基础护理生命体征测量完美课课件.pptx
生命体征测量技术,生命体征测量技术,测量的意义,体温的测量,脉搏的测量,呼吸的测量,四,一,二,三,主要内容,血压的测量,操作标准解读,五,六,测量的意义 体温的测量脉搏的测量呼吸的测量四一二三主要内,生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。 护理人员通过观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，了解疾病的发生、发展及转归，协助医生做出正确的诊断，并为预防、诊断、治疗、护理提供依据。 是护士一定要掌握的基本技能。,一、测量的意义,生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。一、测量的意,二、体温的测量,体温：也称体核温度，是人体内部的温度，是人体在新陈代谢和骨骼肌的运动过程中不断产生热能的结果。,水银体温计,二、体温的测量 体温：也称体核温度，是人体内部的温度，是人,二、体温的测量,部位正常范围（）腋窝36.037.0口腔36.337.,低 热：37.537.9 中等度热：38.038.9 高 热：39.040.9 超 高 热：41以上,当体温低于35时称为体温不升,发热,体温过低,二、体温的测量,低 热：37.537.9当体温低于35时,二、体温的测量,准备,护士：核对，选择部位用物：检查体温计，擦干，至35以下向病人解释：目的和方法,测试,A、口温：口表水银端放热窝闭口3分钟取出B、腋温：擦干腋下水银端置腋深处夹紧10分钟取出C、肛温：露出臀部润肛表水银端插入直肠（34cm）3分钟取出擦拭肛门,读数,擦净体温表读数记录甩水银恢复体位,处置,清点数目清洁、消毒,二、体温的测量准备护士：核对，选择部位测试A、口温：口表水银,闭口勿咬,舌下热窝,时间：3-5分钟,二、体温的测量口温,闭口舌下热窝时间：3-5分钟二、体温的测量口温,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,时间：10分钟,二、体温的测量腋温,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧时间：10分钟,时间：3分钟适用：婴幼儿、昏迷,润滑，将肛表水银端插入3-4cm，手扶,二、体温的测量肛温,润滑，将肛表水银端插入3-4cm，,注意事项,1、婴幼儿、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者特殊患者不宜测口温，测体温时应当守侯身旁。2、有影响因素时，推迟30分钟测量。3、体温和病情不符，复测体温。4、极度消瘦的患者不宜测腋温。5、如不慎咬破汞温度计，应及时处理，并尽快清理口腔内残渣，并口服蛋清、牛奶，延缓汞的吸收。,二、体温的测量,注意事项1、婴幼儿、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困二、体温,三、脉搏的测量,脉搏：随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉血管壁相应的出现扩张和回缩的搏动，在表浅动脉上可摸到动脉搏动。,正常脉搏,成人：60100次/分, 儿童比成人快，与呼吸的比例约为4:15:1。脉律规则，每搏强弱相等，柔软、有弹性,三、脉搏的测量脉搏：随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉血管壁相,频率异常,节律异常,脉搏强弱,速脉：成人脉率每分钟超过100次/分缓脉：成人脉率每分钟少于60次/分,洪脉、丝脉,间歇脉（早搏）、二联律、三联律、脉搏短绌,三、脉搏的测量,频率异常节律异常 脉搏强弱 速脉：成人脉率每分钟超过100次,脉搏短绌：多见于房颤病人，在同一单位时间内脉率少于心率，脉搏细数，强弱不等，快慢不一，听诊心率完全不规则。,三、脉搏的测量,脉搏短绌：多见于房颤病人，在同一单位时间内脉率少于心率，,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,正常脉搏测30秒,脉搏短绌两名护士同时测量：一人听心率,一人测脉率,测1分钟,三、脉搏的测量,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上正常脉搏测30秒,测量部位,测,难者特殊患者不宜测口温，测体温时应当守侯身旁。当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；放气不可过快过慢，以免读值误差。4、若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。2、评估患者的体温、脉搏、呼吸是否异常（2分）呼吸过慢：频率缓慢有规律，C、肛温：露出臀部润肛表水银端插入直肠（34cm）3分钟取出擦拭肛门向病人解释：目的和方法11、规范洗手，记录（如测下肢血压要注明）；2、有影响因素时，推迟30分钟测量。正确绘制体温、脉搏、呼吸于体温单上（3分）6、发现体温与病情不符合时，可在床旁监督测量，必要时作口温、肛温对照（0.5cm（5分）3min后取出（2分）脉律规则，每搏强弱相等，柔软、有弹性成人140mmHg90mmHg6、打开汞槽开关，用一手固定，另一手握加压气球，关闭气门，快速平稳充气至肱动脉搏动消失，压力再升高2030mmHg，关闭输气球阀门；C、肛温：露出臀部润肛表水银端插入直肠（34cm）3分钟取出擦拭肛门2、用物准备齐全（8分）正确绘制体温、脉搏、呼吸于体温单上（3分）4、能正确判断异常呼吸、异常脉搏及异常体温（1分）,注意事项,1、不可用拇指诊脉2、为偏瘫病人诊脉，应选择健侧肢体3、如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1分钟4、病人若有剧烈活动应该休息20分钟后测量5、要连续动态观察,三、脉搏的测量,难者特殊患者不宜测口温，测体温时应当守侯身旁。注意事项1、不,呼吸：机体与外界环境之间的气体交换，气体排出体外的过程称呼气，气体进入肺的过程称吸气。,四、呼吸的测量,正常成人呼吸为1620次特点：节律规则、均匀无声、不费力女性：胸式呼吸男性和儿童 ：腹式呼吸,呼吸：机体与外界环境之间的气体交换，气体排出体外的过程称,频率异常节律异常深度异常音响异常呼吸困难,四、呼吸的测量,呼吸异常,四、呼吸的测量呼吸,频率异常： 呼吸过快：频率快而有规律24次分，高热、缺氧、疼痛、体力劳动、甲亢呼吸过慢：频率缓慢有规律，12次分，麻醉药或镇静剂过量、颅脑病变,四、呼吸的测量,频率异常： 四、呼吸的测量,间断呼吸,潮式呼吸,四、呼吸的测量,节律异常,间断呼吸潮式呼吸四、呼吸的测量节,呼吸浅快,呼吸过度,深度异常,四、呼吸的测量,呼吸浅快呼吸过度深度异常四、呼吸的测量,四、呼吸的测量,音响异常：,1蝉鸣样呼吸2鼾声呼吸四、呼吸的测量音响异常：,四、呼吸的测量,.,客观上表现为呼吸费力,呼吸困难,主观上感觉空气不足,四、呼吸的测量.客观上表现为呼吸费力 呼吸困难主观上感觉空气,测量方法,四、呼吸的测量,一,二,测量呼吸最好与测量脉搏同时进行，一般数病人胸腹起伏运动次数，也可把手放在病人的胸或腹部监测。,对危重病人、呼吸微弱或者不易观察时，可用少许棉丝置于鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数、计数一分钟。,测量方法四、呼吸的测量一二测量呼吸最好与测量脉搏同时进行,四、呼吸的测量,注意事项,1、呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。2、在患者安静时测量呼吸。3、呼吸不规律的患者及婴儿应测量一分钟。,四、呼吸的测量注意事项1、呼吸的速率会受到意识的影响，测量时,进食或面颊部冷热敷者，应间隔30min后再测体温（0.使患者侧卧、俯卧、屈膝仰卧位，暴露臀部（5分）6、发现体温与病情不符合时，可在床旁监督测量，必要时作口温、肛温对照（0.2、有影响因素时，推迟30分钟测量。缓慢放气速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜。当搏动音消失或变弱时，汞柱所指刻度即为舒张压；嘱患者手臂放平，平整地将袖带缠于患者上臂；5、测腋温禁忌症：腋下有创伤、手术或有炎症者；4、测肛温禁忌症：腹泻及直肠、肛门手术者、心肌梗死患者（0.听不清或异常应复测, 充气不可过猛、过高，防止脉压差 3040mmHg1、测体温前后，清点体温计数量，检查体温计有无破损（0.呼吸过慢：频率缓慢有规律，6、发现体温与病情不符合时，可在床旁监督测量，必要时作口温、肛温对照（0.（3）观察患者胸部或腹部起伏（一起一伏为一次呼吸）（2分）是护士一定要掌握的基本技能。需密切观察血压者做到“四定” 定时间 定部位 定体位 定血压计3、护理人员通过观察体温、脉搏、呼吸的变化，了解疾病的发生、发展及转归，协助医生做出正确的诊断，并为预防、诊断、治疗、护理提供依据（3分）4、极度消瘦的患者不宜测腋温。脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1min（4分）,血压：在血管中流动着的血液对血管壁的侧压力。,五、血压的测量,血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态，血压变化未及时发现，轻者可引起某脏器的功能障碍衰竭，如脑肾；严重能直接导致病人死亡。,进食或面颊部冷热敷者，应间隔30min后再测体温（0.血压：,五、血压的测量,正常血压 ： 收缩压 90139mmHg 舒张压 6089mmHg 脉压差 3040mmHg,五、血压的测量 正常血压 ：,异常血压（一）高血压 指未服抗高血压药的情况下， 成人140mmHg90mmHg（二）低血压 指血压低于正常范围且有明显的血容量不足的表现90mmHg 60mmHg,五、血压的测量,异常血压五、血压的测量,血压计的构造,血压计的构造袖带加压气球压力活门玻璃管标尺水银槽,血压偏高 袖带过窄 袖带过松 手臂低于心脏 袖带气体未放尽 气球球囊漏气 环境及精神因素,血压偏低 袖带过宽 袖带过紧 手臂高于心脏 血压计水银足,五、血压的测量,引起误差的因素,血压偏高 血压偏低五、血压的测量引起误差的因素,准备,测量,测毕,护士：衣帽整齐用物：携至床旁病人：休息、体位,暴露臂伸肘，掌心向上放置血压计缠带听诊器置肘窝搏动处开水银槽开关关闭气囊开关注气放气听音解袖带关水银槽开关,记录，整理,测量血压的步骤,准备测量测毕护士：衣帽整齐暴露臂伸肘，掌心向上放置血压,打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关,驱尽袖带内空气，平整地置于上臂中部，袖带下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜,打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关驱尽袖带内空气，平整,听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高20-30mmHg,听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气,缓慢放气速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜。 当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。,缓慢放气速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜。,测量结束， 排尽袖带内余气，整理后放入盒内；血压计盒盖右倾45，使水银全部流回槽内，关闭开关，盖上盒盖，平稳放置,测量结束， 排尽袖带内余气，整理后放入盒内；血压计盒盖右倾4,10min后取出（5分）2、动态监测体温、脉搏、呼吸变化（1分）当搏动音消失或变弱时，汞柱所指刻度即为舒张压；是护士一定要掌握的基本技能。需密切观察血压者做到“四定” 定时间 定部位 定体位 定血压计测量结束， 排尽袖带内余气，整理后放入盒内；1、测体温前后，清点体温计数量，检查体温计有无破损（0.2、监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。需密切观察血压者做到“四定” 定时间 定部位 定体位 定血压计10min后取出（5分）体温已经测量完毕，谢谢您的配合2、用物：血压计、听诊器、记录本、笔；4、极度消瘦的患者不宜测腋温。3、测口温禁忌症：婴幼儿、精神异常者、昏迷患者、口腔疾患者、口鼻手术者、张口呼吸的患者等。好的，闭口，用鼻呼吸，不要咬体温计！6、从备齐用物到正确绘制T、P、R于体温单上，全程15min（0.脉律规则，每搏强弱相等，柔软、有弹性（3）将食指、中指、无名指的指端按在桡动脉上，压力适中，以能清楚测得脉搏波动为宜（2分）4、放平血压计，驱尽袖带内空气；打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关,注意事项,1. 测量部位的手臂（肱动脉）与心脏在同一水平面。坐位时平第四肋间；卧位时平腋中线；测量者视线与血压计刻度平行。2. 听不清或异常应复测, 充气不可过猛、过高，防止水银外溢；放气不可过快过慢，以免读值误差。3.需密切观察血压者做到“四定” 定时间 定部位 定体位 定血压计,五、血压的测量,10min后取出（5分）注意事项1. 测量部位的手臂（肱动,五、血压的测量,注意事项,4、偏瘫病人应在健侧手臂上测量血压。5、血压计要定期检查保持准确性,防止水银不足造成误差。用后要平放,不可倒置,关闭水银槽开关时，将血压计盒盖向右倾斜45，使水银回流入水银槽内，袖带气放尽平卷放入盒内,要轻关避免玻璃管压碎。,五、血压的测量注意事项4、偏瘫病人应在健侧手臂上测量血压。,六、操作标准解读,六、操作标准解读,体温、脉搏、呼吸测量操作评分标准,项目质量标准备注目的（5分） 1、判断体温、脉搏、呼吸有无异,操作（70分） 1、体温（T）3种测量体温法均需边操作边口述,操作（70分） 2、脉搏（P，以桡动脉为例）3种测量体温法,标准（5分） 1、体温计测试合格，消毒符合要求，体温表,血压测量技术（一）目的：1、测量、记录患者的血压，判断有无异常情况；2、监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。（二）指导患者：1、告知患者测血压时的注意事项；2、根据患者实际情况，可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法。（三）注意事项：1、保持测量者视线与血压计刻度平行；2、长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计；3、按照要求选择合适袖带；4、若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。,血压测量技术操作评分标准,血压,操作流程质量70分1、携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名，,基础护理生命体征测量完美课课件,脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1min（4分）（2）向患者说明测体温的方法（根据病情需要选择测量方法）（5分）护理人员通过观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，了解疾病的发生、发展及转归，协助医生做出正确的诊断，并为预防、诊断、治疗、护理提供依据。进食或面颊部冷热敷者，应间隔30min后再测体温（0.测量部位的手臂（肱动脉）与心脏在同一水平面。1、婴幼儿、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困2、患者取坐位或仰卧位，协助患者脱去测量侧衣袖，或将衣袖卷至肩部，露出臂部，手掌向上，肘部伸直；进食或面颊部冷热敷者，应间隔30min后再测体温（0.3种测量体温法均需边操作边口述C、肛温：露出臀部润肛表水银端插入直肠（34cm）3分钟取出擦拭肛门必要时用屏风遮挡患者（5分）7、测口温不慎咬破体温计而吞下水银时可立即口服大量蛋白水或牛奶。体温已经测量完毕，谢谢您的配合放气不可过快过慢，以免读值误差。放气不可过快过慢，以免读值误差。4、极度消瘦的患者不宜测腋温。3、呼吸不规律的患者及婴儿应测量一分钟。使患者侧卧、俯卧、屈膝仰卧位，暴露臀部（5分）听不清或异常应复测, 充气不可过猛、过高，防止好的，闭口，用鼻呼吸，不要咬体温计！,生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。 护理人员通过观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，了解疾病的发生、发展及转归，协助医生做出正确的诊断，并为预防、诊断、治疗、护理提供依据。 是护士一定要掌握的基本技能。,一、测量的意义,脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1min（4分） 生命,二、体温的测量,准备,护士：核对，选择部位用物：检查体温计，擦干，至35以下向病人解释：目的和方法,测试,A、口温：口表水银端放热窝闭口3分钟取出B、腋温：擦干腋下水银端置腋深处夹紧10分钟取出C、肛温：露出臀部润肛表水银端插入直肠（34cm）3分钟取出擦拭肛门,读数,擦净体温表读数记录甩水银恢复体位,处置,清点数目清洁、消毒,二、体温的测量准备护士：核对，选择部位测试A、口温：口表水银,闭口勿咬,舌下热窝,时间：3-5分钟,二、体温的测量口温,闭口舌下热窝时间：3-5分钟二、体温的测量口温,闭口勿咬,舌下热窝,时间：3-5分钟,二、体温的测量口温,闭口舌下热窝时间：3-5分钟二、体温的测量口温,注意事项,1、婴幼儿、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者特殊患者不宜测口温，测体温时应当守侯身旁。2、有影响因素时，推迟30分钟测量。3、体温和病情不符，复测体温。4、极度消瘦的患者不宜测腋温。5、如不慎咬破汞温度计，应及时处理，并尽快清理口腔内残渣，并口服蛋清、牛奶，延缓汞的吸收。,二、体温的测量,注意事项1、婴幼儿、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困二、体温,频率异常,节律异常,脉搏强弱,速脉：成人脉率每分钟超过100次/分缓脉：成人脉率每分钟少于60次/分,洪脉、丝脉,间歇脉（早搏）、二联律、三联律、脉搏短绌,三、脉搏的测量,频率异常节律异常 脉搏强弱 速脉：成人脉率每分钟超过100次,频率异常,节律异常,脉搏强弱,速脉：成人脉率每分钟超过100次/分缓脉：成人脉率每分钟少于60次/分,洪脉、丝脉,间歇脉（早搏）、二联律、三联律、脉搏短绌,三、脉搏的测量,频率异常节律异常 脉搏强弱 速脉：成人脉率每分钟超过100次,当搏动音消失或变弱时，汞柱所指刻度即为舒张压；5、血压计要定期检查保持准确性,防止水银不足造成误差。进食或面颊部冷热敷者，应间隔30min后再测体温（0.缓脉：成人脉率每分钟少于60次/分成人140mmHg90mmHg10min后取出（5分）（3）xx（尊称）：您好，现在给您测量呼吸频率，请您配合一下，好吗？呼吸频率已经测量完毕，谢谢您的配合（3）将食指、中指、无名指的指端按在桡动脉上，压力适中，以能清楚测得脉搏波动为宜（2分）3、打开血压计，保持血压计“零”点，患者手臂位置（肱动脉）与心脏在同一水平（坐位时平第四肋，卧位时平腋中线）；护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上呼吸过慢：频率缓慢有规律，解开患者衣扣，有汗时用毛巾擦干其腋下（5分）4、偏瘫病人应在健侧手臂上测量血压。核对、解释、询问、观察，以便确定患者，取得合作（5分）4、放平血压计，驱尽袖带内空气；体温已经测量完毕，谢谢您的配合当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。C、肛温：露出臀部润肛表水银端插入直肠（34cm）3分钟取出擦拭肛门当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；3、测量时充、放气速度均匀；,脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1min（4分）（1）备齐用物，将已消毒的体温计用纱布拭干，并检查是否已甩至35以下，放入测温盘内，清点数量（5分）11、规范洗手，记录（如测下肢血压要注明）；当体温低于35时称为体温不升呼吸过慢：频率缓慢有规律，6、从备齐用物到正确绘制T、P、R于体温单上，全程15min（0.体温已经测量完毕，谢谢您的配合需密切观察血压者做到“四定” 定时间 定部位 定体位 定血压计3种测量体温法均需边操作边口述呼吸过慢：频率缓慢有规律，用物：检查体温计，擦干，至35以下1、携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明目的、方法、注意事项。1、操作熟练、方法正确，关心患者；（一项不符合要求扣2分）评估患者情绪及病情，嘱其安静；4、若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。（3）将食指、中指、无名指的指端按在桡动脉上，压力适中，以能清楚测得脉搏波动为宜（2分）10min后取出（5分）好的，闭口，用鼻呼吸，不要咬体温计！当搏动音消失或变弱时，汞柱所指刻度即为舒张压；,间断呼吸,潮式呼吸,四、呼吸的测量,节律异常,当搏动音消失或变弱时，汞柱所指刻度即为舒张压；脉搏细弱难以触,
