、久站等痔块 脱出，需用手辅助方可还纳;度:偶有便血，痔块脱出不能还纳 或还纳后又脱出。,11/10/2022,59,大肠肛管疾病,临床表现内痔：主要症状是便血和痔块脱出。度:排便时出血，痔,临床表现,外痔单纯性外痔：一般无症状。可有肛门不适、异物感、潮湿不洁，有时瘙痒。血栓性外痔：剧烈疼痛，排便、咳嗽时加剧。混合痔内痔和外痔的症状可同时存在。内痔发展到三度以上时多形成混合痔。环状痔、嵌顿性痔、绞窄性痔。,11/10/2022,60,大肠肛管疾病,临床表现外痔10/2/202260大肠肛管疾病,辅助检查,主要靠肛门直肠检查。肛门视诊：内痔除度外，其他三度可见到；血栓性外痔表现为肛周暗紫色长条圆形肿物，水肿、质硬、压痛。最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。直肠指检：对痔诊断意义不大，但可了解有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。肛门镜检查：不仅可见到痔块的情况，还可观察到直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。,11/10/2022,61,大肠肛管疾病,辅助检查 主要靠肛门直肠检查。10/2/202261大肠,治疗原则,应遵循以下三个原则：无症状的痔无需治疗，不能“见痔就治”。 有症状的痔无需根治。以保守治疗为主。,11/10/2022,62,大肠肛管疾病,治疗原则 应遵循以下三个原则：10/2/202262大肠肛管,治疗原则,一般治疗:保持大便通畅：调节饮食，改变不良排便习惯；热水坐浴：改善局部血液循环；肛管内注入油剂或栓剂:润滑和收敛，减轻瘙痒；血栓性外痔：热敷、外敷消炎止痛药；嵌顿痔初期：手法复位。硬化剂注射:适用：、度内痔。常用硬化剂：5%鱼肝油酸钠、5%苯酚植物油等。方法：硬化剂注入粘膜下层。,机理：硬化剂注入粘膜下层，产生无菌性炎症，使膜下组织纤维增生，小血管闭塞，痔块硬化、萎缩。,11/10/2022,63,大肠肛管疾病,治疗原则一般治疗:机理：硬化剂注入粘膜下层，产生无菌性炎症，,治疗原则,红外线凝固疗法:适用于、度内痔。通过红外线照射，使痔块发生纤维增生，硬化萎缩。胶圈套扎法:适用于、度内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。冷冻疗法:适用内痔出血不止，术后复发，有器质性疾病不宜手术。用-196液氮。,11/10/2022,64,大肠肛管疾病,治疗原则红外线凝固疗法:10/2/202264大肠肛管疾病,治疗原则,枯痔丁疗法:适用内痔出血或脱出。将梭状药丁插入痔内，产生炎症反应，腐蚀坏死，最后纤维化。手术疗法单纯性痔切除术：适用、度内痔和混合痔痔环形切除术：适用严重环形痔血栓性外痔剥离术：治疗血栓性外痔,11/10/2022,65,大肠肛管疾病,治疗原则枯痔丁疗法:10/2/202265大肠肛管疾病,注射疗法,11/10/2022,66,大肠肛管疾病,注射疗法10/2/202266大肠肛管疾病,注射疗法,11/10/2022,67,大肠肛管疾病,注射疗法10/2/202267大肠肛管疾病,器械套扎法,内痔胶圈套扎术,11/10/2022,68,大肠肛管疾病,器械套扎法内10/2/202268大肠肛管疾病,痔切除术,11/10/2022,69,大肠肛管疾病,痔切除术10/2/202269大肠肛管疾病,内痔环切术,软木塞 插入软木塞，拉出环痔，固定环行切开外层粘膜，分离痔核环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜 环痔切除后，局部引流,11/10/2022,70,大肠肛管疾病,内痔环切术软木塞 10/2/202270大肠肛管疾病,吻合器痔上粘膜环切术,吻合器痔上粘膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）适用于、度内痔、环状痔和部分度内痔方法：环行切除齿状线上2cm以上直肠粘膜23cm,使下移的肛垫上移固定,11/10/2022,71,大肠肛管疾病,吻合器痔上粘膜环切术吻合器痔上粘膜环切术（procedure,PPH手术,11/10/2022,72,大肠肛管疾病,PPH手术10/2/202272大肠肛管疾病,护理诊断/问题,疼痛：与血栓形成、痔块嵌顿及手术损伤有关。舒适改变：肛门瘙痒。便秘：与不良饮食、排便习惯有关。知识缺乏：缺乏痔的预防、康复知识。潜在并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄。,11/10/2022,73,大肠肛管疾病,护理诊断/问题疼痛：与血栓形成、痔块嵌顿及手术损伤有关。10,护理措施,非手术疗法护理调节饮食:多饮水、多食新鲜蔬菜、水果，忌辛辣观察便血情况:坐浴:每日23次，每次2030min缓解疼痛:消炎止痛栓，剧痛者，止痛剂内痔脱出:及时还纳,11/10/2022,74,大肠肛管疾病,护理措施非手术疗法护理10/2/202274大肠肛管疾病,护理措施,手术疗法护理术前准备:术前3天开始进半流质少渣饮食，口服缓泻剂及肠道杀菌剂。 术前1天进全流质饮食。做好皮肤准备。术前晚清洁灌肠。已婚女性术前冲洗阴道。,11/10/2022,75,大肠肛管疾病,护理措施手术疗法护理10/2/202275大肠肛管疾病,护理措施,术后护理观察病情：生命体征、伤口、警惕内出血。 疼痛护理：哌替啶等止痛剂。尿潴留处理：诱导排尿，针刺、热敷，导尿。饮食：术后1日进流质，23日用无渣或少渣饮食。控制排便：术后48h内服阿片酊，控制排便。温水坐浴：便后、换药前，用1/5000PP液坐浴。 预防并发症：术后510天内，可用示指扩肛。肛门括约肌松弛者，术后3天后做舒缩肛门运动。,11/10/2022,76,大肠肛管疾病,护理措施术后护理10/2/202276大肠肛管疾病,健康教育,养成良好排便习惯。多饮水、多食新鲜蔬菜、水果，少吃辛辣，少饮酒。避免久站、久坐。手术创面未愈出院，每日坐浴。鼓励病人进行肛门括约肌收缩舒张运动。发生便秘，及时到医院检查。,11/10/2022,77,大肠肛管疾病,健康教育养成良好排便习惯。10/2/202277大肠肛管疾病,大 肠 癌,11/10/2022,78,大肠肛管疾病,结肠癌（carcinomar of colon）、直肠癌（c,结肠癌 (colon cancer),11/10/2022,79,大肠肛管疾病,结肠癌10/2/202279大肠肛管疾病,概述,结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。4150岁发病率最高。在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。从病因看半数以上来自腺瘤癌变。随分子生物学技术的发展，同时存在的分子事件基因表达亦被逐渐认识，从中明确癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。,11/10/2022,80,大肠肛管疾病,概述结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。10/2/202280大,病 因,病因尚不完全清楚，相关高危因素：饮食因素：高脂、高蛋白、低纤维素饮食。遗传因素：20%30%大肠癌有家族史。癌前病变：绒毛状腺瘤及家族性结肠息肉病癌变率最高。近年，溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿等已被列为癌前病变。,11/10/2022,81,大肠肛管疾病,病 因 病因尚不完全清楚，相关高危因素：10/2/20,病 理,大体分型肿块型(菜花型、软癌):肿瘤向肠腔内生长，易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢，恶性程度低，好发右半结肠，尤其是盲肠。浸润型(缩窄型、硬癌):肿瘤环绕肠壁浸润，引起肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。好发左半结肠，尤其是乙状结肠和直、乙交界处。溃疡型:最常见。向肠壁深层生长并向四周浸润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早，高度恶性。好发于左半结肠、直肠。,11/10/2022,82,大肠肛管疾病,病 理 大体分型10/2/202282大肠肛管疾病,11/10/2022,83,大肠肛管疾病,10/2/202283大肠肛管疾病,肿块型结肠癌 浸润型结肠癌 溃疡型结肠癌,11/10/2022,84,大肠肛管疾病,肿块型结肠癌 浸润型结肠癌 溃疡型结,病 理,组织学分型腺癌：占3/4，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。粘液癌：癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边(印戒细胞癌)，预后较腺癌差。未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。其他：如腺鳞癌、鳞状细胞癌，少见。,11/10/2022,85,大肠肛管疾病,病 理组织学分型10/2/202285大肠肛管疾病,病 理,恶性程度：Broder分级。级：高分化，低恶性。级：中等分化，恶性程度一般。级：低分化，恶性程度较高。级：未分化，恶性程度最高。,11/10/2022,86,大肠肛管疾病,病 理恶性程度：Broder分级。10/2/202286大肠,病 理,扩散和转移直接浸润：可直接浸润周围组织与脏器。淋巴转移：结肠壁淋巴结结肠旁LN肠系膜LN 系膜根部LN；也可跨越转移。血行转移：沿门静脉达肝脏、肺、骨等。种植转移：癌细胞脱落种植在腹膜上。,11/10/2022,87,大肠肛管疾病,病 理扩散和转移扩散特点:一般沿肠管横轴呈环状浸润，并向肠壁,病 理,临床分期 期(Dukes A期):癌局限于肠壁内 A1期:局限于粘膜或局限于粘膜下层 A2期:侵及肠壁浅肌层 A3期:侵及肠壁深肌层期(Dukes B期):穿透肠壁但无淋巴结转移期(Dukes C期):穿透肠壁且有淋巴结转移 C1期:近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁) C2期:远处淋巴转移(系膜及其根部)期(Dukes D期):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器,11/10/2022,88,大肠肛管疾病,病 理临床分期 10/2/202288大肠肛管疾病,临床表现,早期多无明显症状，随病程发展可出现:排便习惯和粪便性状改变：常为最早出现的症状。便次增多，腹泻或便秘，粪便带血、脓或粘液。腹痛：隐痛或腹胀不适或。肠梗阻时阵发性绞痛。腹部肿块:多为瘤体本身，有时可能为肠腔内积粪。肠梗阻症状：慢性低位不完全性肠梗阻。全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质。,11/10/2022,89,大肠肛管疾病,临床表现 早期多无明显症状，随病程发展可出现:10/2,左右结肠癌区别,11/10/2022,90,大肠肛管疾病,左右结肠癌区别左半结肠癌右半结肠癌大体形态浸润型溃疡型肿块型,辅助检查,高危人群或疑为结肠癌者,应进行辅助检查大便潜血试验：多阳性。内镜检查：乙状结肠镜或纤维结肠镜检。影像学检查:X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查:可出现肠壁僵硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。B超、CT和MRI:对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。血清癌胚抗原（CEA）: 60%高于正常，但特异性不高，可用于判定预后。,11/10/2022,91,大肠肛管疾病,辅助检查 高危人群或疑为结肠癌者,应进行辅助检查10/2/,高危人群,结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现应列为高危人群：级亲属有结、直肠癌史者有癌症史或肠道腺瘤或息肉史大便隐血试验阳性者以下五种表现具二项以上者:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎及精神创伤史。,11/10/2022,92,大肠肛管疾病,高危人群 结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上有,治疗原则,以手术切除为主的综合治疗。结肠癌根治性手术右半结肠切除术：适用盲肠、升结肠、结肠肝曲癌肿。横结肠切除术：适用于横结肠癌。左半结肠切除术:适用于结肠脾曲和降结肠癌。乙状结肠癌的根治性切除术：,11/10/2022,93,大肠肛管疾病,治疗原则 以手术切除为主的综合治疗。根治性切除范围包括癌,右半结肠切除术,11/10/2022,94,大肠肛管疾病,右半结肠切除术 (1)A-A示盲肠和升结肠癌的切除范围(2,左半结肠切除术,11/10/2022,95,大肠肛管疾病,左半结肠切除术(1)A-A示脾曲癌的切除范围 (2)B-B,横结肠切除术,A-A示横结肠癌的切除范围B-B示横结肠癌的扩大切除范围,11/10/2022,96,大肠肛管疾病,横结肠切除术 A-A示横结肠癌的切除范围10/2/2022,乙状结肠癌肿的根治切除,(1)A-A示乙状结肠上段癌的切除范围,11/10/2022,97,大肠肛管疾病,乙状结肠癌肿的根治切除 (1)A-A示乙状结肠上段癌的切除,治疗原则,结肠癌并发急性常梗阻的手术 胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱失衡，早期手术右侧结肠癌：右半结肠切除，一期回肠结肠吻合术，或先作盲肠造口，二期行根治术。左侧结肠癌：梗阻近侧作横结肠造口，二期行根治术。化疗：常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。其他疗法: 免疫治疗、中药治疗,11/10/2022,98,大肠肛管疾病,治疗原则结肠癌并发急性常梗阻的手术10/2/202298大肠,直肠癌（carcinoma of rectum）,11/10/2022,99,大肠肛管疾病,直肠癌10/2/202299大肠肛管疾病,概 述,乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。中国与西方人比较，有三个流行病学特点：直肠癌结肠癌 1.5:1低位直肠癌所占的比例高，65%75%青年人(30岁)直肠癌比例高,10%15%直肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后5年生存率为80%90%。,11/10/2022,100,大肠肛管疾病,概 述乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性,病 因,饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维素饮食。直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。遗传易感性癌前期病变:家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤。,11/10/2022,101,大肠肛管疾病,病 因饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维素饮食。10/2/202,病 理,大体分型:溃疡型:较多，占50%以上，分化低，转移早。肿块型:亦称髓样癌、菜花型癌，低度恶性。浸润型:亦称硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。组织学分类:腺癌:管状腺癌，乳头状腺癌，粘液腺癌，印戒细 胞癌，未分化癌。腺鳞癌:腺癌细胞和鳞癌构成，分化中度至低度。临床病理分期：Dukes分期见结肠癌。,11/10/2022,102,大肠肛管疾病,病 理大体分型:10/2/2022102大肠肛管疾病,病 理,转移扩散直接浸润:多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润1周约需1.52年。穿透肠壁可侵润邻近器官。淋巴转移:主要转移途径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。血行转移:经门V.转移至肝, 由髂静脉转移至肺、骨、脑等。种植播散:少见，上段直肠癌偶有种植。,11/10/2022,103,大肠肛管疾病,病 理转移扩散10/2/2022103大肠肛管疾病,临床表现,直肠刺激症状癌肿破溃感染症状肠腔狭窄症状转移症状:癌肿侵犯前列腺、膀胱：尿频、尿痛、血尿癌肿侵犯骶前神经：骶尾部剧烈持续疼痛肝转移：腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦女性:浸润或穿透阴道后壁, 白带增多, 直肠阴道瘘,便意频繁，排便习惯改变；肛门下坠感、里急后重、排 便不尽感；晚期有下腹痛。,大便表面带血及粘液；严重感染时出现脓血便。,初时大便变形、变细；部分梗阻后，腹痛、腹胀、肠鸣亢进等。,11/10/2022,104,大肠肛管疾病,临床表现直肠刺激症状早期多无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染,辅助检查,大便潜血检查：初筛手段。直肠指检：约75%80%可触及，指检可达肛门缘以上8cm。指检要注意指套有无粘液或脓血。内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查影像学检查:钡剂灌肠检查腔内B超、腹部B超CT检查CEA测定：预测直肠癌的预后和监测复发。 其他检查：淋巴结活检。,11/10/2022,105,大肠肛管疾病,辅助检查大便潜血检查：初筛手段。10/2/2022105大肠,直肠癌指检涂片,图