抗菌药物临床应用课件.ppt

抗菌药物临床应用,抗菌药物临床应用,主要内容,一、基本概念二、抗菌药物分类、适应症及注意事项三、抗菌药物的治疗应用四、抗菌药物的预防应用,2,主要内容一、基本概念2,一、基本概念,3,一、基本概念3,4,概 念 抗菌药物 抗生素 抗感染药物4,二、抗菌药物分类、适应症及注意事项,5,二、抗菌药物分类、适应症及注意事项5,（一）分类1、按来源分类：,6,抗菌药物抗生素合成抗细菌药-内酰胺类氨基糖苷类青霉素喹诺酮,2、根据抗菌药物药代学/药效学分类,7,2、根据抗菌药物药代学/药效学分类根据pk/pd分类浓度依赖,3、按作用原理分类：,8,3、按作用原理分类：8,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,9,大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9,（二）各类抗菌药物的适应症及注意事项,【-内酰胺类药物】时间依赖性，PAE（抗生素后效应）持续时间短，T1/2短，需1天内多次给药增强疗效、增加TMIC时间的方法：增加剂量，增加给药次数，延长给药时间/持续给药,10,（二）各类抗菌药物的适应症及注意事项【-内酰胺类药物】10,青霉素之间为完全交叉过敏；对青霉素类过敏并不代表对头孢菌素过敏,11,青霉素之间为完全交叉过敏；对青霉素类过敏并不代表对头孢菌素,头孢菌素类：1、肾毒性：1代2代3代4代2、双硫仑样反应（停药后7-14天方可饮酒）3、凝血功能障碍（与其影响机体VK的合成有关）4、头孢菌素之间为部分交叉过敏，因此需要药物原液做皮试。5、半衰期短，0.5-4h,12,头孢菌素类：12,13,13,头霉素类特点：-内酰胺酶抑制剂，本身无抗菌活性，与-内酰胺酶不可逆结合。,14,头霉素类特点：14,Group2：帕尼培南、比阿培南、多尼培南 Group3：泰吡培南,15,Group2：帕尼培南、比阿培南、多尼培南 Group,碳青霉烯类特点：对MRSA无效，对嗜麦芽窄食单胞菌、支原体、衣原体感染亦无效；碳青霉烯类药物中，美罗培南对G-菌活性最强，但对G+菌天然耐药；亚胺培南易透过血脑屏障，对于有癫痫等脑病的患者不推荐使用，可以用美罗培南替代。（需要注意的是对服用丙戊酸钠的癫痫患者，避免使用碳青霉烯类药物。因为它可以影响丙戊酸钠在机体内的吸收代谢，降低丙戊酸钠血药浓度，使患者癫痫的发病频率增加）,16,碳青霉烯类特点：16,单环-内酰胺类抗菌药物 氨曲南作用特点： G-需氧菌（含绿脓杆菌）作用强； 对G+菌及厌氧菌天然耐药； 耐酶、毒性低、不用做皮试、可以用于新生儿； 单环-内酰胺类与双环-内酰胺类（青霉素类与头孢类）无交叉过敏反应，应用安全。,17,单环-内酰胺类抗菌药物17,18,18,19,19,20,20,21,21,各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,22,各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则22,三、抗菌药物的治疗用药,23,三、抗菌药物的治疗用药23,（一）治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染方有指征用抗菌药物； 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有应用抗菌药物的指征； 由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物； 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。,24,（一）治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染方有指征用抗菌,2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物；,3、抗菌药物的经验治疗；,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,阴性结果,治疗反应,调整方案,+,感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据,25,2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用,药敏试验提示敏感的抗菌药物是否都一样,有首选、次选之分。如化脓性链球菌，首选青霉素，次选头孢菌素。有主打和联合之分。如内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类多为联合用药。有静脉和口服之分。如大肠埃希菌，头孢曲松，呋喃妥因。有杀菌、抑菌之分。如MRSA，万古霉素，利奈唑胺。,26,药敏试验提示敏感的抗菌药物是否都一样有首选、次选之分。如化脓,4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄不良反应给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐药产生,5、综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案,27,4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药药物感染部位浓度,（1）抗菌药物品种选择,有病原学依据及药敏结果：选择针对性强、窄普、价格适当的抗菌药物；进行经验治疗时：根据可能的病原菌、当地耐药情况选用抗菌药物。,抗菌药物治疗方案的选择要考虑哪些方面：,28,（1）抗菌药物品种选择有病原学依据及药敏结果：抗菌药物治疗方,（2）给药剂量,一般按照各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如：血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物的剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围底限）,29,（2）给药剂量一般按照各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。29,（3）给药途径,对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采取静脉或肌肉注射给药。 仅在下列情况下可先予以注射给药： 不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）； 患者存在明显可能影响口服吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）； 所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型； 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌目的（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）； 感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）； 患者对口服治疗依从性差。 肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此中适用于不能口服给药的轻、中度感染，不宜用于重度感染。,30,（3）给药途径 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口,抗菌药物局部应用宜尽量避免，皮肤黏膜局部应用抗菌药物后很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生。抗菌药物局部应用仅限于少数情况，如： 全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注射抗菌药物等）； 眼部及耳部感染的局部用药等； 某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染科采用局部用药或外用，但避免将主要供全身应用的品种作局部用药。 局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素、头孢菌素等较宜产生过敏反应的不可局部用药。氨基糖苷类等耳毒性药 不可局部滴耳。,31,抗菌药物局部应用宜尽量避免，皮肤黏膜局部应用抗菌药,（4）给药次数,为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药物，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日一次给药。,32,（4）给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原,（5）疗程,抗菌药物疗程因感染不同而异： 一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时； 有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散； 但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁杆菌、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌、结核等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。,33,（5）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异：33,(6)抗菌药物的联合应用,单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列 情况时有联合用药指征： 病原菌尚未查明的严重感染； 单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及以上细菌感染，及多重耐药菌或泛耐药菌感染； 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染；,34,(6)抗菌药物的联合应用 单一药物可有效治疗的感染不需,毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需要有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的用量科适当减少，以减少其毒性反应。 联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种或以上药物联合仅适用于个别情况。如结核病的治疗。 另外，必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。,35,毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需要有临床,（二）怎样界定抗菌药物应用是否合理,1、有适应症(确诊为病原微生物感染或有预防用药的指征）；2、病原学依据及药敏结果；3、经验治疗（以流行病学资料及病原学证实的诊断为依据）4、在合理选药的前提下应充分注意药代动力学与临床特点；5、充分考虑患者病理、生理特点；6、避免不良反应；7、预防目的明确；8、治疗过程改变方案应有依据。,36,（二）怎样界定抗菌药物应用是否合理1、有适应症(确诊为病原微,正确诊断是合理用药的前提：,发热的诊断与鉴别诊断：发热是细菌感染的常见症状，但发热不一定存在感染。门急诊病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物。急性发热 WBC 不高/淋巴增高（无感染灶） 病毒 WBC 增高/中性粒增高/核左移 可能细菌 部位/病原体？ 原发性菌血症？慢性发热 IE（感染性心内膜炎）、布病（布氏杆菌病）、慢性感染灶？结核病？ 非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤,37,正确诊断是合理用药的前提：发热的诊断与鉴别诊断：37,三、抗菌药物的预防用药,38,三、抗菌药物的预防用药38,（一）非手术患者抗菌药物的预防应用,1、预防用药目的 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。如经常食用牛羊肉或接触牛羊的患者宜感染布氏杆菌等,39,（一）非手术患者抗菌药物的预防应用1、预防用药目的39,2、预防用药基本原则,1、用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2、预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3、应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药物或多药联合预防多种细菌多部位感染。4、应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5、应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，因权衡利弊决定是否预防用药。6、以下情况原则上不应预防应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置深静脉导管及建立人工气道（包括气管插管和气管切口）患者。,40,2、预防用药基本原则1、用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感,非手术患者抗菌药物的预防性应用 附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用1,41,41,非手术患者抗菌药物的预防性应用 4141,附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用1,42,附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用1,附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用1,43,附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用1,附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用1,注：1疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或HIV 患者血或其他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。2高危患者：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心内膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前6 个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。,44,附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用1,（二）围手术期抗菌药物的预防应用,1、预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,45,（二）围手术期抗菌药物的预防应用1、预防用药目的45,（二）围手术期抗菌药物的预防应用,46,（二）围手术期抗菌药物的预防应用46,预防用药适应证 清洁手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,47,预防用药适应证47,预防用药适应证清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。污染手术（类切口） ：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。治疗性用药污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴 。,48,预防用药适应证48,抗菌药物品种选择原则,根据手术具体情况综合考虑；选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种；尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 ；头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类；针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 ；严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,49,抗菌药物品种选择原则根据手术具体情况综合考虑；49,常见围手术期抗菌药物预防用药的选择,胸外科,50,常见围手术期抗菌药物预防用药的选择胸外科50,普外科,51,普外科51,骨 科,52,骨 科52,眼、耳鼻喉、口腔科,53,眼、耳鼻喉、口腔科53,泌尿外科,54,泌尿外科54,妇产科,55,妇产科55,图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,56,图标注解：56,侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,57,侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用特殊诊疗操作中抗菌,58,58,59,59,60,60,注：1. 操作前半小时静脉给药。2. 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。,61,注：61,原则上不用预防使用抗菌药物的一类切口手术：,腹股沟疝修补术（包括补片修补术）；甲状腺疾病手术；乳腺疾病手术；关节镜检查术；颈动脉内膜剥脱手术；颅骨肿物切除手术；经血管途径介入诊断手术。,62,原则上不用预防使用抗菌药物的一类切口手术：腹股沟疝修补术（,63,63,肾功能减退患者抗菌药物的应用,注：1轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。2该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。3非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）30ml/min 时避免应用或改口服。4非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）50ml/min 时避免应用或改口服。,64,肾功能减退患者抗菌药物的应用注：64,肝功能减退患者抗菌药物的应用,注：1在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。2活动性肝病时避免应用。,65,肝功能减退患者抗菌药物的应用注：65,新生儿抗菌药物的应用,66,新生儿抗菌药物的应用66,小儿患者抗菌药物的应用,小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8 岁以下小儿。（四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18 岁以下未成年人。,67,小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点,妊娠期抗菌药物的应用,注：1.妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。A 类：妊娠期患者可安全使用；B 类：有明确指征时慎用；C 类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D 类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X 类：禁用。2.妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。3.下列药物未分类，注明为：夫西地酸无发生问题的报道，乙胺丁醇“安全”，氯法齐明/环丝氨酸“避免用”，乙硫异烟胺“不使用”。,68,妊娠期抗菌药物的应用注：1.妊娠期感染时用药可参考表中分类，,哺乳期抗菌药物的应用,哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%； 少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。 青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。 然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,69,哺乳期抗菌药物的应用 哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可,合理应用抗菌药物的目的,1、发挥应有疗效；2、安全用药；3、降低药物不良反应，特别是毒副作用；4、避免耐药菌的产生,70,合理应用抗菌药物的目的1、发挥应有疗效；70,