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常见胆道疾病概述,常见胆道疾病概述,解 剖,1肝内胆管2肝外胆道 肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管：,2,常见胆道疾病概述,解 剖1肝内胆管2常见胆道疾病概述,3,常见胆道疾病概述,3常见胆道疾病概述,生 理,胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁由肝细 胞分泌，97%是水，其他主要成分有胆 汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素。,4,常见胆道疾病概述,生 理 胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁由肝细4常见胆,胆汁的生理功能,胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。,5,常见胆道疾病概述,胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；5常见胆道疾病,特殊检查法,1超声检查 诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病 手术中B型超声检查,6,常见胆道疾病概述,特殊检查法1超声检查6常见胆道疾病概述,2X线检查 腹部平片 经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影 手术中和手术后胆管造影 电子计算机X线断层扫描（CT） 低张性十二指肠检查,特殊检查法,7,常见胆道疾病概述,2X线检查特殊检查法7常见胆道疾病概述,口服法胆囊造影 静脉法胆道造影3核素显像扫描4十二指肠引流5手术中和手术后胆道镜检查,特殊检查法,8,常见胆道疾病概述,口服法胆囊造影特殊检查法8常见胆道疾病概述,胆石病,概述： 胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素,9,常见胆道疾病概述,胆石病概述：9常见胆道疾病概述,胆石的分类,胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,10,常见胆道疾病概述,胆石的分类10常见胆道疾病概述,病因,1胆固醇性结石或混合结石：男女比例为1:3。病因：（1）胆汁成份和理化性质发生改变，导致胆汁中的胆固醇增多，沉淀析出和结晶形成结石；（2）胆汁中可能存在一种促成因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成；（3）胆囊运动功能障碍。,11,常见胆道疾病概述,病因1胆固醇性结石或混合结石：男女比例为1:3。11常见胆,2. 胆色素结石 胆汁淤积 细菌大量生长繁殖 -葡萄糖醛酸酶分解胆红素钙 析出游离钙 与非结合胆红素结合 成石。,12,常见胆道疾病概述,2. 胆色素结石12常见胆道疾病概述,胆石的分布： 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,13,常见胆道疾病概述,胆石的分布：13常见胆道疾病概述,胆囊结石,14,常见胆道疾病概述,胆囊结石14常见胆道疾病概述,临床表现,在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧。,15,常见胆道疾病概述,临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消,大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗出，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。,临床表现,16,常见胆道疾病概述,大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状,胆绞痛 右上腹部压痛，肌紧张 有时可触到肿大胆囊 Murphy征阳性,临床表现,17,常见胆道疾病概述,胆绞痛临床表现17常见胆道疾病概述,诊 断,病史体征辅助检查 B型超声检查发现胆囊内脏结石影时则可确诊。,18,常见胆道疾病概述,诊 断病史18常见胆道疾病概述,19,常见胆道疾病概述,19常见胆道疾病概述,治 疗,胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊， 对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术， 对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。,20,常见胆道疾病概述,治 疗 胆囊结石的治疗原则是手术切除病变20常见胆道,胆总管探查术： 有梗阻性黄疸病史 手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。 术中胆管造影显示有胆管结石。 术中发现胆总管扩张，直径1.0cm以上， 术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。,治 疗,21,常见胆道疾病概述,胆总管探查术：治 疗21常见胆道疾病概述,22,常见胆道疾病概述,22常见胆道疾病概述,23,常见胆道疾病概述,23常见胆道疾病概述,并发症,Mirizzi综合症：持续性嵌顿和压迫胆囊壶腹，或胆囊颈较大的结石，引起的肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，导致反复发作的胆囊炎、胆管炎和梗阻性黄疸，胆囊管与肝总管平行是解剖学基础。胆囊集液：结石长期嵌顿，但未合并感染，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，分泌的粘液性物质使积液呈透明。继发性胆管结石胆源性胰腺炎胆石性肠梗阻胆囊癌,24,常见胆道疾病概述,并发症24常见胆道疾病概述,肝外胆管结石,25,常见胆道疾病概述,肝外胆管结石25常见胆道疾病概述,概 述,我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。,26,常见胆道疾病概述,概 述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性,临床表现,症状： 三联征（Charcot征），即腹痛、寒战高热和黄疸。体征：剑突下和右上腹部有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛。如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。,27,常见胆道疾病概述,临床表现症状：27常见胆道疾病概述,实验室检查： 血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。 B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、ERCP等检查协助诊断。,临床表现,28,常见胆道疾病概述,实验室检查：临床表现28常见胆道疾病概述,29,常见胆道疾病概述,29常见胆道疾病概述,30,常见胆道疾病概述,30常见胆道疾病概述,胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是： 取尽结石； 去除病灶； 解除梗阻； 通畅引流； 预防复发。 手术时机和具体方法须根据病情和手术探查的发现来决定。,治 疗,31,常见胆道疾病概述,胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：治 疗31常见胆道疾,胆总管切开取石加T管引流术：上下端均通畅，无其他病变胆肠Roux-en-Y吻合术：上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变Oddi式括约肌成形术：胆总管不扩张，泥沙样结石、结石残留经内镜下括约肌切开取石术（EST）：胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯的胆总管下端良性炎性狭窄,治 疗,32,常见胆道疾病概述,胆总管切开取石加T管引流术：上下端均通畅，无其他病变治,肝内胆管结石,33,常见胆道疾病概述,肝内胆管结石33常见胆道疾病概述,概 述,肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。,34,常见胆道疾病概述,概 述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布,临床表现,肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。,35,常见胆道疾病概述,临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间,体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况,临床表现,36,常见胆道疾病概述,体检常发现肝呈不对称肿大临床表现36常见胆道疾病概述,临床表现,肝内胆管结石的X线特征：左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。,37,常见胆道疾病概述,临床表现肝内胆管结石的X线特征：37常见胆道疾病概述,38,常见胆道疾病概述,38常见胆道疾病概述,治 疗,手术治疗溶石排石,39,常见胆道疾病概述,治 疗手术治疗39常见胆道疾病概述,胆道感染,40,常见胆道疾病概述,胆道感染40常见胆道疾病概述,概 述,胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。,41,常见胆道疾病概述,概 述胆道感染是常见疾病，41常见胆道疾病概述,急性胆囊炎,42,常见胆道疾病概述,急性胆囊炎42常见胆道疾病概述,病 因,胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降低。,43,常见胆道疾病概述,病 因胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其43常见胆,病理,胆囊管梗阻, 内压升高, 粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎, 波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎, 血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎, 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,44,常见胆道疾病概述,病理 胆囊管梗阻,临床表现和诊断,右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（Murphy）征阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。,45,常见胆道疾病概述,临床表现和诊断 右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，45常见胆,治 疗,1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、 抗炎治疗等2手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)胆囊切除术：发病72h以内(2)胆囊造瘘术：发病72h或术中解剖不清 (3) 胆总管探查、T管引流： 疑有胆总管结石者,46,常见胆道疾病概述,治 疗1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎46常见胆道疾病概,慢性胆囊炎,47,常见胆道疾病概述,慢性胆囊炎47常见胆道疾病概述,病 理,胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生, 胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润, 胆囊积水 胆囊萎缩,48,常见胆道疾病概述,病 理 胆囊炎症反复发作,临床表现,1.症状： 典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛， 有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃 病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感3B 超：可明确诊断,49,常见胆道疾病概述,临床表现1.症状：49常见胆道疾病概述,治 疗,1手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者 (1)低脂饮食 (2)利胆 (3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸 (4)超声碎石治疗 (5)中医治疗：排石治疗,50,常见胆道疾病概述,治 疗1手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除50常见胆道,急性梗阻性化脓性胆管炎,51,常见胆道疾病概述,急性梗阻性化脓性胆管炎51常见胆道疾病概述,病 因,概述 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，病理基础是胆道梗阻基础上发生，严重时发展成急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC）或急性重症型胆管炎 (acute cholangitis of severe type, ACST)。,52,常见胆道疾病概述,病 因概述 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性,胆管结石（76-88.5%）胆道蛔虫(20.6-21.6%)胆管狭窄（10%）胆道肿瘤其它原因如ERCP或T管造影或胆肠吻合术后 造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。,53,常见胆道疾病概述,胆管结石（76-88.5%）53常见胆道疾病概述,临床表现,（1）以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史；（2）Charcot三联征（3）休克、中枢神经系统症状，即Reynolds五联征。,54,常见胆道疾病概述,临床表现（1）以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史；54常见胆,诊断,典型临床表现、实验室及影像学检查确诊。但临床表现不典型时，出现以下情况考虑AOSC或ACST：（1）体温39；（2）脉博120次/分；（3）白细胞20109/L。,55,常见胆道疾病概述,诊断典型临床表现、实验室及影像学检查确诊。但临床表现不典型时,治 疗,非手术治疗：抗生素；恢复血容量；纠正水、电解质紊乱；对症治疗。手术治疗：解除梗阻、减压引流、减少并发症、降低死亡率。手术时机：应在休克和重要脏器发生不可逆改变之前施行其它治疗：PTCD、经内镜鼻胆管引流,56,常见胆道疾病概述,治 疗非手术治疗：抗生素；恢复血容量；纠正水、电,胆道疾病的并发症,胆囊和胆管穿孔 胆道出血 胆源性细菌性肝脓肿 胆管炎性狭窄,57,常见胆道疾病概述,胆道疾病的并发症 胆囊和胆管穿孔 57常见胆道疾病,概 述,胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤；亚性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤的2/3左右。胆管肿瘤多为恶性肿瘤胆管癌，约占胆道肿瘤的1/3左右。胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随着诊断水平提高，切除率与预后均有改善。,58,常见胆道疾病概述,概 述胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。58常见胆道疾病概述,胆囊癌,病因 结石，腺瘤样息肉，腺肌性增生，瓷化胆囊，先天性胆管囊肿等病理 多发在胆囊体部和底部，80%腺癌，淋巴转移多见。,59,常见胆道疾病概述,胆囊癌病因 结石，腺瘤样息肉，腺肌性增生，瓷化胆囊，,Nevin 分期： I 粘膜内原位癌 II 侵犯粘膜和肌层 III 侵犯胆囊壁全层 IV 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 V 侵及肝和/或其它脏器,60,常见胆道疾病概述,Nevin 分期：60常见胆道疾病概述,临 床 表 现： 早期无特异表现，仅有类似 胆石症，慢性胆囊炎的症状，晚期可出现黄疸，腹部包块，腹水消瘦等肿瘤标记物： CEA, CA19-9, CA-125可阳性，但均无特异性影象学检查： B超，CT,61,常见胆道疾病概述,临 床 表 现： 早期无特异表现，仅有类似61常见胆道疾病概,62,常见胆道疾病概述,62常见胆道疾病概述,治疗 单纯胆囊切除术： 仅适用NEVIN I期； 根治性胆囊切除术：实用于Nevin II,III,IV 期； 姑息性手术：,63,常见胆道疾病概述,治疗 63常见胆道疾病概述,胆管癌1 定义：发生于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。,64,常见胆道疾病概述,胆管癌64常见胆道疾病概述,2 分类 2.1 上段胆管癌（肝门胆管癌）：发生于左、右肝管，左右肝管汇合处或肝总管，50%-75%。 2.2 中段胆管癌：发生于胆总管，10%-30%。 2.3 下段胆管癌：归属于壶腹周围癌，10%-20%。,65,常见胆道疾病概述,2 分类 65常见胆道疾病概述,常见胆道疾病概述培训课件,5 临床表现 （1）进行性加重的黄疸、搔痒和陶土色大便； （2）上腹或右上腹疼痛和消瘦； （3）恶心、呕吐、食欲不振； （4）体征：早期黄疸，有或无胆囊肿大（肝门胆管癌有，中下段胆管癌无）。晚期胆汁性肝硬化、门脉高压、恶病质。,67,常见胆道疾病概述,5 临床表现67常见胆道疾病概述,6 辅助检查 6.1 肝功能：总胆红素升高，直接胆红素升高，碱性磷酸酶 升高，转氨酶升高，长时间胆管梗阻可出现凝血酶原时间延长。 6.2 B-us首选，了解梗阻平面和胆管扩张程度，初步判断有无转移。,68,常见胆道疾病概述,6 辅助检查68常见胆道疾病概述,6.3 CT 了解梗阻的性质和血管侵润状况，以及有无淋巴结 受累。表现为胆管处有低密度团块，显示团块以上胆管扩张，并显示出胰周、十二指肠周围、门静脉周围、主动脉周围或肠系膜周围肿大淋巴结。,69,常见胆道疾病概述,6.3 CT 了解梗阻的性质和血管侵润状况，以及有无淋巴结,6.4 MRI(MRCP)同CT。显示胆管树全貌、肝门软组织阴影和肝门部血管受侵犯状况。6.5 ERCP或PTC分别了解梗阻平面下、上胆管状况。6.7 肿瘤标志物：CEA、CA199、CA50、CA242。但以CA19-9的诊断价值最高，联合检测可提高其敏感性，但特异性降低。,70,常见胆道疾病概述,6.4 MRI(MRCP)同CT。显示胆管树全貌、肝门软组织,71,常见胆道疾病概述,71常见胆道疾病概述,7 诊断 梗阻性黄疸影像学（肿瘤标志物）。 诊断程序为：B-usCT或MRIMRCP(ERCP、PTC)手术探查。,72,常见胆道疾病概述,7 诊断72常见胆道疾病概述,8 治疗 8.1 根治手术治疗首选，要求肝十二指肠韧带骨骼化、无瘤化。 （1）肝门胆管癌切除肝外胆管、胆囊、肿瘤、距离肿瘤至少1的左右肝管、肝十二指肠韧带内脂肪组织、淋巴结。肝内胆管空肠Roux-en-Y吻合。（2）中段胆管癌：肿瘤切除、胆囊切除，胆管空肠Roux-en-Y吻合。（3）下段胆管癌：胰十二指肠切除术。,73,常见胆道疾病概述,8 治疗73常见胆道疾病概述,8.2 姑息手术：减黄手术，包括各种胆管内、外引流术以及经内镜或皮肤途径放置内撑支架引流。 8.3肝移植：不能作为肝门胆管癌的有效治疗措施，移植后肿瘤早期复发和生存率较低。8.4 化疗疗效差，可以选择胆管灌注化疗。8.5 放疗疗效差，可以选择胆管内放疗。,74,常见胆道疾病概述,8.2 姑息手术：减黄手术，包括各种胆管内、外引流术以及经内,胆囊息肉样病变,胆囊内突出的局限性息肉样隆起性病变的总称，又称为胆囊隆起样病变。,75,常见胆道疾病概述,胆囊息肉样病变75常见胆道疾病概述,76,常见胆道疾病概述,76常见胆道疾病概述,1 分类 1.1肿瘤：少见,腺瘤腺癌罕见肿瘤,血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。,1.2 非肿瘤：多见,炎性息肉胆固醇息肉（沉积）腺肌性增生其它：,腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胰腺、异位胃粘膜,77,常见胆道疾病概述,腺瘤血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。1.2 非肿瘤：,临床表现 无特殊，很难与慢性胆囊炎和胆囊结石区分。4 诊断 B-us诊断率很高，一般呈柔回声不伴声影，很难明确病理类型。,78,常见胆道疾病概述,78常见胆道疾病概述,79,常见胆道疾病概述,79常见胆道疾病概述,5 治疗5.1 原则：定期随访，怀疑恶性变或有临床症状时手术治疗。5.2 手术指征病变直径1或短期内生长迅速；单发宽蒂或无蒂；伴有胆囊结石或有临床症状；怀疑恶性变。,80,常见胆道疾病概述,5 治疗80常见胆道疾病概述,胆囊息肉,息肉大小，大于1cm者恶性可能性大。形状，乳头状多为良性，不规则状多为 恶性。多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺 瘤或癌。部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应 采积极态度治疗。症状，有症者考虑手术治疗。,81,常见胆道疾病概述,胆囊息肉息肉大小，大于1cm者恶性可能性大。81常见胆道疾,