子宫腺肌病诊治专家共识2020新版ppt课件.pptx
子宫腺肌病诊治专家共识2020,天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN,定义,子宫腺肌病是指子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而产生的病变；主要临床症状包括月经过多（甚至致严重贫血）、严重痛经和不孕，会对患者身心健康造成严重影响。子宫腺肌病好发于生育年龄妇女，发病率为7%23%。子宫腺肌病的病因不清，目前仍无良好的临床分型，治疗手段有限，除子宫切除术外，保守性治疗的效果不能令人满意，还存在诸多争议。,发病机制,子宫内膜基底部内陷及组织损伤修复学说：该学说可以解释临床上子宫腺肌病大部分好发于已生育、多产或有多次宫腔操作史的妇女。学说的主要内容包括：（1）子宫内膜肌层结合带（JZ）的改变与在位内膜的内陷；（2）高雌激素、高蠕动状态与JZ微损伤。,发病机制,苗勒管遗迹化生及成体干细胞分化学说：该学说可以解释本病部分见于年轻、无婚育史、无宫腔操作史的妇女以及某些子宫浆肌层局限性病灶其周围合并存在深部浸润型子宫内膜异位症结节的情况。该学说认为，子宫腺肌病起源于子宫肌层内的胚胎多能干细胞化生，包括苗勒管遗迹化生、来自经血逆流时种植在子宫肌层的子宫内膜上皮祖细胞和子宫内膜间质祖细胞分化。,发病机制,炎症刺激学说：子宫腺肌病病灶中高表达炎症因子及神经源性介质即神经生长调节因子，两者相互作用，共同参与本病的发生和进展。该学说在一定程度上解释了子宫腺肌病的疼痛及异常出血机制，在位内膜的炎症因子表达异常升高也部分解释了子宫腺肌病继发不孕的机制。4. 其他：可能的机制还有上皮间质转化学说、血管生成学说、遗传学说、免疫学说等。,临床表现,痛经：是子宫腺肌病特异的临床症状。患者可有典型的继发性进行性加重的痛经，但少数痛经症状不典型；同时还可伴有性交痛或慢性盆腔痛等临床症状。月经失调：可表现为月经过多、经期延长及月经前后点滴出血。月经过多最常见，严重时可致贫血。与子宫体积增大、子宫腔内膜面积增加及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩等有关。子宫增大：是本病的固有症状、体征，患者几乎均有不同程度的子宫增大。,临床表现,生育力低下：本病有20%以上的患者合并不孕；妊娠后出现流产、早产和死产的概率显著增高，相应的不良产科并发症包括胎膜早破、子痫前期、胎位异常、胎盘早剥和前置胎盘的发生率也增高。其他相关症状：子宫增大可压迫邻近器官引起相关的临床症状，如压迫膀胱可引起尿路症状，如压迫肠管可引起肠刺激症状。长期疼痛以及不孕引起的精神心理相关的躯体障碍等。,分型,子宫腺肌病目前可按影像学表现分为弥漫性子宫腺肌病与局灶性子宫腺肌病包括子宫腺肌瘤及子宫囊性腺肌病；囊肿直径1 cm），此外，特殊类型还有息肉样子宫腺肌病包括子宫内膜腺肌瘤样息肉及非典型息肉样腺肌瘤（APA）。,分型,弥漫性子宫腺肌病：异位的子宫内膜腺体和间质在子宫肌层内形似小岛状、弥漫性生长，可以部分或完全累及子宫后壁和（或）前壁，导致子宫前后径增大，子宫对称或不对称性体积增加，呈球形。子宫剖面见子宫肌壁显著增厚且质地较硬，无子宫肌瘤的漩涡状结构，在子宫肌壁中可见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内偶有陈旧性血液。临床上以此型居多。,分型,局灶性子宫腺肌病：包括子宫腺肌瘤和子宫囊性腺肌病。异位的子宫内膜腺体和间质在子宫肌层内局限性生长，与正常肌层组织结集形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。子宫囊性腺肌病的特征为子宫肌层内出现1 个或多个囊腔，囊腔内含棕褐色陈旧性血性液体，囊腔内衬上皮、有子宫内膜腺体和间质成分，又称为囊性子宫腺肌瘤或子宫腺肌病囊肿。,分型,特殊类型：（1）子宫内膜腺肌瘤样息肉，或称子宫腺肌瘤样息肉、子宫内膜息肉样腺肌瘤其组织学特点是由子宫平滑肌纤维、子宫内膜腺体和子宫内膜间质交织构成。（2）APA，是1种较罕见的恶性潜能未定的宫腔内病变。该病细胞生长活跃，显微镜下见杂乱不规则的腺体，似子宫内膜复杂性增生，基质组成中含有大量的平滑肌细胞，而且腺体结构及细胞学形态存在不同程度的不典型性改变。,诊断,详细询问病史：包括：（1）妊娠及分娩史，宫腔操作史包括人工流产、诊刮、宫腔镜手术等，子宫手术史（如子宫肌瘤剔除术等）；（2）生殖道畸形导致生殖道梗阻的病史；（3）子宫腺肌病或子宫内膜异位症家族史；（4）其他疾病史，如高催乳素血症等。,诊断,临床表现：进行性加重的痛经；月经过多和（或）经期延长；不孕；妇科检查，常可及子宫增大，呈球形，或有局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛更为明显。子宫常为后位，活动度差。如患者具有典型的临床表现，可以临床诊断。,诊断,影像学检查：主要包括超声、MRI 及CT检查。（1）子宫腺肌病的超声诊断：超声可较清晰地显示与子宫腺肌病病理变化相应的声像图特征，且方便、价廉、易重复，为子宫腺肌病首选的影像学检查方式。超声检查诊断子宫腺肌病的准确性与MRI检查相近；经阴道超声检查诊断子宫腺肌病的敏感度、特异度和准确率分别为84.0%、91.9%和87.4%。子宫腺肌病的超声检查采用经阴道及经腹部均可，不能行经阴道超声检查者可经直肠超声检查。三维超声检查可加强超声对JZ的观察能力。,诊断,影像学检查：主要包括超声、MRI 及CT检查。（1）子宫腺肌病的超声诊断：超声表现：（a）子宫增大、子宫前后壁不对称性增厚，多以子宫后壁及宫底增厚为著；（b）子宫肌层回声明显不均、粗糙；（c）受累的子宫肌层内有小囊肿或微囊肿，直径通常为15 mm；呈无回声或低回声，为子宫腺肌病较为特异的超声特征；（d）子宫内可见很多垂直且细、呈放射状排列的扇形声影，又称百叶窗帘征或铅笔状声影；（e）子宫内膜肌层分界不清，内膜下线状、芽状或岛状高回声结节；（f）彩色多普勒血流显像（CDFI）显示子宫肌层受累区域血流信号增加、血流走行为穿入血流方式；（g）三维超声显示JZ增厚、不规则、中断或难以分辨。,诊断,影像学检查：主要包括超声、MRI 及CT检查。（1）子宫腺肌病的超声诊断：超声分型：根据病灶特点和累及范围可分为弥漫性与局灶性子宫腺肌病，局灶性子宫腺肌病包括子宫腺肌瘤、子宫囊性腺肌病。鉴别诊断：超声检查中子宫腺肌病需与子宫肌瘤、子宫肌层局部收缩及子宫内膜癌的肌层浸润等相鉴别。,诊断,影像学检查：主要包括超声、MRI 及CT检查。（2）子宫腺肌病的MRI诊断：MRI由于其图像直观、无操作者依赖性、多参数多平面成像、自身的软件和硬件快速发展等优势，已经越来越多地应用于子宫腺肌病的诊断、分型及药物治疗后的连续监测。,诊断,影像学检查：主要包括超声、MRI 及CT检查。（2）子宫腺肌病的MRI诊断：子宫腺肌病的MRI 典型表现：子宫弥漫增大，轮廓光滑，在T2加权像病灶显示较清晰，为子宫肌层内边界欠清的低信号病灶，与子宫内膜毗邻，与JZ 分界不清；也可以表现为JZ 的增粗或扭曲。肌层内的病灶表现为多发点状高信号，这些点状高信号在组织病理学上对应增生的异位内膜，而周围的低信号区域对应于子宫肌层的平滑肌增生。T1加权像对病灶显示稍差，但有出血的灶性组织可表现为高信号。,诊断,影像学检查：主要包括超声、MRI 及CT检查。（2）子宫腺肌病的MRI诊断：子宫腺肌病的MRI分型：基于MRI的成像优势，学者们将子宫腺肌病MRI 下多种多样的表现尝试进行分型，这些分型各有优点和不足，还未形成界定明确、临床指导意义强、又便于推广的分型。其中报道较多的分型有：Kishi 在2012年提出的四亚型分型及Bazot提出的更为复杂的AK型11亚型的分型。后者的分型相对复杂，是目前最新和全面的分型，其接受度还有待更多的临床验证。,诊断,实验室检查：主要是血CA125水平升高。子宫腺肌病的确诊仍然需要组织病理学。,药物治疗,非甾体类抗炎药（NSAID）：主要用于缓解子宫腺肌病的疼痛，以及减少月经量。副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。,药物治疗,口服避孕药：主要用于缓解子宫腺肌病的疼痛，以及减少月经量。副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓栓塞的风险。,药物治疗,口服孕激素类药物：可缓解子宫腺肌病的疼痛，以及减少月经量。其中，地诺孕素是1种新型合成孕激素，作用机制：通过负反馈作用中度抑制促性腺激素的分泌，造成低雌激素的内分泌环境；抑制子宫内膜增生，抑制子宫内膜中的炎症反应和抑制内膜血管生成。副作用主要是子宫不规则出血，其他少见副作用包括体重增加、头痛、乳房胀痛等。,药物治疗,促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：可以有效、快速缓解疼痛、治疗月经过多以及缩小子宫体积。GnRHa用药剂量及注意事项同子宫内膜异位症的治疗。GnRHa也可作为大子宫或合并贫血患者的术前预处理及术后巩固治疗。副作用：主要是低雌激素血症引起的绝经相关症状如潮热、阴道干燥、性欲降低、失眠及抑郁等，长期应用则有骨质丢失的可能。,药物治疗,左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNGIUS）：LNGIUS放置方便，可以持续缓释左炔诺孕酮5年。可作为月经过多的子宫腺肌病患者的首选治疗。副作用：月经模式的改变，包括淋漓出血及闭经；子宫腺肌病患者中LNGIUS使用后的脱落和下移时有发生，使用前应让患者充分知情。放置时机：（1）直接放置：可于月经来潮的7 d内，避开月经量多时放置；（2）对于子宫过大、重度痛经或严重贫血患者，可在GnRHa预处理后再放置；（3）术中放置。对于月经不规律或影像学提示子宫内膜异常者应在放置前诊刮或宫腔镜检查并诊刮以除外子宫内膜病变。,药物治疗,其他可用于减少出血的药物：云南白药、氨甲环酸。氨甲环酸有血栓形成的可能性，对于有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者应慎用。对缺铁性贫血者止血的同时还应使用铁剂，同时服用维生素C可提高铁的吸收率。中医中药：以缓解痛经为主。,手术治疗,子宫全切除术：有症状的子宫腺肌病患者的根治性治疗是子宫全切除术，可以经腹腔镜、开腹或经阴道完成，手术路径的选择基于子宫大小、盆腔粘连情况等多种因素的考虑。需要指出的是，应避免子宫次全切除术，因为有子宫颈或直肠阴道隔病灶复发的报道。,手术治疗,保留子宫的手术：从缓解症状和促进生育考虑，子宫腺肌病患者应首先选择药物治疗；对于无法耐受长期药物治疗、药物治疗失败的生育年龄患者，可以选择保留子宫的手术，即保留生育功能的手术。子宫腺肌病保留子宫的手术分为：局灶性子宫腺肌病的腺肌瘤切除术、弥漫性子宫腺肌病的病灶减少术以及子宫内膜消融或切除术。因此，本共识推荐在子宫腺肌病保守性手术前与患者充分沟通手术的利弊和可能的风险；从有利于病灶切除和修复子宫壁的角度，开腹手术更为适宜。,手术治疗,子宫腺肌病的宫腔镜治疗：为子宫腺肌病的保守性手术治疗。宫腔镜不推荐作为子宫腺肌病的一线治疗方案，仅在部分局灶性及浅层弥漫性子宫腺肌病中有一定的治疗作用。可在微型器械或双极电极下去除囊性出血灶和直径1.5 cm的浅层子宫腺肌瘤。在腺肌瘤切除术中要注意动态监护正常子宫肌层的完整性，防止切除过深。电切镜下治疗适用于去除直径1.5 cm的浅层子宫腺肌病结节及弥漫性子宫腺肌病。子宫内膜肌层切除术为治疗浅层子宫腺肌病的手段之一，成功率不尽相同，也可能造成异位内膜播散，从而加重病情。深层弥漫性子宫腺肌病无法通过宫腔镜治疗。,介入治疗,子宫动脉栓塞术（UAE）：UAE属于血管介入治疗的1种，通过栓塞双侧子宫动脉，导致异位内膜缺血、缺氧，发生坏死、吸收，从而达到减小病灶及子宫体积、减轻临床症状的治疗作用。符合下列情况之一的患者可选择UAE治疗方法：（1）子宫腺肌病导致大量急性子宫出血时；（2）非手术治疗失败或拒绝手术治疗或有多次手术史而再次手术治疗难度大或患者难以耐受手术治疗时。,介入治疗,子宫动脉栓塞术（UAE）：禁忌证：（1）有介入治疗的一般禁忌证，如造影剂过敏、全身严重感染或穿刺点皮肤感染；严重的心、肝、肾等重要器官功能障碍无法耐受治疗；严重凝血功能障碍；严重的免疫抑制者。（2）月经期、妊娠期或哺乳期子宫腺肌病患者。（3）合并急性泌尿、生殖系统感染者。（4）已知或可疑子宫腺肌病恶变，或合并子宫及其他可疑或已知的恶性病变者，除病变引起急性大量子宫出血时可行介入治疗止血外，一般不行介入治疗控制其他症状。（5）经CT血管成像数字化三维重建提示病灶主要由双侧卵巢动脉供血者。,介入治疗,子宫动脉栓塞术（UAE）：对妊娠及生育的影响：UAE对妊娠及生育的影响仍不明确，有UAE后正常妊娠并分娩的报道，但UAE有导致卵巢功能下降的风险，考虑与栓塞剂沿血流至卵巢动脉有关，且与患者年龄呈正相关。UAE可能造成子宫内膜粘连，可能增加不良妊娠结局的风险。因此，对于有生育要求的子宫腺肌病患者应慎重采用UAE治疗。,介入治疗,高强度聚焦超声消融治疗（HIFU）禁忌证：（1）盆腔急性感染或慢性感染急性发作；（2）月经期、妊娠（包括可疑妊娠）及哺乳期；（3）不排除恶变或合并需行子宫切除的良恶性病变；（4）下腹部多次手术史或腹壁抽脂术史致瘢痕形成严重者；（5）预定位超声波入射通道内有不能推离的肠管；（6）严重的心、脑、肺等重要器官功能障碍，无法耐受治疗者；（7）患者无法正常交流或无法耐受俯卧位。并发症主要有治疗区域皮肤水泡、橘皮样改变等，下腹部疼痛，阴道排液及流血，骶尾部和（或）臀部疼痛，下肢感觉异常等。,介入治疗,高强度聚焦超声消融治疗（HIFU）对妊娠的影响：目前缺乏高质量的临床证据，有研究报道未增加不孕、流产等产科并发症的发生，但也有治疗后子宫内膜损伤的病例报道。因此若患者有生育要求，应严格把握指征，做好治疗前的影像学评估，严格控制消融剂量及范围，避免损伤子宫内膜、影响治疗后的妊娠。,介入治疗,微波（射频）消融：微波或射频消融也是热消融治疗方法，在子宫腺肌病的临床应用较少，缺乏对妊娠影响的随机对照大样本量研究。考虑微波（射频）消融不排除造成子宫内膜热损伤的可能，且有文献报道经阴道射频消融后出现宫腔粘连，对于有生育要求的患者应慎重选择。,子宫腺肌病诊治流程图,子宫腺肌病合并不孕诊治流程图,子宫腺肌病恶变的相关问题,其临床表现主要有：绝经前异常子宫出血或绝经后阴道流血，下腹部或盆腔疼痛。恶变机制不明，可能的危险因素包括：年龄、初潮早、月经周期短、分娩年龄小、多产、妊娠早期刮宫、肥胖、他莫昔芬摄入史等。,子宫腺肌病恶变的相关问题,诊断：病理诊断是子宫腺肌病恶变的“金标准”，其基础是Sampson的标准和Scott的补充标准，（1）在子宫内膜及盆腔其他部位无癌灶；（2）确保恶性病变来源于子宫腺肌病的上皮或间叶部分，而不是来自其他部位的恶性侵袭或转移；（3）子宫内膜腺体或基质细胞位于肿瘤周围，或有证据表明子宫腺肌病的存在；（4）有证据表明腺体结构从良性转变为恶性。子宫腺肌病恶变的主要病理类型为子宫内膜样腺癌，其他病理类型有浆液性癌、苗勒腺肉瘤、透明细胞腺癌、苗勒黏液性交界性肿瘤（MMBT）及子宫内膜间质肉瘤，也有恶变为腺鳞癌的个例报道。,子宫腺肌病恶变的相关问题,治疗：早发现、早诊断至关重要。治疗方式为手术+术后化疗，手术为子宫全切除、双侧输卵管卵巢切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，然后紫杉醇联合卡铂辅助化疗。预防：加强子宫腺肌病患者的定期随访是早发现恶变，甚至阻止恶变的重要机制。,积极开展子宫腺肌病患者教育,内容：月经相关的生理知识，子宫腺肌病的症状、高危因素等，各项检查的必要性，各种治疗方案及其优缺点，心理健康辅导。方式及途径：可在医院内外、传统及新媒体平台上通过健康讲堂、制作健康教育宣传手册、播放科普视频、患者沙龙等方式宣教；鼓励并指导患者记录自己症状的变化。患者健康教育，不仅可增加医师与患者的交流，消除不良情绪，相互补充对疾病的认识，同时便于即时了解患者的状态，找寻更佳的治疗方法。,
