器官移植手术的麻醉课件.ppt
第三十二章 常见器官移植手术的麻醉Anesthesia for organ transplantation,临床麻醉学,山西医科大学麻醉学系临床麻醉教研室第一临床医学院麻醉教研室第一医院麻醉科王丽丽,第三十二章 常见器官移植手术的麻醉Anesthesia,第一节 概述,器官移植术的发展过程,第一节 概述 器官移植术的发展过程,一移植免疫学,（一）移植排斥反应 1.超急性排斥反应 2.加速性排斥反应 3.急性排斥反应 4.慢性排斥反应,一移植免疫学 （一）移植排斥反应,1.硫唑嘌呤（azathiopmine，Aza）2.环孢素（cyclosporim，Csa）3.肾上腺皮质激素 泼尼松（prednisone,Pred） 泼尼松龙(preduisolone) 氢化可的松(hydrocortisone) 甲基泼尼松龙(methylprednisolone) 抗淋巴细胞抗体(tacrolimus,FK506),（二）常用的免疫抑制剂,（二）常用的免疫抑制剂,HLA-A、B、-DR等6个抗原配型方案配型与肾移植配型与肝移植配型与心、肺移植,（三）HLA配型,HLA-A、B、-DR等6个抗原配型方案（三）HLA配,二器官移植面临的主要问题,（一）病人全身情况差（二）手术影响（三）感染和排斥反应（四）供体器官缺乏,二器官移植面临的主要问题 （一）病人全身情况差,三麻醉实施原则,器官移植的麻醉都是面对多器官和多系统功能衰竭的病人术前深入了解病人的病理生理改变和治疗经过熟悉手术的步骤、分期和对机体的干扰熟悉围术期多系统的病理变化和可能的严重并发症熟悉麻醉方法和药物对病理生理和器官功能的影响在系统的监测指导下进行麻醉管理和治疗，防治各种严重并发症,三麻醉实施原则器官移植的麻醉都是面对多器官和多系统功能衰竭,第二节 肾移植手术的麻醉,第二节 肾移植手术的麻醉,器官移植手术的麻醉课件,一肾移植病人的病理生理特点,（一）水、电解质与酸碱平衡紊乱 1.水代谢障碍 2.高血钾或低血钾 3.低钠或高钠血症 4.酸中毒,一肾移植病人的病理生理特点 （一）水、电解质与酸碱平衡紊乱,（二）合并心血管疾病 1.高血压 2.心衰 3.心律失常,一肾移植病人的病理生理特点,（二）合并心血管疾病一肾移植病人的病理生理特点,（三）合并血液系统变化 1.贫血 2.凝血功能障碍,一肾移植病人的病理生理特点,（三）合并血液系统变化一肾移植病人的病理生理特点,（四）胃肠道功能紊乱,一肾移植病人的病理生理特点,（四）胃肠道功能紊乱 一肾移植病人的病理生理特点,二麻醉前评估及准备,（一）麻醉前评估 1.肾功能衰竭的纠正情况 2.存在的合并症及重要器官疾病,二麻醉前评估及准备（一）麻醉前评估,（二）麻醉前准备,1.充分透析,如何准备?,（二）麻醉前准备 1.充分透析如何准备?,血钾5mmol/L尿素氮 7mmol/L血清肌酐133umol/L,血钾5mmol/L,2.禁食：20小时以上3.纠正贫血，血红蛋白达70g/L以上4.控制高血压和改善心功能5.麻醉前用药,2.禁食：20小时以上,三麻醉选择,（一）麻醉药物,不经或少经肾脏排泄 对肾脏没有直接毒性 代谢产物对肾脏无毒性 不减少肾血流量和滤过率,选用原则,三麻醉选择 （一）麻醉药物不经或少经肾脏排泄选用原则,1.吸入麻醉药,异氟醚: 几乎无代谢终产物 理想吸入麻醉剂 恩氟醚氧化亚氮,1.吸入麻醉药 异氟醚: 几乎无代谢终产物,2.静脉麻醉药,异丙酚: 首选 咪唑安定,少于0.3%的异丙酚呈原形经尿液排除 代谢产物无生物活性 主要经肝内代谢 用药注意：心血管系统抑制,2.静脉麻醉药 异丙酚: 首选 少于0.3%的,瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼,血和组织中的非特异酯酶代谢 肝肾功能衰竭不影响药代过程,肝摄取率相当高,不必减少剂量,联合应用阿芬太尼和异丙酚连续输注,血和组织中的非特异酯酶代谢,3.肌肉松弛药,首选阿曲库胺,阿曲库铵： Hoffman方式排泄分解 不受肝肾功能影响而改变药效 罗库溴铵（爱可松）：肝脏排泄 维库溴铵： 40%胆汁，20%肾脏排除,3.肌肉松弛药首选阿曲库胺 阿曲库铵： Hoffma,布比卡因 利多卡因 罗哌卡因（耐乐品）,均不加用肾上腺素，以防恶性高血压意外 要避免局麻药过量所致的毒性反应,4.局麻药,4.局麻药,5.术后镇痛药,哌替啶强痛定曲马多PCA,5.术后镇痛药哌替啶,1.全身麻醉2.连续硬膜外麻醉3.腰麻硬膜外联合麻醉4.全麻与硬膜外复合麻醉,（二）麻醉方法,（二）麻醉方法,四麻醉实施,四麻醉实施,（一）全身麻醉,1.全麻诱导2.全麻维持,（一）全身麻醉1.全麻诱导,全身麻醉,精确控制呼吸，确保氧供，调节CO2水平易于调节心率、血压、心输出量和酸碱平衡为精细的手术提供条件病人舒适麻醉操作时间短，使手术及时开始,优点,全身麻醉优点,全身麻醉,对麻醉及监测设备，麻醉医师的水平要求较高麻醉药物有潜在肾毒性，病人对药物敏感或易蓄积可能发生术后肺部并发症,缺点,全身麻醉缺点,全身麻醉,合并有高血压、冠心病、充血性心衰、肺水肿等并发症者精神紧张、不合作、肥胖等不适合椎管内麻醉的病人硬膜外穿刺部位感染活动期凝血功能障碍,适应症,全身麻醉适应症,（二）硬膜外麻醉,（二）硬膜外麻醉,阻滞平面能满足中下腹部的手术要求能阻滞胸腰段的交感神经，减少肾血管痉挛使用的麻醉药物少，且不影响肾功能穿刺技术在我国已经普及便于术后止痛,硬膜外麻醉,优点,硬膜外麻醉优点, 麻醉的可控制性相对较差 不能保证适当的通气和氧合 部分病人焦虑和应激，不易调节心率和血压 穿刺不当有发生硬膜外血肿的可能 操作占用一定的时间,硬膜外麻醉,缺点,硬膜外麻醉缺点,体质较好、并发症较轻的多数肾移植病人,适应症,硬膜外麻醉,适应症硬膜外麻醉, 阻滞平面不宜超过T5，以控制在T10以下为 妥，否则血压容易波动 肾衰病人的局麻药时效常比肾功能正常者 缩短约40% 需用较高浓度，但又要警惕发生过量中毒,注意！,硬膜外麻醉,注意！硬膜外麻醉,一点法：T12-L1或 L1-2向头侧置管 两点法：T11-T12向头侧置管 L2-L3向尾侧置管,方法,硬膜外麻醉,方法硬膜外麻醉,（三）腰麻硬膜外联合阻滞,（三）腰麻硬膜外联合阻滞,腰麻硬膜外联合麻醉,起效迅速，效果确实肌松满意局麻药用量小，通常为硬膜外阻滞时局麻药 用量的1/3，减少局麻药中毒的发生率 术后硬膜外镇痛,优点,腰麻硬膜外联合麻醉 优点, 低血压 呼吸抑制 蛛网膜炎,腰麻硬膜外联合麻醉,缺点,腰麻硬膜外联合麻醉缺点,体质较好、并发症较轻 的多数肾移植病人,适应症,腰麻硬膜外联合麻醉,适应症腰麻硬膜外联合麻醉,L2-L3行腰椎穿刺 T12-L1硬膜外穿刺，头侧置管,方法,腰麻硬膜外联合麻醉,腰麻硬膜外联合麻醉,（四）全麻与硬膜外复合麻醉,可发挥这两种麻醉方法的优点， 减轻各自的缺点,对于伴有充血性心衰和肺水肿等 严重的呼吸和循环系统疾病的病人,（四）全麻与硬膜外复合麻醉,维持心排出量和动脉血压稳定,无论采用何种麻醉方法或麻醉药,对于保护肾功能至关重要,维持心排出量和动脉血压稳定无论采用何种麻醉方法或麻醉药对于保,1.机械通气，轻度过度通气2.血压宜维持在较高水平，必要时静脉滴注多巴胺23ug/kg/min3.补液时应注意晶、胶液比例,（五）麻醉管理,1.机械通气，轻度过度通气（五）麻醉管理,4.移植肾血管吻合开放前5.移植肾循环建立后，重新记录尿量，无尿应给利尿剂,甲基泼尼松龙68mg/kg呋塞米100mg环磷酰胺200mg,尿量应在0.5ml/kg/h以上,4.移植肾血管吻合开放前甲基泼尼松龙68mg/kg尿量应在,6.术中监测,无创监测有创监测 血样监测,ECG血压SpO2体温全麻,呼末CO2、O2吸入麻醉药浓度肌松监测,CVP严重心血管病变者,动脉内连续测压肺动脉测压,血气分析电解质血糖血球压积渗透压监测,6.术中监测无创监测ECG呼末CO2、O2CVP动脉内连续测,五术后监测,（一）术后监测指标（二）免疫抑制剂治疗（三）观察移植肾功能的恢复（四）术后镇痛,五术后监测 （一）术后监测指标,第三节 肝移植术的麻醉,第三节 肝移植术的麻醉,一肝移植的发展史,始于20世纪50年代，1955年melch首先施行狗同种异体异位肝移植1959年moore首例实施狗同种异体原位肝移植1963年starzl在美国丹佛市率先为一位先天性胆道闭锁患儿进行了原位肝移植Absolon于次年将异位肝移植引入临床至1992年，做26713例，最长存活25年，至今30多年,一肝移植的发展史 始于20世纪50年代，1955年melc,肝移植之父 Dr. Starzl,肝移植之父 Dr. Starzl,全国肝脏移植发展趋势图（大陆）,临床起步阶段,临床应用阶段,成熟发展阶段,全国肝脏移植发展趋势图（大陆）临床起步阶段临床应用阶段成熟发,二肝移植病人的病理生理特点,（一）心血管系统,高排低阻型动力学改变心肌储备明显减少低血容量大量腹水,二肝移植病人的病理生理特点 （一）心血管系统高排低阻型动力,（二）呼吸系统,常见低氧血症，原因为：,肺内分流，V/Q比例失调（胸腹水引起）ARDS肺动脉高压,（二）呼吸系统常见低氧血症，原因为：肺内分流，V/Q比例失调,（三）凝血功能,贫血及血小板减少，凝血因子合成减少，凝血蛋白合成异常维生素K缺乏纤维蛋白酶活性增强弥散性血管内凝血,（三）凝血功能贫血及血小板减少，,（四）肾功能,肾功能衰竭,低钠尿低渗尿,（四）肾功能肾功能衰竭低钠尿,（五）代谢,水电、酸碱失调,低血容量低钠低钾,（五）代谢水电、酸碱失调低血容量,三麻醉前准备,（一）一般准备（二）全身各系统功能调整（三）肝脏和胆道系统（四）麻醉前用药,组织配型ABO血型血清巨细胞病毒,三麻醉前准备 （一）一般准备组织配型,四麻醉处理,（一）麻醉选择,全麻全麻复合硬膜外麻醉,四麻醉处理 （一）麻醉选择全麻,（二）术中麻醉管理,（二）术中麻醉管理,肝移植手术分期,无肝前期（Preanhepatic phase）无肝期（Anhepatic phase）新肝期（Postanhepatic phase）,麻醉诱导 完全阻断肝脏血管系统，切除病肝,供肝开始再灌注 手术结束,切除病肝 下腔静脉、门静脉重新开放,肝移植手术分期无肝前期（Preanhepatic phase,1.无肝前期,出血！,1.无肝前期出血！,广泛出血及渗血,静脉回流障碍,血容量不足,回心血量下降,低血压,适当补充血容量 注意监测凝血功能,处理,1.无肝前期,广泛出血及渗血静脉回流障碍血容量不足回心血量下降低血压 适当,2.无肝期,下腔静脉回流受阻！,2.无肝期下腔静脉回流受阻！,2.无肝期,（1）血流动力学发生剧烈变化：,静脉回流减少心输出量降低体循环动脉压降低内脏和下腔静脉压力增加肾灌注压降低,维持血流动力学稳定,处理,应用血管活性药适量输新鲜血，补充血容量避免过度输液,2.无肝期静脉回流减少心输出量降低体循环动脉压降低维持血,（2）代谢紊乱：纠正酸中毒及电解质紊乱（3）纠正低血糖（4）纠正凝血功能障碍,2.无肝期,（2）代谢紊乱：纠正酸中毒及电解质紊乱2.无肝期,3.新肝期,再灌注综合症！,3.新肝期再灌注综合症！,3.新肝期,（1）血流动力学再次剧烈波动,再灌注后综合征,严重低血压心率减慢体循环阻力降低,（2）酸中毒、高血钾、 凝血功能障碍、心律失常,3.新肝期再灌注后综合征严重低血压（2）酸中毒、高血钾、,应用正性肌力药物 肾上腺素0.10.2ng/kg/min纠正酸中毒及高血钾等代谢紊乱输新鲜血浆，凝血因子，血小板等,3.新肝期,处理,应用正性肌力药物3.新肝期处理,（3）免疫抑制剂的应用 环孢素A 2mg.kg-1甲基强的松龙-5mg.kg-1 FK506 舒莱,3.新肝期,（3）免疫抑制剂的应用3.新肝期,Blood warmer,4. 保温,输液加温装置,Blood warmer4. 保温输液加温装置,blanket,4. 保温,加热毯,blanket4. 保温加热毯,4. 保温,下肢的保温,4. 保温下肢的保温,五术中监测,有创动脉压中心静脉压肺动脉压监测体温尿量及肾功能血糖凝血功能血气监测血电解质监测,必须对肝移植的病人进行多系统的监测,五术中监测 有创动脉压必须对肝移植的病人进行多系统的监测,漂浮导管监测,漂浮导管监测,器官移植手术的麻醉课件,肝移植术麻醉进展,适当控制输液量, 辅以少量血管活性药术中注意保温,体温尽可能维持在正常范围术中定期监测凝血功能重视围术期重要器官功能的保护肝移植围手术期中心静脉压的控制,肝移植术麻醉进展 适当控制输液量, 辅以少量血管活性药,六术后监测及管理,（一）监测指标（二）呼吸支持（三）镇痛（四）肾功能的保护（五）免疫抑制剂的应用（六）抗感染治疗（七）营养支持,六术后监测及管理 （一）监测指标,器官移植手术的麻醉课件,第四节 其他脏器移植术,心脏移植的麻醉肺移植的麻醉心肺联合移植的麻醉脾脏移植术的麻醉胰腺移植术的麻醉胰肾联合移植术的麻醉,第四节 其他脏器移植术心脏移植的麻醉,复习题,肾移植的麻醉管理肝移植手术分期的麻醉管理要点,复习题肾移植的麻醉管理,第三十二章常见器官移植手术的麻醉,The End,第三十二章常见器官移植手术的麻醉The End,
