宫腔镜并发症课件.pptx
宫腔镜诊治的并发症及处理原则,宫腔镜并发症,宫腔镜诊治的并发症及处理原则宫腔镜并发症,近期与远期并发症,子宫穿孔TURP综合征出血气体栓塞？感染过敏心脑综合症高频电损伤死亡,宫腔积血 周期性腹痛 子宫腺肌症？ 妊娠相关 复发 残留内膜癌,宫腔镜并发症,近期与远期并发症子宫穿孔 宫腔积血宫腔镜并发症,并发症,工作能源相关的并发症,1、电损伤：子宫穿孔 邻近器官损伤2、出血：损伤子宫下段或宫颈部位的较大血管、,宫腔镜并发症,并发症工作能源相关的并发症1、电损伤：子宫穿孔宫腔镜并发症,工作能源,电 微波激光热液,单极电,双极电,宫腔镜并发症,工作能源单极电双极电宫腔镜并发症,Conventional Monopolar Energy 传 统 的 单 极 电 能,Cuts and Coagulates Tissue 对 组 织 进 行 切 割 和 凝 血High Voltages, 9000V 高 电 压, 9000VDeep Necrosis, Broad Thermal Margins 组 织 坏 死 较 深， 热 能 损 伤 范 围 广Current Flows through Patient 电 流 通 过 人 体Very High Current Density at Active Electrode 正 极 输 出 很 高 电 流 强 度,宫腔镜并发症,Conventional Monopolar Energy,单极电工作原理示意图,要求非导电的膨宫 介质：5%葡萄糖液5%甘露醇液11%甘氨酸液,宫腔镜并发症,单极电工作原理示意图电刀非电解质溶液电极组织负极板单极要求非,双极电工作原理示意图,要求用导电的膨宫介质：0.9%NS,宫腔镜并发症,双极电工作原理示意图要求用导电的膨宫介质：生理盐水电流回路(,宫腔镜并发症,宫腔镜并发症,警示,宫腔镜下电切术的操作必须非常小心谨慎。手术过程中。操作者手、足、眼必须密切配合，电切环切或电凝球不可带电停留，否则极易造成子宫穿孔。,宫腔镜并发症,警示宫腔镜下电切术的操作必须非常小心谨慎。手术过程中。宫腔镜,并发症,操作相关的并发症,1、子宫穿孔-操作着技术不熟练，电切环或球形电极带电停留时间过长。2、大量膨宫液进入腹腔3、邻近器官损伤4、宫颈撕裂,如何处理？,宫腔镜并发症,并发症操作相关的并发症,子宫穿孔的原因,术前没有扩张宫颈！未能确认前屈或后倾的子宫即放置操作器械。宫颈管狭窄或有瘢痕,在扩张宫颈管时导致宫颈管破裂或子宫穿孔。暴力扩张宫颈管。,宫腔镜并发症,子宫穿孔的原因术前没有扩张宫颈！宫腔镜并发症,子宫穿孔的原因,既往有子宫穿孔史或宫腔手术操作史。困难的宫腔粘连分离和子宫纵隔切开术,缺少B 超或腹腔镜监护。 组织切割过深。特别是宫角部。 功率过大,或在局部停留时间过长,宫腔镜并发症,子宫穿孔的原因既往有子宫穿孔史或宫腔手术操作史。宫腔镜并发症,子宫穿孔的表现,器械插入宫腔超过预期的深度。注入大量的膨宫介质后宫腔压力仍不升高。B 超监护时盆腔内出现液性暗区,腹腔镜监护时见子宫浆膜面有破口。,宫腔镜并发症,子宫穿孔的表现宫腔镜并发症,宫腹腔镜所见,14,宫腔镜并发症,宫腹腔镜所见14宫腔镜并发症,子宫穿孔的处理,首先确定电极是否进入腹腔、有无脏器损伤。 如无脏器损伤的不全穿孔或微小穿孔宫缩剂+抗生素。 如有活动性出血或疑有邻近脏器损伤腹腔镜检查或剖腹探查。,宫腔镜并发症,子宫穿孔的处理 首先确定电极是否进入腹腔、有无脏器损伤。,子宫穿孔的预防,操作手法及熟练度： 宫腔粘连切开、纵隔切除术、子宫肌瘤切除、子宫内膜切除,宫腔镜并发症,子宫穿孔的预防 操作手法及熟练度：宫腔镜并发症,子宫穿孔的预防,术中监护B 超监护？特殊病例应行腹腔镜监护。,宫腔镜并发症,子宫穿孔的预防术中监护B 超监护？宫腔镜并发症,迟发性肠穿孔,是因宫腔镜单极电切时“电流旁路”致肠管损伤、坏死、穿孔所引起。多发生于术后12 周内。用双极电切可避免。,宫腔镜并发症,迟发性肠穿孔是因宫腔镜单极电切时“电流旁路”致肠管损伤、坏死,并发症,心脑综合征（人工流产综合征）：扩宫至迷走神经兴奋。,处理原则？,操作相关的并发症,宫腔镜并发症,并发症心脑综合征（人工流产综合征）：扩宫至迷走神经兴奋。处理,膨宫介质相关的并发症,水中毒TURP syndrome 急性左心衰过敏,宫腔镜并发症,膨宫介质相关的并发症水中毒TURP syndrome宫腔镜并,扩宫介质,根据介质物理状态：气体液体根据导电性能：电解质溶液非电解质溶液根据渗透压：等渗溶液低渗溶液根据分子量：小分子量大分子量,宫腔镜并发症,扩宫介质根据介质物理状态：气体宫腔镜并发症,扩宫介质,液体：葡萄糖、甘露醇、山梨醇、甘氨酸等。5%葡萄糖液：低张性溶液，安全，在压力达到10.716.0kPa(80120mmHg)时宫腔扩张良好，视野清晰。若镜检时间过长、或因宫腔病理改变、压力过高等情况导致葡萄糖液的大量吸收，则可引起水中毒甚至急性心力衰竭等危及生命的并发症。,宫腔镜并发症,扩宫介质液体：葡萄糖、甘露醇、山梨醇、甘氨酸等。宫腔镜并发症,水中毒(TURP syndrome )的原因,葡萄糖或生理盐水作为膨宫介质。主要为液体过度负荷和低钠血症。手术时间过长灌流压力过大宫腔创面增大,宫腔镜并发症,水中毒(TURP syndrome )的原因葡萄糖或生理盐水,TURP的病理生理改变,急性稀释性低钠血症急性高血容量血症急性左心功能衰竭,宫腔镜并发症,TURP的病理生理改变急性稀释性低钠血症宫腔镜并发症,TURP表现,常在手术近完毕或术后数小时内发生。轻者足部水肿和多尿,重者呼吸困难、呼吸急促、紫绀等肺水肿症状;甚至出现烦躁不安、恶心呕吐、头痛、意识障碍等脑水肿表现。,宫腔镜并发症,TURP表现常在手术近完毕或术后数小时内发生。宫腔镜并发症,TURP表现,血容量增加：初期血压升高，中心静脉压升高及心动过缓后期血压下降。血钠降低：血钠下降至120mmol/ L 时烦躁和神志恍惚低于110mmol/ L 时抽搐和知觉丧失、休克,甚至心脏骤停而死亡。,宫腔镜并发症,TURP表现血容量增加：宫腔镜并发症,TURP临床表现,血管系统心率下降、血压升高或降低、肺水肿、心衰（呼吸困难、呼吸急促、紫绀、咳粉红色泡沫痰；心率不齐，心动过速，SPO2下降、 CVP增高）精神神经症状由脑水肿引起，焦虑、躁动、视物模糊、嗜睡、抽搐。胃肠道症状恶心、呕吐等,宫腔镜并发症,TURP临床表现血管系统心率下降、血压升高或降低、肺水,早期:血压上升,脉搏下降;颜面、颈部、腹壁、球结膜水肿。进一步发展:肺水肿:气道阻力增大(30cm H2O),血氧饱和度降低,双肺底广泛湿啰音,心慌,胸闷,憋气,烦躁,反复咳嗽,咳粉红色泡沫样痰(或咳白色泡沫痰),血压下降,心电图改变。脑水肿:恶心,呕吐,头痛,视力模糊,意识障碍,呼吸表浅。严重者可发生休克、昏迷,甚至死亡。,TURP临床表现,宫腔镜并发症,早期:血压上升,脉搏下降;颜面、颈部、腹壁、球结膜水肿。TU,TURP分度,轻度：血钠130135 mmol/L,患者疲倦,反应迟 钝,不思饮食;中度：血钠120129 mmol/L,患者上述症状加重,并出现恶心、呕吐、血压下降;重度,血钠低于120 mmol/L,出现精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失,最后昏迷休克。,宫腔镜并发症,TURP分度轻度：血钠130135 mmol/L,患者疲倦,TURP的处理原则,皮质激素应用利尿、脱水维持血氧浓度、维持生命体征稳定纠正急性左心衰、肺水肿和脑水肿肺水肿时立即呼吸末正压通气，最好是带乙醇的氧，保证血氧饱和度、保证心脑供氧维持电解质平衡,宫腔镜并发症,TURP的处理原则皮质激素应用宫腔镜并发症,具体方案,立即停止宫腔操作;静脉注射呋塞米40100 mg；地塞米松1020 mg；及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症,同时纠正低氯、低钙及酸中毒等改变;严格控制液体入量,监测中心静脉压;动态进行血气分析（每1-2小时1次）,指导抢救;大流量吸氧,发生肺水肿时立即呼气末正压给氧(PEEP),吸痰,保持呼吸道通畅,减轻肺水肿;利尿的同时注意补钾;监测有创血压,维持血压平稳; 血糖升高者可静脉胰岛素纠正;监测体温防止严重低体温发生。,宫腔镜并发症,具体方案立即停止宫腔操作;宫腔镜并发症,TURP综合征的处理,低钠如何处理？血清钠离子浓度下降至120-130 mmol/L，静脉给予速尿10-20mg限制液体入量每2小时检测一次血清钠离子浓度，直到130mmol/L以上3%氯化钠，用？不用？血清钠离子浓度低于120mmol/L或出现明显脑病症状者，可给予高渗氯化钠治疗，一般常用3或5的氯化钠溶液,宫腔镜并发症,TURP综合征的处理低钠如何处理？宫腔镜并发症,水中毒的处理,血钠过低时( 130mmol/ L) 时,缓慢静脉滴注3 %5 %的氯化钠溶液250500mL ,同时监测血钠浓度,及时调整用量。也可按下列公式补钠: 所需钠量= (血钠正常值- 实际测得血钠值) 52 % 体重( kg) 。一般补充至血钠维持在135mmol/ L 即可,不可过快过量。,宫腔镜并发症,水中毒的处理 血钠过低时( 130mmol/ L) 时,补 钠 要 点,忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。开始先补给总量的1/3或1/2，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠的变化决定余量的补充。低钠血症的急性期，以每小时提高1-2 mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状 。 24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm /L。动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水即可 。,宫腔镜并发症,补 钠 要 点忌快速、高浓度静脉补钠，以,TURP的处理？,宫腔镜并发症,TURP的处理？宫腔镜并发症,气管插管，呼吸机控制呼吸末正压呼吸,TURP的处理？,宫腔镜并发症,气管插管，呼吸机控制呼吸末正压呼吸TURP的处理？宫腔镜并发,TURP综合征的预防,缩短手术时间, 手术适可而止，原则上不得超过90min，手术达30min静推速尿20mg。 密切观察宫腔灌注液入、出量差。Corson等报道在宫颈3点和9点分别注射10ml垂体后叶素稀释液（垂体后叶素10U+生理盐水80ml），使子宫强烈收缩并持续至少20min，液体过度吸收的危险是采用安慰剂处理组的1/3。,宫腔镜并发症,TURP综合征的预防缩短手术时间, 手术适可而止，原则上不得,TURP综合征的预防,术前宫颈和子宫内膜预处理估计手术时间较长,应进行术前预处理,如应用GnRH - a 缩小瘤体、薄化内膜厚度等避免切除过多的子宫肌层组织严密监测灌流液差值，达2000ml尽快结束手术注意监测电解质浓度。控制宫腔灌流压力，术中取低压灌流，宫腔内压平均动脉压水平,宫腔镜并发症,TURP综合征的预防术前宫颈和子宫内膜预处理估计手术时间较长,过敏,右旋糖酐溶液作为彭宫液体时可能使部分病人出现过敏反应。 停止操作，必要时予地塞米松静注及抢救处理。,膨宫介质引起的并发症,宫腔镜并发症,过敏右旋糖酐溶液作为彭宫液体时可能使部分病人出现过敏反应。膨,气体栓塞：CO2做膨宫介质？电切产生气体？,膨宫介质引起的并发症,宫腔镜并发症,气体栓塞：CO2做膨宫介质？电切产生气体？膨宫介质引起宫腔镜,气体栓塞的原因,气体膨宫速度超过70mL/ min ,输入量在短时间内超过1L 时。液体膨宫时,未排尽气泡,使空气逸入子宫腔。,宫腔镜并发症,气体栓塞的原因气体膨宫速度超过70mL/ min ,输入量在,气体栓塞的原因,膨宫液瞬间汽化，经开放的小血管进入血循环。局部血管撕裂或暴露了肌层内的小血管。,宫腔镜并发症,气体栓塞的原因膨宫液瞬间汽化，经开放的小血管进入血循环。宫腔,气体栓塞的表现,烦躁、胸闷、胸痛、气急、紫绀和休克。全麻状态下,呼气末CO2 压力突然下降是重要的早期征象,紧接着血氧饱和度下降,心前区典型的风车样杂音,血压下降,呼吸急促,心搏停止。,宫腔镜并发症,气体栓塞的表现烦躁、胸闷、胸痛、气急、紫绀和休克。宫腔镜并发,气体栓塞的处理,停止操作。加压吸氧,左侧卧位并抬高右肩。静推地塞米松510mg ,给予解痉扩血管药、强心利尿剂。,宫腔镜并发症,气体栓塞的处理停止操作。宫腔镜并发症,气体栓塞的处理,长针穿刺右心室抽出气体。急救后有条件者可转入高压氧仓复苏治疗。,宫腔镜并发症,气体栓塞的处理长针穿刺右心室抽出气体。宫腔镜并发症,气体栓塞的预防,静脉空气栓塞发病十分突然和严重，以致处理极端困难，经常导致死亡与重度伤残，因此重在预防！,宫腔镜并发症,气体栓塞的预防静脉空气栓塞发病十分突然和严重，以致处理极端困,气体栓塞的预防,加强术中监护如血氧饱和度监护等。正压通气,避免头低臀高位。小心操作,尽量减少血管、肌层的损伤及暴露。,宫腔镜并发症,气体栓塞的预防宫腔镜并发症,出血,术中出血早期出血，24小时内出血，原因基本上与术中出血相似。晚期出血，24小时后出血，常为切除创面组织或电凝焦痂脱落或与局部感染有关。远期出血,宫腔镜并发症,出血术中出血宫腔镜并发症,术中出血,大量的出血：子宫纵隔切除术 、宫腔粘连分离术 、子宫肌瘤切除术和经宫颈子宫内膜切除术 等。手术创面大，切割深度超过子宫内膜表面下56mm(宫角部23mm) ,伤及子宫肌层内的血管网多量出血。损伤子宫下部或宫颈周围较大血管,宫腔镜并发症,术中出血大量的出血：子宫纵隔切除术 、宫腔粘连分离术 、子宫,出血的处理方法,小动脉喷射状出血电极电凝血管止血大面积渗血球状电极切除组织表面有较大血管时,先电凝血管,再切割组织适当应用宫缩剂,宫腔镜并发症,出血的处理方法小动脉喷射状出血电极电凝血管止血宫腔镜并发,出血的处理方法,术终止血不理想时,可在宫腔内放置气囊或Foley 导尿管,囊内注入液体3050mL ,压迫止血,术后68h 取出。宫腔内填塞无菌纱布止血,824h 后取出。难以控制的出血或用上述方法止血无效时,可选用子宫动脉栓塞术或子宫切除术。术后应注意观察阴道出血情况,适当应用缩宫及止血药物,宫腔镜并发症,出血的处理方法术终止血不理想时,可在宫腔内放置气囊或Fole,远期出血,多因子宫内膜切除不彻底或复发或子宫肌 瘤、子宫腺肌病引起。 处理：保守治疗无效者可行二次电切或电凝术,必要时行子宫切除术。,宫腔镜并发症,远期出血宫腔镜并发症,心脑综合症（人流综合征）,突然出现心动过缓、心率失常、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷等一系列症状，严重者甚至发生晕厥和抽搐。处理：肌注或静推阿托品，吸氧。,宫腔镜并发症,心脑综合症（人流综合征）突然出现心动过缓、心率失常、血压下降,感染,近期感染：术后23天始发热，腹痛远期感染：子宫内膜炎、附件炎、宫腔积血伴感染、盆腔脓肿、肝脓肿、真菌性腹膜炎以至于中毒性休克。应严格常规消毒器械、清洁阴道，如有必要应使用治疗性抗生素。,宫腔镜并发症,感染近期感染：术后23天始发热，腹痛宫腔镜并发症,腹痛,一般为子宫痉挛性收缩所致。可给予镇痛剂与前列腺素拮抗剂对症处理即可。,宫腔镜并发症,腹痛宫腔镜并发症,子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS),临床表现：宫腔镜术后出现的进行性加重的周期性或无规律的腹痛。多见于术前曾做过双侧输卵管结扎术的患者。,宫腔镜并发症,子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS)临床表现：宫,子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征,病理生理：TCRE 时宫底或宫角部内膜未完全破坏,残留的子宫内膜出现周期性出血,而宫腔其他部分却因瘢痕粘连,输卵管因结扎不再通畅,宫底或 输卵管残留积血, 输卵管近端扩张。,宫腔镜并发症,子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征病理生理：TCRE 时宫底,PASS的处理,可先在B 超或腹腔镜监护下行宫腔镜检查，分离粘连,切除残余内膜,清除积血。如有困难或效果不理想，可行腹腔镜输卵管切除或子宫切除术。,宫腔镜并发症,PASS的处理可先在B 超或腹腔镜监护下行宫腔镜检查，分离粘,子宫腺肌症,TCRE 时由于子宫肌层的创伤,可将子宫内膜压入肌层,形成医源性子宫腺肌病。行TCRE可治疗由此引起的子宫腺肌症。行TCRE 要慎重,术前谈话必须留有余地。,宫腔镜并发症,子宫腺肌症TCRE 时由于子宫肌层的创伤,可将子宫内膜压入肌,宫颈管或宫腔粘连,宫腔镜术后可能发生宫腔粘连。手术后采取一定的防粘连措施,如涂碘甘油、生物蛋白胶、术后定期扩张宫颈，及宫腔。TCRE 时要中止于宫颈内口上0.5cm。,宫腔镜并发症,宫颈管或宫腔粘连宫腔镜术后可能发生宫腔粘连。宫腔镜并发症,宫颈管或宫腔粘连的处理,发生宫颈管或宫腔粘连后可在宫腔镜下分离粘连,排出积血,术中最好采用B 超监护。,宫腔镜并发症,宫颈管或宫腔粘连的处理宫腔镜并发症,预防术后再粘连的方法,屏障介质 宫内支架（节育器） 球囊扩张法 生物胶 INTERCEED药物治疗 雌激素宫腔镜探查及钝性分离术增加子宫内膜血流,宫腔镜并发症,预防术后再粘连的方法屏障介质宫腔镜并发症,麻醉及药物的影响,静脉麻醉-常用度冷丁加氟哌啶、得普利麻（异丙酚）、氯氨酮等。由于手术仅切较浅的子宫肌层，受术者痛感不明显。硬膜外麻。气管内全麻。,宫腔镜并发症,麻醉及药物的影响 静脉麻醉-常用度冷丁加氟哌啶、得普利麻（,麻醉意外,麻醉并发症：心跳骤停 呼吸停止麻醉医师密切观察病人生命体征，出现异常立即抢救。,宫腔镜并发症,麻醉意外麻醉并发症：心跳骤停宫腔镜并发症,谢,谢,宫腔镜并发症,谢谢宫腔镜并发症,
