气管切开非机械通气患者的气道护理课件.ppt

,气管切开非机械通气患者的气道护理,气管切开非机械通,目录,1、人工气道的概述2、建立人工气道的方法3、人工气道的管理,目录1、人工气道的概述,人工气道的概述,人工气道的概述,上呼吸道口、咽 、鼻、喉下呼吸道 气管 、支气管、肺内分支支气管保护作用 咽反射、喉反射、气管反射、隆突反射,人工气道的概述,人工气道的概述,人工气道概述,人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。,人工气道的概念,人工气道概述 人工气道是指为保证气道通畅而在生理气,人工气道概述,维持气体通道畅通，改善缺氧状态，通气功能 建立清除分泌物的途径 进行机械通气治疗,人工气道的目的,人工气道概述人工气道的目的,建立人工气道的方法,建立人工气道的方法,非确定型人工气道 手法开放 咽部气道 口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩导气管 食管导管联合气管插管确定型人工气道 气管内气道 经口/鼻气管插管 气管切开,建立人工气道的方法,非确定型人工气道 建立人工气道的方法,建立人工气道的方法,非确定型人工气道手法开放,抬高舌根、开放咽部软组织，舌体前移，带动舌根抬高，加大舌根与咽喉壁空间。,建立人工气道的方法非确定型人工气道 抬高舌根、开放咽部,单手抬下颌法,双手抬下颌法,单手抬下颌法双手抬下颌法,建立人工气道的方法,非确定型人工气道-口咽通气道,翼缘,牙垫,咽弯曲,建立人工气道的方法非确定型人工气道-口咽通气道翼缘牙垫咽,建立人工气道的方法,适应症,麻醉诱导后有完全性或部分性上呼吸道梗阻 意识不清的患者保护舌、齿免受损伤 气道分泌物增多时，便于吸引 气管插管时，作牙垫禁忌症 清醒或浅麻醉病人（短时间应用的除外） 牙齿松动或易折断、口腔创伤、下颌骨骨折、口腔感染、 全口义齿,一、评估患者,建立人工气道的方法适应症 麻醉诱导后有完全性或部分性上呼,阻塞气道,进入食道,二、选择合适的型号-长度大约相当于门齿至下颌角,注意：宁大勿小，宁长勿短,阻塞气道进入食道二、选择合适的型号-长度大约相当于门齿至下颌,反向插入180度侧向插入90度,正向放入法,注意：润滑、检测,三、放置方法,正向放入法注意：润滑、检测三、放置方法,保持管道通畅 监测生命体征注意氧疗及湿化口腔护理合并症：呼吸道阻塞、出血、感染、溃疡；喉痉挛、恶心、误吸 ；应激性反应等,四、放置后的护理,四、放置后的护理,开口器,舌钳,开口器舌钳,建立人工气道的方法,非确定型人工气道-鼻咽通气道 适应症 因舌后坠导致的上呼吸道阻塞 不能置入口咽通气道 禁忌症 鼻腔疾患 合并症 呼吸道阻塞、出血、感染、溃疡 生命体征的应激性反应等,建立人工气道的方法 非确定型人工气道-鼻咽通气道,气管切开非机械通气患者的气道护理课件,建立人工气道的方法,非确定型人工气道-喉罩导气管,第一代,第二代,建立人工气道的方法 非确定型人工气道-喉罩导气管第一代,通气口盖住喉口便于通气,喉罩前端插入食道,喉罩导气管置入,通气口盖住喉口便于通气喉罩前端插入食道喉罩导气管置入,建立人工气道的方法,非确定型人工气道-食管导管联合气管插管,建立人工气道的方法非确定型人工气道-食管导管联合气管插管,气管切开非机械通气患者的气道护理课件,建立人工气道的方法,确定型人工气道-经口/鼻气管插管适应症 严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开； 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。,建立人工气道的方法确定型人工气道-经口/鼻气管插管,经口气管插管禁忌征或相对禁忌征张口困难或口腔空间小，无法经口插 管；无法后仰（如疑有颈椎骨折）。经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征紧急抢救，特别是院前急救；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、 囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；颅底骨折。,经口气管插管禁忌征或相对禁忌征,Cuff,外径15mm的接头,带刻度的导管,单向阀,X线显示线,指示球气囊充气线,Cuff外径15mm的接头带刻度的导管单向阀X线显示线指示球,建立人工气道的方法,其他气管插管,建立人工气道的方法其他气管插管,建立人工气道的方法,确定型人工气道-气管切开适应症 上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，不能行气 管插管者 需长期机械通气者 上呼吸道手术前预防性实施气管切开术 下呼吸道分泌物阻塞气道，虽已插入气管插管， 仍不能有效吸除,建立人工气道的方法确定型人工气道-气管切开,建立人工气道的方法,常见气管切开套管,建立人工气道的方法常见气管切开套管,建立人工气道的方法,气管切开 经皮气管切开,建立人工气道的方法 气管切开,人工气道的管理,人工气道的管理,位置的管理 气囊的管理 湿化管理 气道的吸引 其他护理 拔除 并发症,人工气道的管理,位置的管理人工气道的管理,气管插管位置管理,主导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm。 经口：（222）cm 经鼻： （272）cm 儿童：双唇12cm(年龄/2)过长时当剪掉,气管插管位置管理,人工气道管理位置管理,用听诊器在两侧腋下听双肺呼吸音 手法充气能顺利地抬起胸廓 气管插管内有泠凝湿化气 X片检查,证实导管在正确的位置,人工气道管理位置管理证实导管在正确的位置,人工气道管理位置管理,气管导管固定 胶布固定法 线绳固定法 弹力固定带固定 支架固定专用胶布固定加寸带固定法,人工气道管理位置管理气管导管固定,人工气道管理位置管理,气管切开的的固定,人工气道管理位置管理气管切开的的固定,人工气道管理位置管理,证实导管在正确的位置 正确固定插管位置 给患者变换体位时，防止拉出气管套管 每班记录测量插管深度并做好交班 做好心理护理及健康宣教 适当的上肢约束或应用镇静剂，防止脱出,人工气道管理位置管理,位置的管理 气囊的管理 湿化管理 气道的吸引 其他护理 拔除 并发症,人工气道的管理,位置的管理人工气道的管理,人工气道管理气囊管理,封闭气道，防止机械通气漏气防止口咽分泌物、胃内容物误吸固定,气囊的作用,人工气道管理气囊管理封闭气道，防止机械通气漏气气囊的作,建议：高容低压套囊不需要间断放气。维持高容低压套囊压力25cmH2O-30cmH2O之间。 机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年)毛细血管灌注压（25H2O）,人工气道管理气囊管理,建议：高容低压套囊不需要间断放气。维持高容低压套囊压力,人工气道管理气囊管理,最小闭合容量技术定义 气囊充气后吸气时无气体漏出步骤 听诊器放置在气管处，向气囊内注气，听不到漏气声后，再抽出0.5ml，可闻及少量漏气声后，再注气，直到听不到漏气声。,人工气道管理气囊管理最小闭合容量技术,建议：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测。,机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年),人工气道管理气囊管理,定时检测气囊压力 每天2-3次 充血性心衰、糖尿病、常期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等,建议：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测。 人工气道管理,人工气道管理气囊管理,检测气囊压力方法,向清醒患者说明气囊压力测定的目的及意义。在监测过程中嘱患者平静呼吸，勿咳嗽。应用最小闭合容量技术，将听诊器放于气管处，向气囊内少量缓慢充气，直到吸气时听不到漏气声为止。将气囊压力监测表连接于气管导管或气切套管气囊充气口处，调整气囊压力在适当范围内。避免过多、过快地抽出和充入气囊气体。患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压力。吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知值班医师进行处理。放气前，先吸净气道内及气囊上滞留物。 临床护理实践指南（2011版）,人工气道管理气囊管理检测气囊压力方法,人工气道管理气囊管理,气囊上滞留物,人工气道管理气囊管理 气囊上滞留物,人工气道管理气囊管理,气囊上滞留物清除（气流冲击法）,协助患者取合适体位。 吸尽口、鼻腔及气管内分泌物。 在患者呼气初挤压简易呼吸器 的同时将气囊放气。 使用较大的潮气量，在塌陷的气 囊周围形成正压，将滞留的分泌 物“冲”到口咽部，于呼气末将气 囊充气。 立即清除口鼻腔内分泌物。 连接呼吸机，吸纯氧2min。,临床护理实践指南（2011版）,人工气道管理气囊管理 气囊上滞留物清除（气流冲击法） 协助,人工气道管理气囊管理,气囊上滞留物清除(可冲洗气管导管）,使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适宜负压持续或间断进行分泌物清除，或使用Evac泵。,临床护理实践指南（2011版）,人工气道管理气囊管理 气囊上滞留物清除(可冲洗气管导管,位置的管理 气囊的管理 湿化管理 气道的吸引 其他护理 拔除 并发症,人工气道的管理,位置的管理人工气道的管理,人工气道管理湿化管理,有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞。然而，目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。,湿化重要性,有创机械通气和无创机械通气的气道湿化解读 美国呼吸治疗协会（2012）,人工气道管理湿化管理湿化重要性 有创机械通气和无,人工气道管理气道湿化,主动湿化 被动湿化 雾化加湿 气道滴注,机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年),人工气道管理气道湿化 机械通气临床应用指南,主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿,MR730 MR850,MR410,主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿,气管切开非机械通气患者的气道护理课件,被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的,被动湿化,热湿交换器更换时间 建议:推荐每周更换一次热湿交换器。 湿化器更换频率基于3 项类试验的证据，较少更换温湿交换器可以轻度降低VAP 的发病率。减少温湿交换器的更换频率可看作是一项减少费用的措施。 预防VAP指南 加拿大危重病协会加拿大重症监护试验小组 2004年,气管切开非机械通气患者的气道护理课件,雾化吸入,无加热功能过度湿化危险增加感染机会,雾化吸入无加热功能,气道滴入,有6个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用。,机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）,有6个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患,建议：不实施吸痰前常规使用生理盐水（It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)；,机械通气患者气道吸痰临床实践指南 AARC美国呼吸病协会(2010),建议：机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。 机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年）,建议：不实施吸痰前常规使用生理盐水机械通气患者气道吸痰临床实,脱机未拔管的患者如何气道湿化？1、将未经湿化的氧气直接插入气道2、主动加湿器（气切面罩、T管）3、人工鼻,脱机未拔管的患者如何气道湿化？,湿化过度痰液过度稀薄，需不断吸引听诊气道内痰鸣音多病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。,湿化不足痰液粘稠，不易吸引出或咳出听诊气道内有干鸣音导管内可形成痰痂病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。,人工气道管理气道湿化,湿化满意痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出导管内无痰栓听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音呼吸通畅，病人安静。,湿化过度 湿化不足人工气道管理气道湿化 湿化满,位置的管理 气囊的管理 湿化管理 气道的吸引 其他护理 拔除 并发症,人工气道的管理,位置的管理人工气道的管理,人工气道管理分泌物吸引,减少动态肺顺应性或功能残气量、肺不张、缺氧或低氧血症、损伤气管或支气管粘膜组织、支气管收缩或支气管痉挛、增加了微生物在下呼吸道的定值、脑血流量改变及颅内压增加、高血压、低血压、心律失常。吸痰禁忌症？ 研究表明，没有绝对的吸痰禁忌症。,机械通气患者气道吸痰临床实践指南 AARC美国呼吸病协会(2010）,吸痰危害并发症？,人工气道管理分泌物吸引 机械通气患者气道吸痰临床实践指南吸,应在什么时候吸痰？ 建议：气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的； （It is recommended that endotracheal suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely) ；,人工气道管理分泌物吸引,机械通气患者气道吸痰临床实践指南 AARC美国呼吸病协会(2010),应在什么时候吸痰？人工气道管理分泌物吸引机械通气患者气道吸,人工气道管理分泌物吸引,病人情况：病人咳嗽或者有呼吸窘迫症 听诊器或病床旁听到胸部有痰鸣音 气道压力：呼吸机气管压力升高警报 生命体征：氧分压或氧饱和度突然降低,人工气道管理分泌物吸引,怎样选择吸痰管的大小？ 建议：儿童和成人使用的吸痰管小于气管导管内腔的50%，婴幼儿的小于70；（It is suggested that a suction catheter is used that occludes less than 50% the lumen of the endotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)；,人工气道管理分泌物吸引,机械通气患者气道吸痰临床实践指南 AARC美国呼吸病协会(2010),怎样选择吸痰管的大小？人工气道管理分泌物吸引,人工气道管理分泌物吸引,建议尽可能使用小吸痰管，吸痰管直径不得超 过成人人工气道内径的一半，提供一个内外导 管直径比：成人0.5，婴幼儿和小孩0.5- 0.66。8号气管插管选择多少号的吸痰管？80.50.33=1270.50.33=10 吸引压力应尽可能的设置低些，并能有效的清 除分泌物。实验数据表明缺少合适的最大吸引 水平。吸痰负压(成人40-53.3kPa，儿童40.0kPa， 婴幼儿13.326.6kPa，新生儿13.3kPa,人工气道管理分泌物吸引,采用什么样的吸痰方式？,人工气道管理分泌物吸引,机械通气患者气道吸痰临床实践指南 AARC美国呼吸病协会(2010),建议：应用吸氧浓度、PEEP高或有肺塌陷危险的成人，建议使用密闭式吸痰； 建议：婴儿使用密闭式吸痰,采用什么样的吸痰方式？人工气道管理分泌物吸引 建议：应,密闭式吸痰,人工气道管理分泌物吸引,密闭式吸痰保护帽通路转向阀滴注/灌洗接口（即将安装单向阀）,人工气道管理分泌物吸引,有利于持续的机械通气 及维持氧合。 可以防止有饱和度降低 的高危病人在开放式吸 痰导致的肺塌陷。 简便。 防护作用。缺点硬度、费用、不能吸口鼻腔,密闭吸痰的优点,人工气道管理分泌物吸引 有利于持续的机械通气密闭吸痰的优点,吸痰管应插入多深？,人工气道管理分泌物吸引,机械通气患者气道吸痰临床实践指南 AARC美国呼吸病协会(2010),建议：根据婴儿和儿童吸痰研究，使用浅吸痰代替深吸痰 。),吸痰管应插入多深？人工气道管理分泌物吸引 建议：根据,AARC,人工气道管理分泌物吸引,浅吸痰可防止损伤气道粘膜。 没有数据表明深吸痰优于浅吸痰，并且深吸痰可能导致更多的不良事件。,人工气道管理分泌物吸引,吸痰过程中监测项目,人工气道管理分泌物吸引,生命体征：血压、心率、心律、呼吸频率、 型态、血氧饱和度 吸痰的次数、分泌物性质、痰量 患者的主观感受,人工气道管理分泌物吸引,痰液粘稠度判断,人工气道管理分泌物吸引,度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰 后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。 度（中度粘痰）：痰的外观较度粘 稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁 滞留，但易被水冲洗干净。 度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠， 常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷， 玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被 水冲净。,人工气道管理分泌物吸引,痰液颜色性质判断,人工气道管理分泌物吸引,黄绿色/绿色提示铜绿假单胞菌（绿脓杆 菌）感染。如果痰液有臭味，可能提示厌氧菌感染。痰液粘稠拉丝一般提示有真菌感染。 血性泡沫痰：肺水肿。血性痰：损伤、支扩、肺癌、血管破裂。,人工气道管理分泌物吸引,位置的管理 气囊的管理 湿化管理 气道的吸引 其他护理 拔除 并发症,人工气道的管理,位置的管理人工气道的管理,人工气道管理,其他护理,手卫生！,人工气道管理其他护理手卫生！,45,人工气道管理其他护理,常规半坐卧位！,建议:推荐对无禁忌证的患者采用3045o角度的半卧位。,预防VAP指南加拿大危重病协会加拿大重症监护试验小组 2004年,45人工气道管理其他护理常规半坐卧位！建议:推荐对无禁忌,加强口腔护理 口腔护理 口腔冲洗,人工气道管理其他护理,加强口腔护理,人工气道管理其他护理,气管切开的护理伤口的护理内套管的清洗,人工气道管理其他护理气管切开的护理,位置的管理 气囊的管理 湿化管理 气道的吸引 其他护理 拔除 并发症,人工气道的管理,位置的管理人工气道的管理,人工气道管理拔除,气管插管的拔除拔管前给予充分吸氧，观察生命体征和血氧饱和度。吸净气道、口鼻内及气囊上的分泌物。2人配合，1人解除固定，1人将吸痰管置入气管插管腔内，另1人用注射器将气管导管气囊内气体缓慢抽出，然后边拔除气管导管边吸引气道内痰液。拔管后立即给予吸氧，观察患者生命体征、血氧饱和度、气道是否通畅等。协助患者排痰，必要时继续吸引口鼻内分泌物。,临床护理实践指南（2011版）,人工气道管理拔除气管插管的拔除临床护理实践指南（2011版,人工气道管理拔除,气管切开套管的更换及拔除 换金属套管：先吸氧，吸净痰液，做气囊上 滞留物清除；松气囊，直接拔出气管套管再 更换金属套管（外套管+内芯）。 拔金属套管前要经过半堵管、堵管。可直 接拔出后，局部可用蝶性胶布，无需缝合， 数日后创口愈合。,人工气道管理拔除气管切开套管的更换及拔除,人工气道管理拔除,注意 备好急救设备及插管用物，做好再插管的准备。 拔管前充分吸尽患者气道及口鼻腔的分泌物。 拔管后观察患者氧饱和度及有无声嘶、喘鸣、 呼吸困难等表现。,人工气道管理拔除注意,位置的管理 气囊的管理 湿化管理 气道的吸引 其他护理 拔除 并发症,人工气道的管理,位置的管理人工气道的管理,人工气道管理并发症,并发症 人工气道常见并发症：导管移位、气道梗阻、 气道损伤、出血、感染等。 气管切开并发症：早期并发症（出血、皮下 气肿 、气胸、纵隔气肿、空气栓塞），后期 并发症（感染、后期出血、气道梗阻、吞咽 困难、气管食管瘘等）。,人工气道管理并发症并发症,人工气道管理其他护理,气管插管 迅速调整位置 如脱出立即气囊放气、拔管 有自主呼吸良好的面罩吸氧、观察 无自主呼吸或呼吸微弱给予简易呼吸器作辅助呼吸 气管切开 48-72小时内，耳鼻喉科医生处理 。给予吸氧和简易呼吸器作辅助呼吸 窦道形成后：更换导管重新插入，固定,导管移位的紧急处理,人工气道管理其他护理导管移位的紧急处理,人工气道管理其他护理,调整人工气道位置 迅速气囊气体抽出 试验性插入吸痰管 如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插 管或气管切开管，然后重新建立人工气道,气道梗阻的紧急处理,人工气道管理其他护理气道梗阻的紧急处理,感谢聆听 欢迎指正,感谢聆听,