子宫内膜异位症全球共识声明ppt课件.ppt

*,子宫内膜异位症管理共识Consensus on current managementof endometriosis,中国医学科学院北京协和医院妇产科金力2014-8-30昆明,目录（1）,共识的目的 共识结果概述 资源有限的医疗机构内异症诊治（共识1-3） 专家中心/网络（共识4、5） 内异症组织机构和支持小组（共识6-8） 内异症与青少年（共识9-10） 内异症妇女的分娩结局（共识11） 内异症与绝经妇女（共识12） 内异症与癌症（共识13）,目录（2）,生活方式和饮食干预（共识14） 内异症的经验性治疗（共识15、16） 有症状的内异症手术治疗（共识17-24） 有症状的内异症药物治疗（共识25-29） 内异症内异症治疗新药（共识29-31） 有症状的内异症新兴药物治疗（共识32-34）,目录（3）,有症状的内异症辅助治疗（共识38-45） 内异症相关不孕手术治疗（共识46-50） 内异症相关不孕辅助生殖技术（共识51-54） 内异症相关不孕辅助生殖技术的辅助治疗（共识55-62） 内异症相关不孕药物治疗（共识63） 内异症相关不孕新兴药物治疗（共识64-69）,2013年6月 human reproduction,世界子宫内膜异位症学会及蒙彼利埃联盟制定共识,成员简介：51个国家和国际学会被邀请参加本次WES内异症管理共识研讨会，并为其组织推荐一位代表出席2011年9月8日在蒙彼利埃举行的共识产生研讨会。从这些提名者中，连同WES董事会成员最终确定了由来自5大洲34个组织（18个医学组织和16个非医学内异位症组织的56名代表组成）组成了WES及蒙彼利埃联盟,世界子宫内膜异位症学会（WES）,蒙彼利埃联盟,目的：为了从全球视角对内异症的管理达成共识，并能代表内异位症患者的观点,证据级别,通过GRADE系统评价相关证据质量，达成共识声明,“良好实践”(GPP)：对于缺乏研究证据的支持，但是小组认为他们有足够的专业知识和实践经验来制定一个声明，并通过讨论确定其等级强弱Strong GPP定义：疾病负担重，但干预措施的潜在影响相当大且只有微小副作用,推荐等级,使用澳大利亚及新西兰皇家妇产科学院（RANZCOG）的澳大利亚CREI共识专家试验证据组提出的分级系统对每个共识声明的推荐水平进行分级,WES蒙彼利埃联盟共识结果概述,共69条声明，其中7条声明一致通过，这些声明都没有警告的表达关于声明的强度或声明本身；仅2个声明没有达到多数人同意共识包含了全球发挥作用的内异症组织、支持小组、专家中心/网络的注意事项，内异症的影响贯穿妇女一生，其相关的疼痛、不孕及其他症状需提供全方位的治疗方案,列出了共识声明（分为强或弱）以及每条声明推荐等级的表格。（附表格）,将“子宫内膜异位症和盆腔疼痛”作为一个疾病谱或连续性疾病，这样可避免在诊断子宫内膜异位症时将缺乏腹腔镜证据的女性排除在外。,资源有限的医疗机构子宫内膜异位症诊治（共识1-3）,（1）应当将内异症的诊断和治疗纳入全世界女性的初级卫生保 健（强GPP）（2）在资源配置有限的医疗机构，诊断可以从两个简单的问题 开始：是否有盆腔-腹部疼痛以及是否不孕 （强GPP）是否不孕（否定回答并不能排除子宫内膜异位症）,（3）在资源有限的医疗机构，应当将疾病治疗（包括预防）与 其它女性保健策略相结合，可以包含教育、孕激素为基础 的避孕药、家庭计划和哺乳（强GPP）,专家中心/网络（共识4）,（4）内异症女性通常需要长期的个体化治疗，其优 先级可能随着症状类型、症状严重程度、症状影响力、 目前或未来生育需求和生活方式等因素而变化 （强GPP）并非所有内异位患者都需要大量专家，某些女性只需 一次腹腔镜手术即可得到终身有效治疗,专家中心/网络（共识5）,（5）建立一个有助于个体化治疗的由足够技能专家构成的多学科专家网络，因为这些专家基于有效的证据、丰富的经验和透明的成功率记录，对子宫内膜异位症及其相关症状提出建议和治疗（强GPP） ,理想的专家中心/网络应当包括“一个多学科小组”、接受过 内异症专业培训的专家以及“治疗过多个深部内异位症（也被称为深部浸润型子宫内膜异位症，DIE）病例、已加入为女性做出巨大贡献的子宫内膜异位症组织、有记录参与合作管理和研究”的高级外科医生腹腔镜仍将是治疗内异症的关键方法，认定的重点应当在于腹腔镜手术医生的培训和专业技术。专家中心/网络应当清晰地记录以结果为导向的成功率让所有内异症女性在专家中心/网络接受治疗并不可行，但病期较晚和/或具有更多难处理临床问题的患者应当在这样的中心或网络进行治疗,内异症组织机构和支持小组（共识6）,（6）内异症支持小组为内异症女性提供了一个有价值的论坛，可通过教学应对机制和分享经验来帮助女性提高生活质量（强GPP）全世界范围内有许多国家级的子宫内膜异位症支持小组和组织机构。女性的反馈意见以及医疗专家和其它相关人士的支持证实了有效的支持小组和组织机构对于个体而言的价值(Kennedy et al.,2005;Bush, 2009)，尽管并非所有女性都需要这样的医疗服务,内异症组织机构和支持小组（共识7-8）,（7）经验丰富、技术娴熟的执业医生，获得认证的教育家和其 它利益相关者均可以为内异症组织机构贡献力量 （强GPP） （8）在思维方式上发生哲学的转变将“子宫内膜异位症和盆腔 疼痛”作为一个疾病谱或连续性疾病，这样可避免在诊断 子宫内膜异位症时将缺乏腹腔镜证据的女性排除在外 （弱GPP）,子宫内膜异位症妇女的生命旅程,女性所处的生命阶段是其选择何种治疗方式的一个重要决定因素，尤其是根据她目前的症状，包括当前或未来的生育计划以下的大部分共识声明均与生育年龄范围内的女性相关。然而，如下所述，内异症在自然绝经或手术造成的绝经后仍然可能存在，因而必须接受相应治疗,子宫内膜异位症与青少年（共识9-10）,（9）青少年有提示性症状应该被认为是内异症可能的诊断 （强）大多数确诊为内异症的女性，其症状发作实际上可追溯至青少年时期(Nnoaham et al., 2011)；青少年内异症可能存在多种形式(Roman, 2010)，但大部分仍为I或II期疾病(Laufer et al., 1997),（10）对可能有内异症的青少年进行治疗，目前证据（弱）对该年龄段患者进行治疗（药物和手术治疗）可能改善生活质量、减轻症状、预防疾病恶化以及降低未来不孕的概率，但需进行进一步研究必须将内异症视为可能的诊断展开适当讨论，然后在不采取过度干预方式的情况下进行适当治疗（经验药物疗法或手术治疗）,子宫内膜异位症妇女的分娩结局（共识11）,（11）内异症应当被视为分娩和妊娠的风险因素并予以治疗 （强） 有证据显示，内异症女性的分娩并发症风险较高，包括早产、产前出血、子痫前症和剖腹产手术（Fernando et al., 2009; Stephansson et al., 2009; Brosens et al., 2012）以及罕见的危及生命的状况（子宫内膜异位引起腹腔内出血，导致需要实施紧急手术）（Mutihir and Nyango, 2010）,子宫内膜异位症与绝经妇女（共识12）,（12）尽管内异症可能偶尔复发，但并无有力证据证实出现严 重绝经期症状且有内异症病史的女性不能接受HRT（激 素补充治疗），所以仍建议采用雌-孕激素联合治疗 （弱） 据报道，被诊断为内异症的女性中有96.9%在绝经后疼痛消失（Fagervold et al., 2009）。虽然症状在自然停经或手术所致停经后通常会消除，然而对绝经后的内异症很少展开研究手术后有残留病灶的女性接受激素治疗后的复发风险很可能增加，最好通过对特定症状的监测来进行后续的管理（Moen et al., 2010）,子宫内膜异位症与癌症（共识13）,（13）內异症的女性卵巢癌相对风险和绝对风险非常低，因而无法证明常规卵巢癌筛查的必要性（强） 內异症与透明细胞卵巢癌、低级别浆液性卵巢癌和卵巢子宫内膜样癌之间的相关性已确定（Pearce et al., 2012），但內异症女性的总体卵巢癌风险仍较低，相对风险为1.3至1.9（Sayasneh et al., 2011），这说明最糟糕情况下的卵巢癌风险为1/100至2/100。然而，迄今为止尚无确切证据证实这种相关性的原因但问题在于內异症女性中是否存在可能需要筛查的高危人群 （比如在绝经期卵巢囊肿复发或疑似复发但子宫内膜异位囊肿尚未切除的女性）。建议未来必须展开研究，以明确确定或排除因果关系，而非只是共同风险因素导致的相关性,生活方式和饮食干预（共识14）,（14）内异症手术后通过维生素、矿物质、盐、乳酸和鱼油进 行饮食干预是激素治疗的可行替代方案，同样也能减少 盆腔疼痛、改善生活质量（弱）虽然这些干预措施有助于改善生活质量，然而很少有精心设计的研究审查生活方式的因素生活方式干预是有用的，但迄今为止尚未进行随机对照试验（RCT）审查，生活方式干预的例子包括简单的“交谈”、认知行为疗法和瑜伽等不同类型的运动,还没有精心设计的研究对锻炼进行审查，但一项小规模观察回顾性研究显示，锻炼可能会有效减少痛经（Koppan et al., 2010）没有证据证明减肥对有症状的内异症具有有益影响关于饮食干预未能达成共识，某些饮食（尤其是无麸质饮食）在改善一些子宫内膜异位女性症状的观察结果仍然未经随机对照试验证实。,子宫内膜异位的经验性治疗（共识15）,（15）耐受性好、成本低、易于接受的方案，如：非甾体抗炎 药物（NSAIDs）、其它镇痛药联合OCP和孕激素应当 作为经腹腔镜确诊的内异症的一线经验药物治疗（强）许多临床医生支持在腹腔镜证实内异症前或无腹腔镜证实的内异症患者进行经验性治疗。腹腔镜诊断存在假阴性率，手术的时间可能会延迟适当的治疗，与经验性治疗相比，手术是创伤性的且价格昂贵，并且具有并发症的发生风险但是，在经验性治疗前需要进行整体评估，包括考虑引起症状的其他原因以及疾病对女性的影响耐受性好、成本低、易于接受的方案，如非甾体抗炎药物(NSAIDs)、其它镇痛药(扑热息痛和阿片类药物，尽管大多数临床医生将阿片类止痛药保留作为二线治疗)联合OCP和传统的孕激素如MPA、炔诺酮或新兴孕激素如地诺孕素应考虑作为一线经验性药物治疗,内异症的经验性治疗（共识16）,（16）某些情况下，促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）联合反向添加HRT，或 LNG-IUS的二线药物治疗可用作“在手术诊断和治疗前不适于接受一线经验性治疗，同时等待腹腔镜手术”的女性（弱）一些使用二线经验性治疗成功的女性可能不再需要进行手术目前尚不清楚腹腔镜前药物治疗是否可能会通过减少子宫内膜异位种植物的表现从而掩盖诊断，进而可能使子宫内膜异位症更加难以通过手术治疗必须强调NSAIDs具有严重的副作用，包括消化性溃疡和对排卵的不利影响，镇痛药特别是阿片类，如果使用不当且没有医疗监测，则具有滥用和/或成瘾的风险。所有接受治疗的女性应该小心监测，并定期随访咨询,有症状的子宫内膜异位症手术治疗（共识17-18）,（17）腹腔镜切除术是治疗内异症相关性疼痛的有效 一线方案（强）（18）尽管目前的随机对照试验尚不能证实手术切除相对于消 融术的益处，但仍然建议在可能的情况下切除病灶，特 别是深部内异症的病灶（弱）大多数外科医生感觉这能更彻底地去除疾病（Koninckx et al., 2012）,有症状的子宫内膜异位症手术治疗（共识19）,（19）在可能的情况下，应当尽量优先考虑用腹腔镜手术而非 剖腹手术治疗内异症（强 GPP） 规划腹腔镜手术至关重要的方面包括：手术应在最合适的环境下进行，保证足够的术前咨询、适当的外科专业知识（以确保最有经验的外科医生在最适当的时间进行最合适的手术）、足够的技术资源和术后护理支持应该避免过多重复腹腔镜检查。纯粹诊断性腹腔镜检查的角色受到质疑，理想情况下，应该始终可以在外科医生专业知识的限制下选择内异症手术切除没有足够的证据证明必须为特定的周期时间进行手术规划；然而，卵泡期手术避免了存在出血性黄体的复杂因素,有症状的子宫内膜异位症手术治疗（共识20-22）,（20）腹腔镜切除内异症附加LUNA（腹腔镜子宫神经消融术） 并不能改善疼痛缓解（强）（21）PSN（骶前神经切除术）可能对一小部分女性有效果， 但潜在的不良影响有可能超过手术获益（强）虽然骶骨前神经切除术（PSN）可能为少数中枢神经性痛经女性带来 益处，但潜在的不良影响（包括骶骨前血肿，膀胱和/或肠功能性异常）很可能将超过益处，通常不推荐PSN（Proctor et al., 2005）。如果还是要进行腹腔镜PSN，则只能由熟练的外科医生执行,（22）腹腔镜切除术（囊肿切除术）是卵巢巧囊的首选，可减 少症状复发和囊肿的复发（强）对卵巢巧囊而言,腹腔镜切除术（囊肿切除术）优于腹腔镜消融术（引流和凝固），可以减少症状复发和子宫腺肌瘤复发，尽管必须注意对周围正常卵巢组织损伤的减少到最小,有症状的子宫内膜异位症手术治疗（共识23-24）,（23）深部内异症的最佳手术方法尚不明确（弱）（24）深部内异症手术必须由高度专业化的外科专家实施， 并且应当只在专家中心进行（强GPP）手术切除深部内膜异位，困难在于不完全 的切除可能降低对症状改善的效果（Vercellini et al., 2006），但激进的干预会增加主要并发症的风险，如输尿管和直肠损伤（Koninckx et al., 1996）肠道内异位，手术选择方法包括病灶削除、盘状切除或肠道节段切除和吻合术。最佳方法是首先考虑进行药物治疗，而不是开始就进行肠道手术。子宫切除术的同时切除卵巢的作用仍有争论。如进行此类手术，腹腔镜为首选,有症状的子宫内膜异位症药物治疗（共识25-26）,（25）耐受性好、成本低、易于接受的方案，如：非甾体抗炎药 物（NSAIDs）、其它镇痛药联合口服避孕药（OCP）和 孕激素应当作为经腹腔镜确诊的内异症的一线药物治疗 （强）（26）为减少内异症手术切除术后复发率，联合口服避孕药 （OCP）是一种有效的药物治疗（强）,有症状的子宫内膜异位症药物治疗（共识27-28）,（27）二线药物治疗方案包括GnRH-a及反向添加、LNG-IUS和 长效的孕激素（弱）（28）达那唑和孕三烯酮只能用于已证实其它疗法无效的女性，并且在确定没有副作用的情况下使用（强）同样需要与女性仔细讨论可接受的副作用,有症状的子宫内膜异位症内异症治疗新药（共识29-31）,（29）芳香化酶抑制剂作为二线治疗药物可能是合理的，但需 要更多的研究证实（弱）（30）SPRMs（选择性孕激素受体调节剂）可能是一个合理 的二线治疗药物，但需要更多的研究证实（弱）,（31）促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂作为二线治疗药物 可能是合理的，但需要更多的研究证实（弱）芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、法倔唑、福美司坦、依西美坦、来曲唑）（Ferrero et al., 2011）、选择性孕激素受体调节剂（米非司酮、口服埃拉片）（Guo et al., 2011）和口服活性GnRH拮抗剂（恶拉戈利）（Struthers et al., 2009），在随机对照试验中显示出一定的有效性，但需要有关这些药物的更多临床经验，更多的临床试验研究数据是必要的，尤其是关于其长期疗效和副作用数据,有症状的子宫内膜异位症新兴药物治疗（共识32-34）,（32）尚无证据证实己酮可可碱在疼痛减轻方面的获益 （强）（33）尚无证据证实抗肿瘤坏死因子-在疼痛减轻方面的获益 （弱）（34）雷洛昔芬不能预防疼痛复发（强）,有症状的子宫内膜异位症新兴药物治疗（共识35-37）,（35）尚无充分证据证实罗格列酮在疼痛减轻方面的获益 （弱）（36）尚无充分证据证实丙戊酸在疼痛减轻方面的获益 （弱）未来可能的治疗尚未进行随机对照试验审查，但观察性研究和病例分析表明很有希望，包括选择性孕激素受体调节剂（SPRMs）苯甲醛肟和甲地孕酮（Spitz, 2009）、噻唑烷二酮类、罗格列酮（Moravek et al., 2009）和丙戊酸（Liu and Guo, 2008）,（37）抗血管生成药物目前尚处于研究阶段（强）血管生成是生殖系统和其他器官系统正常过程中的重要活动，无法确定针对其抗血管生成属性使用的药物（包括卡麦角林、血管内皮抑制素、雷帕霉素、沙利度胺和血管内皮生长因子抑制剂）是否在临床上有用，这些药物到目前为止只在动物研究中使用过（Laschke and Menger, 2012）辅助治疗可以帮助患者女性更好地应对治疗中的问题,有症状的子宫内膜异位症辅助治疗（共识38-40）,针对內异症（38）有证据表明针灸具有一定效果，但这种方法需重复治疗 并且疗效可能难以持久（弱）（39）有证据表明TENS（经皮神经电刺激疗法）对痛经女性 的短期疼痛治疗有效（弱）（40）尚无充分证据证实中医治疗的效果（弱） 然而几乎全部中医期刊都存在大量相关文献，但在中文期刊发表的 论文中的研究设计、执行、统计分析和报告中的各种问题导致极难 判断评估草药的有效性（Guo et al., 2010）,有症状的子宫内膜异位症辅助治疗（共识41-45）,针对痛经（41）维生素B1和B6可缓解痛经女性的疼痛，但证实其疗效的证据有限，且要注意较高剂量维生素B6的安全性（弱）（42）一些证据证实镁可有效缓解痛经女性的疼痛（弱）（43）尚无证据证实对局部加热的疗效（弱）（44）尚无证据支持脊柱推拿术（弱）（45）尚无充分证据支持行为干预（弱）,子宫内膜异位症相关不孕手术治疗（共识46）,合并不育患者的手术治疗原则与有症状的内异症手术治疗原则相似对不孕女性，腹腔镜手术前评估卵巢储备非常重要（Pellicano et al., 2008），越来越多的证据显示l卵巢内膜异位囊肿手术治疗会减少卵巢储备（Somigliana et al., 2012; Streuli et al., 2012）。尽管手术和辅助生殖技术（ART）是互补策略，但是否存在疼痛是决定手术与否的重要因素（46）内异症腹腔镜切除术可提高I和II期内异症女性的妊娠率（强）到目前为止，还没有随机对照试验评估手术是否可以提高III和IV期内异症和深部内异症的妊娠率。腹腔镜手术结束时输卵管和卵巢的的功能状态与术后自然受孕率有关（Adamson and Pasta, 2010）,子宫内膜异位症相关不孕手术治疗（共识47-48）,（47）尽管随机对照试验尚不能证实手术切除相对于消融术的 益处，但仍然建议尽量切除病灶，特别是存在疼痛症状 （弱）（48）对内异症采用腹腔镜切除术（囊肿切除术）比腹腔镜消 融术（引流和凝固），更能提高妊娠率（强）需要特别注意辨认子宫内膜异位症的组织界面和小心剥离，以避免去除正常卵巢组织，从而影响卵巢储备。止血缝合可能比电止血法能更有效地保持卵巢储备（Pellicano et al., 2008），至少需要尽量减少能量器械止血法的使用。对年轻有生育要求的女性，子宫内膜异位囊肿手术前卵母细胞冷冻的选择，特别是双侧囊肿手术。,子宫内膜异位症相关不孕手术治疗（共识49-50）,（49）对深部内异症不孕女性的最佳手术方法尚不明确 （弱）（50）药物辅助治疗联合腹腔镜手术并未表明有助于妊娠 （强）到目前为止，尚无随机对照试验评估这些手术方法的效果在评估， 这些手术均有很高的并发症。深部内异症腹腔镜手术，包括结直肠 内膜异位灶，应被视为IVF失败后的二线治疗（除非IVF不可行或病 人有严重的疼痛症状），在缺乏持续疼痛症状时其地位需要进一步 评估,再次手术后的怀孕率较低，大约为第一次手术后的一半（Vercellini et al., 2009），两个周期的体外受精可能更有效。如疼痛症状持续或 子宫内膜异位囊肿以及IVF失败者应考虑手术术后药物治疗不增加妊娠率，故不建议使用术后药物辅助治疗可能会推迟怀孕,子宫内膜异位症相关不孕辅助生殖技术（共识51-52）,（51）尚无证据支持单独使用控制性促排卵（OS），并且尚无 充分证据证实某种药物优于另一种药物（弱）（52）宫腔内人工授精（IUI）联合控制性促排卵（COS）可有 效提高轻度和轻中度内异症女性的妊娠率，但无卵巢刺激 的IUI作用尚不确定（强）如果输卵管是正常的（Tummon et al., 1997; Costello, 2004）,子宫内膜异位症相关不孕辅助生殖技术（共识53-54）,（53）采用IUI时应当考虑双重授精（弱）然而，多胎妊娠是促排卵的主要风险，应该进行所有合理步骤，避免多胎妊娠。IUI的双重受精没有达成共识（Subit et al., 2011）（54）与其它原因导致的不孕相比，內异症I患者IVF的成功率 降低。但IVF受孕成功率仍高于期待治疗（强）然而，重度內异症或者输卵管功能受损，或者患者年龄较大和/或精子质量下降时， IVF通常作为一线治疗优先于IUIIVF似乎不会增加內异症复发的风险（DHooghe et al., 2006）,子宫内膜异位症相关不孕辅助生殖技术的辅助治疗（共识55-59）,（55）尚无充分证据证实IUI前使用促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-a）有效（弱）（56）尚无充分证据证实IUI/COS前实施腹腔镜手术的疗效 （弱）（57）在內异症者接受IVF/ICSI（体外授精/单精子胞浆内注 射）前3-6m使用GnRH类似物可提高临床妊娠率（强）（58）尚无充分证据支持在IVF/ICSI前使用口服避孕药（OCP） （弱）（59）尚无“联合OCP”或“GnRH-a”进行预处理方案的对比 数据（弱）,子宫内膜异位症相关不孕辅助生殖技术的辅助治疗（共识60-62）,（60）尚无证据证实手术切除内膜异位病灶或手术治疗卵巢内 膜异位囊肿（通过抽吸或囊肿切除术）可提高IVF成功率 （弱）（61）接受卵巢子宫内膜异位囊肿手术的某些女性的卵巢反应 可能会降低（弱）（62）由于內异症可能损伤卵巢，且接受辅助生殖技术的內异 症患者会出现并发症，因此有时可以建议內异症囊肿直 径3cm的实施腹腔镜下卵巢囊肿切除术（弱） ART前进行手术治疗卵巢內异症囊肿或深部內异症的任何决定只能由 具有相应专业知识的医生充分知情同意后作出,子宫内膜异位症相关不孕药物治疗（共识63）,（63）尚未证实药物治疗有益于妊娠；抑制排卵可延迟妊娠， 因此不推荐药物治疗（强）,子宫内膜异位症相关不孕新兴药物治疗（共识64-69）,（64）子宫输卵管碘油造影可提高尝试自然受孕（原因不明的 不孕症除外）的子宫内膜异位女性的活产率（弱） HSG作为IVF辅助方法的作用机制仍不清楚（Reilly et al., 2011）（65）尚无证据证实己酮可可碱有益于轻度-中度内异症女性 的妊娠率（强）,子宫内膜异位症相关不孕新兴药物治疗（共识64-69）,（66）尚无证据证实中医治疗提高妊娠率的疗效优于 孕三烯酮或达那唑（弱）（67）尚无充分证据证实服用维生素可提高妊娠率 （弱）（68）尚无充分可靠的证据证实米非司酮可提高妊娠 率（弱）（69）尚无证据证实罗格列酮对妊娠率的疗效 （弱）,结 论,本文的结果是有史以来第一次尝试带来子宫内膜异 位症管理的全球性的合作共识反映了现有的最好的科学证据。,谢谢,