多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座培训课件.ppt

多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,多器官功能障碍综合征（MODS）,病因：1.严重创伤 多发伤 大面积烧伤 挤压综合征等2.严重感染 脓毒血症 创伤后感染 急性坏死性胰腺炎 腹腔胸腔感染3.外科大手术 心血管手术 胸外手术 颅脑手术 胰腺十二指肠手术4.各种类型休克5.各种原因的低氧血症 吸入性肺炎 急性肺损伤6.心跳骤停 复苏不完全或复苏延迟7.妊娠中毒症8.其他 药物中毒 输血输液反应 9.患者自身存在自发因素 高龄、免疫低下、营养不良、合并慢性病机体储 备功能差,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,2,多器官功能障碍综合征（MODS）病因：多器官功能障碍综合征主,多器官功能障碍综合征（MODS）,发病机制：1.机制复杂，目前仍未完全阐明2.目前认为机制：全身炎症反应综合征（SIRS）,创伤、感染后全身的过度炎症反应，是MODS的共同途径。 由生理防御的炎性反应转变为超长的 过度的 病理性反应。激活炎症细胞 炎性介质，大量释放炎性因子 ：白介素、肿瘤坏死因子TNF-a 等，激活补体系统，激肽及凝血系统-引起SIRS发生。 1）微循环障碍 低血压、低灌注-缺血、缺氧-自由基-代谢障碍、再灌注损伤一系列炎性反应SIRS-MODS2）严重感染 细菌毒素-引起血流动力学变化-休克-低灌注、缺血缺氧，损伤心肌、毛细血管通透性增高、组织水肿、细胞破裂、溶酶、水解酶释放、多脏器细胞受损发生 瀑布式 反应 -MODS-死亡3）肠道细菌及内毒素移位 肠道机体最大的 细菌 毒素 “贮存库”，创伤 休克后，肠道受累-细菌大量繁殖感染肠壁炎症、水肿-进入门静脉、体循环-炎性介质释放SIRSMODS,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,3,多器官功能障碍综合征（MODS）发病机制：多器官功能障碍综合,多器官功能障碍综合征（MODS）,病理生理： 机体对致病因素的 强烈 反应过程（一）MODS的病理生理基础1.应激反应 创伤后应激-肾上腺素、肾素-血管紧张素-醛固酮、抗利尿激素、高血糖素、生长激素兴奋分泌增多组织器官功能代谢障碍2.氧代谢障碍 创伤、应激- 低血压、低灌注-缺血、缺氧-细胞受损、氧利用障碍代谢紊乱 包括：蛋白质分解异常增高 ，糖原分解异常增高，糖有氧代谢障碍，无氧代谢高乳酸血症 ，脂肪利用抑制，营养代谢障碍，不易为外源营养治疗治疗缓解,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,4,多器官功能障碍综合征（MODS）病理生理：多器官功能障碍综合,多器官功能障碍综合征（MODS）,病理生理：（二）各器官病理生理特点1.肺功能障碍1) 肺泡毛细血管膜通透性增加 肺水肿2）肺泡II型细胞代谢障碍 表面张力增加 肺泡萎缩-肺不张3）肺血管调节功能障碍 缺氧性肺血管收缩 顽固低氧血症-ARDS4）肺微循环障碍 微血管血栓,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,5,多器官功能障碍综合征（MODS）病理生理：多器官功能障碍综合,多器官功能障碍综合征（MODS）,病理生理：（二）各器官病理生理特点2.肾功能障碍 1）肾灌注不足-血管收缩-少尿、无尿-肾小管坏死-酸中毒-肾衰3.胃肠道功能障碍1) 粘膜缺血、水肿-细菌繁殖移位、毒素入血-诱发SIRS-MODS4.肝功能障碍 1）代谢：糖、蛋白质异常，高血糖、乳酸、转氨酶升高 2）免疫系统：炎性介质清除下降、 解毒功能下降 3）凝血功能受损 出血倾向，肝肾综合征，肝脑综合征5.心功能障碍 供血不足、心肌抑制因子、微循环张障碍-坏死-心衰,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,6,多器官功能障碍综合征（MODS）病理生理：多器官功能障碍综合,多器官功能障碍综合征（MODS）,临床表现：认真观察、及早发现、尽早治疗，提高治愈率1.呼吸系统 早期： 呼吸快 PO2 氧分压下降70mmHg； 中期 ：PCO2、 PO2均下降； 晚期：呼吸窘迫2.心脏 心率增快 心动过速 、心室纤颤、停止3.肾 正常轻度障碍- 少尿- 无尿 肾衰4.肝脏 转氨酶升高 肝性脑病 5.胃肠道 腹胀、肠麻痹、应激性溃疡6.凝血 血小板减少、凝血酶原时间延长、纤溶亢进、全身出血7.中枢神经系统 兴奋、嗜睡，意识障碍8.代谢 血糖增高、降低 血钠增高、降低 酸中毒、碱中毒,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,7,多器官功能障碍综合征（MODS）临床表现：多器官功能障碍综合,多器官功能障碍综合征（MODS）,诊断标准：具有以下两项或两项以上者：1. 体温38度或35度2.心率90次/分3.呼吸20次/分或PCO232mmHg 4.白细胞计数12.0*109/L 或4.0*109/L 或有幼稚杆状核细胞0.1%早期诊断依据：1.存在诱发因素：创伤、休克、感染、延迟复苏2.存在全身炎性反应综合征临床表现3.存在两个系统或器官功能障碍早期准确判断SIRS和器官功能障碍是 MODS 诊断的关键临床分期和特征 详见表5-1,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,8,多器官功能障碍综合征（MODS）诊断标准：多器官功能障碍综合,多器官功能障碍综合征（MODS）,预防：1.积极治疗原发病，消除诱发因素 是关键 创伤治疗 抗休克 改善灌注 纠正低血容量 监测呼吸循环功能2.控制感染 应用有效抗菌素 ，彻底清创，引流，清除坏死组织，防扩散3.改善全身状况 水、电解质 酸碱平衡，营养 ，输血、血浆， 白蛋白、氨基酸4.及早发现 SIRS 征象 ，及早治疗5.及早治疗首先发生的继发性的器官功能障碍，阻断连锁反应，避 免形成MODS,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,9,多器官功能障碍综合征（MODS）预防：多器官功能障碍综合征主,多器官功能障碍综合征（MODS）,治疗：（一）治疗 MODS 的主要措施1.消除病因、诱因，治疗原发病2.改善、维持组织充分氧合 做到以下三点： 1）纠正贫血，血红蛋白保持在 90g/L 以上 2）心排量、心脏指数（CI)2.5L/(min/m2） 3)动脉血氧饱和度SaO2 90%3.保护肝肾功能 1）保障血流供血 避免用缩血管药物造成损害肾脏 2）避免用损害肝肾脏的药物 3）提供能量、维生素、氨基酸等4.营养支持与调理 输血、血浆等，营养底物,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,10,多器官功能障碍综合征（MODS）治疗：多器官功能障碍综合征主,多器官功能障碍综合征（MODS）,治疗：（一）治疗 MODS 的主要措施5.合理使用抗菌素，迅速控制感染6.抗氧化剂、自由基清除剂应用 过氧化物歧化酶、别嘌呤醇7.特异性治疗 针对炎性介质 的抑制剂应用 阻断SIRS 中间环节 临床试验不乐观 动物实验阶段效果显著,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,11,多器官功能障碍综合征（MODS）治疗：多器官功能障碍综合征主,多器官功能障碍综合征（MODS）,治疗：（二） MODS 的治疗方法1.呼吸系统 1）保持气道通畅2）吸氧 鼻导管、面罩吸3）呼吸及支持疗法：尽早使用 鼻腔 口腔气管插管，气管切开 呼吸机辅助或控制呼吸 注意护理 气道湿化 抗菌防感染 激素 利尿剂、解痉药物治疗ARDS4) 防治肺水肿 肾上腺皮质激素 地塞米松40mg/d 或氢化可的松300-500mg/d,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,12,多器官功能障碍综合征（MODS）治疗：多器官功能障碍综合征主,多器官功能障碍综合征（MODS）,治疗：（二） MODS 的治疗方法2.循环系统 1）维持有效循环血量 监测血压、心率、中心静脉压、尿量，输液、输血2）应用血管活性药物 血压低：多巴胺、多巴酚丁胺 血压正常，末梢差：血管扩张药 山莨菪碱(654-2)等3）洋地黄和中药 人参、黄芪 强心补气 纳洛酮治疗4) 其他循环支持治疗 人工机械泵血装置、体外循环、人工心脏 暂时支持,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,13,多器官功能障碍综合征（MODS）治疗：多器官功能障碍综合征主,多器官功能障碍综合征（MODS）,治疗：（二） MODS 的治疗方法3.肝脏 1）供给维生素 维生素B1 、 B6 、C 、 K2）补充热量 葡萄糖 加胰岛素、氯化钾、ATP、辅酶A、细胞色素C3）补充新鲜血将、白蛋白、氨基酸 利于肝脏合成蛋白4) 促进氨代谢 应用精氨酸、谷氨酸5）必要时人工肝脏、血浆置换6）中医中药治疗 安宫牛黄丸等 开窍醒脑,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,14,多器官功能障碍综合征（MODS）治疗：多器官功能障碍综合征主,多器官功能障碍综合征（MODS）,治疗：（二） MODS 的治疗方法4.肾脏 1）维持血容量 心排量 肾血流量、尿量2）利尿剂 循环稳定后应用 尿量仍小于0.5ml/kg 时应用 如呋塞米（速尿）3）透析疗法 利尿剂无效者 监测血肌酐、尿素氮 行腹膜透析、血液透析4) 避免应用损害肾脏的药物 如庆大霉素 等5.血液系统1）原发病治疗 轻型凝血障碍通过治疗原发病可纠正2）血小板、凝血因子减少出血者：输血小板 凝血因子3）肝素、低分子肝素 静脉泵治疗高凝；低分子肝素慎用，可鱼精蛋白对抗4）中医中药 丹参 、三七、红花,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,15,多器官功能障碍综合征（MODS）治疗：多器官功能障碍综合征主,急性肾衰竭（ARF）,急性肾衰竭（ARF）各种原因引起的急性肾功能损害，多于创伤和大手术有关最突出表现：尿量减少. 少尿：成人24小时尿量400ml；无尿：24小时尿量100ml。一、病因 三种：肾前性、肾后性、肾性 1.肾前性 大出血、 休克、脱水 有效循环血量锐减肾血流急剧减少尿量减少。心脏疾患心排量减少。 早期肾损害不明显，可代偿，处理不及时可发生肾损害，引起急性肾衰 2.肾后性 双侧输尿管梗阻引起。 多见输尿管结石、肿瘤压迫，术中误 扎输尿管。 梗阻早期解除可恢复，否则导致肾衰 3.肾性 各种原因引起的肾实质损害。 肾缺血、肾中毒 如大出血、休克、感染、过敏性休克 毒物：重金属、砷中毒 药物 ：氨基糖甙类 庆大霉素 抗癌药 抗真菌药 等,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,16,急性肾衰竭（ARF）急性肾衰竭（ARF）多器官功能障碍综合征,急性肾衰竭（ARF）,临床表现：（一）少尿期或无尿期 主要阶段 持续 710天，可达3个月以上； 持续时间越长， 预后越差1.水、电解质和酸碱平衡失调1) 水中毒： 体内水分大量蓄积- 高血压、心衰、肺水肿、脑水肿 颅高压 头痛、呕吐 呼吸困难 心悸 水肿 意识障碍2）高钾血症： 此阶段最重要的电解质失调 。90%的钾经肾脏排泄， 极易高血钾 心率失常 骤停 常见死亡原因 临床症状不明显，主要 测血钾、心电图-T波高尖、QRS延长3）酸中毒： 代谢性酸中毒 -高血钾使之加重 呼吸深快、潮红、嗜睡、心律失常、昏迷抽搐，呼吸心跳骤停4）其他 高镁血症、低钠、低氯。高磷低钙血症。,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,17,急性肾衰竭（ARF）临床表现：多器官功能障碍综合征主题知识教,急性肾衰竭（ARF）,临床表现：（一）少尿期或无尿期 主要阶段 持续 710天，可达3个月以上； 持续时间越长， 预后越差2.氮质血症1) 蛋白质代谢产物不能排出，积聚血中，称为氮质血症。 严重时与其他毒性产物蓄积，形成尿毒症。表现：头痛、恶心呕吐、 无力、昏迷。3.出血倾向 血小板降低、凝血因子减少、血管脆性增高 临床症状 皮肤粘膜下 胃肠道 出血 贫血 甚至DIC,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,18,急性肾衰竭（ARF）临床表现：多器官功能障碍综合征主题知识教,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座培训课件,急性肾衰竭（ARF）,诊断与鉴别诊断：（一）病史 多有引起肾衰的病因，创伤、休克、烧伤、结石、肿瘤等（三)尿量及尿液检查 1.尿量 记录每小时尿量 少尿持续月常，预后越差，超过一个月则差 2.尿液性状 酱油色提示溶血或严重软组织损害 3.尿液检查 酸性尿， 比重 1.010 1.014，可见上皮、红细胞或管型，棕色管型 提示为肾衰管型 。蛋白质、红细胞管型提示急性肾小球肾炎 。白细 胞管型提示急性肾盂肾炎 4.尿中尿素值 1g/L ，尿钠升高（正常值20mmol/L）,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,20,急性肾衰竭（ARF）诊断与鉴别诊断：多器官功能障碍综合征主题,急性肾衰竭（ARF）,诊断与鉴别诊断：（三）血液检查 1.血肌酐、尿素氮 每日尿素氮升高 3.6-7.1mmol/L， 血肌酐升高44.2- 88.4mmol/L，提示进行性肾衰。尿素氮/肌酐 比值 20提示高分解代谢，常见于烧伤 ，感染休克，加重酸中毒及高钾血症 2.血清电解质测定 每日测血钾、钠、氯、钙 、镁 3.血气分析 酸碱平衡紊乱的纠正,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,21,急性肾衰竭（ARF）诊断与鉴别诊断：多器官功能障碍综合征主题,急性肾衰竭（ARF）,诊断与鉴别诊断：（四）肾前性和肾性的 ARF 鉴别 根据中心静脉压决定补液量。如中心静脉压低，补液后尿量增加，提示肾前性，如补液后尿量不增加，而中心静脉压正常，在20分钟内静滴 20%甘露醇 200-250ml，如果尿量增加 提示肾前性。 如果静滴甘露醇后尿量不增加，而中心静脉压增高，提示血容量已超过正常，静脉注射呋塞米后，尿量不增加则提示肾小管坏死。（五）肾性与肾后性 ARF 鉴别 1.X线检查 腹平片 和 尿路造影，可了解有无结石和输尿管梗阻 2.B超检查 可检查有无肾积水,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,22,急性肾衰竭（ARF）诊断与鉴别诊断：多器官功能障碍综合征主题,急性肾衰竭（MODS）,治疗： 原则 严密监护、计算水的出入量，防止高血钾，维持营养，供给热量，防止和控制感染。（一）少尿期或无尿期治疗 原则：维持内环境稳定，防治水中毒和高钾血症造成的死亡。是治疗的关键期。1.限制水分和电解质 严格记录 24小时液体 出入量，测电解质，量出为入，宁少勿多，防止肺水肿、脑水肿和心功能不全。 每日补液量 = 显性失水+ 不显性失水 内生水。 或按10ml/kg + 显性失水 进行补液 通常 以每日 体重下降0.5kg 为佳,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,23,急性肾衰竭（MODS）治疗：多器官功能障碍综合征主题知识教育,急性肾衰竭（MODS）,治疗：（一）少尿期或无尿期治疗 原则：维持内环境稳定，防治水中毒和高钾血症造成的死亡。是治疗的关键期。2.维持营养 供给热量 高糖 低蛋白 高维生素饮食 。 减少蛋白分 解，缓解氮质血症， 减轻 酸中毒和 高血钾。 每日补给 热量 35kcal/kg 不能进食者，可行静脉高营养。3.预防治疗高血钾1）应用钙剂： 10%葡萄糖酸钙 20ml 缓慢静推，对抗钾离子的心肌抑制作用2）碱化血液： 5%碳酸氢钠 100ml 静脉滴注，促钾离子转入细胞内3）糖 + 胰岛素： 25g糖+ 胰岛素 6U 缓慢静滴，促钾离子进入细胞内4）树脂交换：口服钠型、钙型交换树脂，促钾离子排出5）透析疗法：血钾6.5mmol/L 时可行透析,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,24,急性肾衰竭（MODS）治疗：多器官功能障碍综合征主题知识教育,急性肾衰竭（MODS）,治疗：（一）少尿期或无尿期治疗 原则：维持内环境稳定，防治水中毒和高钾血症造成的死亡。是治疗的关键期。4.纠正酸中毒 多不需要紧急纠正。 血浆碳酸氢根离子15mmol/L 时应用碳酸氢钠。血液滤过是治疗酸中毒的最好方法。5.防止感染 肺炎、尿路感染 细菌培养使用合理抗菌素，避免含钾 及肾毒药物6.血液透析疗法 1）血液透析 2）腹膜透析 3）连续性肾脏替代疗法（CRRT）：连续性静脉血液滤过和连续性静脉血液虑过透析。24小时持续监护，昂贵。（二）多尿期治疗 保持水电解质平衡、营养、补蛋白质，防感染及并发症,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,25,急性肾衰竭（MODS）治疗：多器官功能障碍综合征主题知识教育,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,ARDS是急性呼吸功能衰竭中非常严重的一种。病因： 1.创伤 严重创伤 、大手术、烧伤后。胃内容物误吸、溺水、 肺挫伤、呼 吸机高浓度吸氧 2.感染 严重 肺感染、肺外感染、休克、急性化脓胆管炎、腹膜炎、 脓肿、急性坏死性胰腺炎 3.重要器官功能衰竭 急性肾衰 、肝衰竭 、引起-ARDS导致MDDS,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,26,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）ARDS是急性呼吸功能衰竭中非,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,ARDS是急性呼吸功能衰竭中非常严重的一种。临床表现： 1.初期 仅呼吸急促和窘迫感，一般吸氧方法不能缓解，但 无明显呼吸困难、发绀。 肺部无明显罗音，X线胸片无明显表现，可持续1- 2天。此阶段正处进展期，由于心脏对低氧血症的代偿作用使病情平稳。 2.进展期 明显的呼吸困难和紫绀，呼吸道分泌物增多，肺部有罗音。胸片广泛点片状阴影。病人可出现意识障碍，体温升高。必须行气管插管，呼吸机辅助呼吸缓解缺氧症状。 3.终末期 昏迷、心律失常、心跳缓慢、停止、 死亡,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,27,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）ARDS是急性呼吸功能衰竭中非,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,诊断： 熟悉发病因素，创伤、休克、感染病人治疗中密切观察呼吸情况。 如呼吸频率28次/分，呼吸窘迫，立即检查。 排除气道梗阻、肺部感染、肺不张、急性心功能衰竭 考虑ARDS 1.血气分析 初期阶段即可有氧分压 PO2 明显下降，低至60mmHg,PCO2 可正常或降低。后期 PCO2 增高，提示病变加重。 2.呼吸功能监测 PA-aO2 增加（正常值5-10mmHg）,肺顺应性降低。 3.血流动力学 放置 Swan-Ganz 导管漂浮，监测肺动脉楔压，肺动脉压，心排出量等指标。,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,28,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断：多器官功能障碍综合征主题,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,诊断： 熟悉发病因素，创伤、休克、感染病人治疗中密切观察呼吸情况。 如呼吸频率28次/分，呼吸窘迫，立即检查。 排除气道梗阻、肺部感染、肺不张、急性心功能衰竭 考虑ARDS 1.血气分析 初期阶段即可有氧分压 PO2 明显下降，低至60mmHg,PCO2 可正常或降低。后期 PCO2 增高，提示病变加重。 2.呼吸功能监测 PA-aO2 增加（正常值5-10mmHg）,肺顺应性降低。 3.血流动力学 放置 Swan-Ganz 导管漂浮，监测肺动脉楔压，肺动脉压，心排出量等指标。,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,29,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断：多器官功能障碍综合征主题,多器官功能障碍综合征（MODS）,治疗：（一）呼吸治疗 目的是纠正进行性低氧血症和低碳酸血症1.早期 空气-氧气混合面罩吸氧，面罩作持续正压通气（CPAP）,肺泡复张，增加换气面积，提高动脉血氧分压。2.进展期 应用（CPAP）后，PCO2仍低于50mmHg,应行气管插管，机械通气，呼气 末正压通气（PEEP），恢复肺泡功能，降低吸氧浓度，降低氧中毒。 应用（CPAP）及（PEEP），引起胸内持续高压，可引起气胸，应联合应用间歇性强制通气(IMV)。,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,30,多器官功能障碍综合征（MODS）治疗：多器官功能障碍综合征主,多器官功能障碍综合征（MODS）,治疗：（二）维持循环 1.合理补充血容量 纠正休克、又要防止输液过多引起加重肺水肿和间质性肺炎、肺泡水肿，监测尿量、中心静脉压或肺动脉楔压，指导扩容 2.纠正贫血 血红蛋白保持 120g/L 左右，增加血液携氧能力，贫血可造成心率过快 3.维持心功能 用血管活性药物 多巴酚丁胺、多巴胺、酚妥拉明、硝酸甘油，降低血管阻力，改善心功能。 应用（CPAP）及（PEEP），引起胸内持续高压，可引起气胸，应联合应用间歇性强制通气(IMV)。（三）防治感染选择敏感抗菌素、切开引流治疗，防治并发 肺部感染,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,31,多器官功能障碍综合征（MODS）治疗：多器官功能障碍综合征主,多器官功能障碍综合征（MODS）,治疗：（四）营养支持 高代谢状态，需补充热量，营养物质（五）其他治疗 1.肾上腺皮质激素 早期应用地塞米松或氢化可的松，减轻炎症反应、渗出，减轻肺损伤 2.利尿剂 速尿（呋塞米）、降低静水压、提高胶体渗透压，改善肺水肿 3.肺表面活性物质替代疗法 婴儿的ARDS 有较好效果，外源性表面活性物质在成人仅能使PO2升高。,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,32,多器官功能障碍综合征（MODS）治疗：多器官功能障碍综合征主,轻松学习，快乐生活！,多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座,33,轻松学习，快乐生活！多器官功能障碍综合征主题知识教育讲座33,