多模式镇痛篇ppt课件.ppt

特耐 TM 全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂1,多模式镇痛篇,适用于手术后疼痛的短期治疗2,Dirk O.Stichtenoth,et al. Drugs.2003;63(1):33-45特耐TM产品说明书(2008-11-14修订),DEA DNS_100724_1700 Expiration Date：2011-07-23,手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1,疼痛按时程分类2,3个月,3个月,3个月,如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛,手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛,急性疼痛,慢性疼痛,1.中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,20092.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,急性疼痛管理的目标,最大程度的镇痛,最小的不良反应,最佳的躯体和心理功能,最好的生活质量和病人满意度,术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛,无难以耐受的副作用,不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛,中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2009,为实现更高质量术后镇痛的探索与发现,多模式镇痛理念的产生源于人们对更高质量术后镇痛的诉求,早在1993 年，就有文献提出了“多模式”和“平衡镇痛”的理念文献指出：该理念旨在通过联合使用不同类型的镇痛药物，使镇痛作用相加或协同，更充分地发挥镇痛作用，与此同时，因为联合用药过程中每种镇痛药物的剂量减少，进而减少了其使用的副作用。,Kehlet H , et al . Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.,中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2009,多模式镇痛(multimodal analgesia),多模式镇痛不仅仅是药物的联合,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应副作用比。,镇痛药物的联合应用阿片类（包括激动药或激动拮抗药）或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚和NSAIDs联合阿片类或曲马多与NSAIDs联合，阿片类与局麻药联合氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用,镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用,环氧化酶抑制剂用于术后镇痛的主要指征,常用的口服NSAIDs,注射用NSAIDs,环氧化酶抑制剂用于术后镇痛的主要指征,中小手术后镇痛,大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用,大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛,中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2009,特耐多模式镇痛核心研究,特耐多模式镇痛核心研究-1,国内研究,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,特耐多模式镇痛核心研究-1,患者入选标准,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,1864岁，ASA或级择期硬膜外腔阻滞下骨科手术患者髋关节置换术膝关节置换术前交叉韧带修补的膝关节镜手术择期硬膜外腔阻滞下妇科手术患者经腹纵切口的子宫切除或子宫次全切除术除外子宫周围组织扩大切除术同意参加本研究并签署知情同意书的患者,国内研究,给药方案,手术,手术结束,首剂后12h,手术结束前30min硬膜外腔停止给予任何药物,手术结束时帕瑞昔布钠40mg IV生理盐水2mL IV,首次给药后12h帕瑞昔布钠40mg IV生理盐水2mL IV,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,首剂给药同时进行病人自控静脉镇痛PCIA*,*PCIA方案：吗啡0.25mg/ml,持续输注量为：0.25mg/h，病人自控量为1mg,锁定时间10min，24h总量不超过144mg,观察项目-1,帕瑞昔布钠对术后吗啡节俭作用的有效性,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,观察项目-2,帕瑞昔布钠的安全性,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,注：BUN-尿素氮，ALT-谷丙转氨酶，AST-天门冬氨酸转氨酶，PT-凝血酶原时间，APTT-活化部分凝血活酶时间,患者一般资料的比较,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,两组一般资料差异无统计学意义(P0.05),特耐TM显著降低患者自控吗啡用量,给药后12h,给药后24h,全组患者,*,*,与安慰剂组相比，*P0.01,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,帕瑞昔布钠联合PCA组,单用PCA组,给药后患者自控吗啡用量(mg),骨科患者,妇科患者,给药后患者自控吗啡用量(mg),吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,特耐TM显著降低患者自控吗啡用量,帕瑞昔布钠联合PCA组,单用PCA组,*P0.05, P0.01,*,*,给药后患者自控吗啡用量(mg),特耐TM显著降低全组患者术后PCA次数,PCA总次数,给药后12h,给药后24h,给药后12h,给药后24h,PCA有效次数,*,*,PCA总次数,PCA有效次数,帕瑞昔布钠联合PCA组,单用PCA组,*P0.05, P0.01,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,PCA总次数,给药后12h,给药后24h,给药后12h,给药后24h,PCA有效次数,*,*,*,*,PCA总次数,PCA有效次数,帕瑞昔布钠联合PCA组,单用PCA组,*P0.05,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,特耐TM显著降低骨科术后PCA次数,给药后12h,给药后24h,给药后12h,给药后24h,*,*,PCA总次数,PCA有效次数,特耐TM显著降低妇科术后PCA次数,帕瑞昔布钠联合PCA组,单用PCA组,*P0.05, P0.01,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,PCA总次数,PCA有效次数,特耐TM显著降低患者术后VAS评分,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,*VAS评分(mm),给药后时间,*,*,*,*P0.05,*,帕瑞昔布钠联合PCA组(n=114),单用PCA组(n=109),*VAS,visual analog scale,视觉模拟评分，0-100mm，0-无痛，100-剧痛,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,两组患者不良反应发生率比较,两组患者不良反应发生情况比较例(%),与单用PCA组比较,*P0.05,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,研究结论,在我国妇科和骨科手术后静脉注射帕瑞昔布钠40mg bid可以减少术后吗啡用量，提高患者术后镇痛质量，且安全性良好,特耐多模式镇痛核心研究-2,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,帕瑞昔布钠应用于腰麻行全膝关节置换术患者，具有对阿片类药物用量的节俭作用,特耐多模式镇痛核心研究-2,患者入选标准,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,多中心、随机、双盲、安慰剂对照、多剂量给药研究,年龄18岁，接受单侧全膝关节置换术的患者麻醉方式：腰麻(蛛网膜下腔麻醉),研究分组,符合纳入条件的患者随机分为3组帕瑞昔布钠20mg IV组(n=65)帕瑞昔布钠40mg IV组(n=67)安慰剂组(n=63),帕瑞昔布钠20mg IV帕瑞昔布钠40mg IV安慰剂,特耐多模式镇痛核心研究-2,给药方案,手术结束时,首剂给药后12h,帕瑞昔布钠20mg IV帕瑞昔布钠40mg IV安慰剂,帕瑞昔布钠20mg IV帕瑞昔布钠40mg IV安慰剂,首剂给药同时可应用PCA*,*PCA方案：吗啡1-2mg;术后30分钟后启动，术后48小时停用,帕瑞昔布钠20mg IV帕瑞昔布钠40mg IV安慰剂,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,首剂给药后24h,首剂给药后36h,核心研究结果-1,*,*,与安慰剂组相比： *p 0.05,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著降低术后吗啡用量,帕瑞昔布钠40mg bid IV组,核心研究结果-2,平均疼痛强度评分,时间(h),与安慰剂组相比，*P0.05,与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著降低患者术后平均疼痛强度评分,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,疼痛强度评分：0-无痛，1-轻度疼痛，2-中度疼痛，3-重度疼痛,核心研究结果-3,差,一般,好,非常好,给药后24h做出不同整体评价的患者比例(%),与安慰剂组相比，*P0.018,与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著提高患者整体评价,整体评价：1-差，2-一般，3-好，4-非常好,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,安慰剂组,帕瑞昔布钠20mg bid IV组*,帕瑞昔布钠40mg bid IV组*,研究结论,帕瑞昔布钠应用于术后疼痛患者可发挥对阿片类药物用量的节俭作用,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,特耐多模式镇痛核心研究-3,帕瑞昔布钠，注射用选择性COX-2抑制剂，应用于全髋关节置换术患者，可改善吗啡镇痛疗效且具有对阿片类药物用量的节俭作用,Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956,特耐多模式镇痛核心研究-3,患者入选标准,择期首次行单侧全髋关节置换术或翻修术的健康成年患者(年龄18周岁)ASA级别：I-III级麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉同意参加本研究并签署知情同意书的患者如出现以下情况，该患者需被排除：髋部急性骨折、髋部创伤需要接受紧急髋关节置换术手术前6h应用镇痛药或其他任何影响镇痛效应药物，特别是NSAIDs、三环类抗抑郁药、镇静药、抗精神病药物或皮质激素,Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956,多中心、多剂量给药、随机、双盲、安慰剂对照研究,特耐多模式镇痛核心研究-3,研究分组,Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956,符合纳入条件的患者随机分为3组帕瑞昔布钠20mg IV组(n=67)帕瑞昔布钠40mg IV组(n=64)安慰剂组(n=70),给药方案,手术结束后,首剂给药后12h,帕瑞昔布钠20mg IV帕瑞昔布钠40mg IV安慰剂,首剂给药后24h,帕瑞昔布钠20mg IV帕瑞昔布钠40mg IV安慰剂,帕瑞昔布钠20mg IV帕瑞昔布钠40mg IV安慰剂,首剂给药同时可应用PCA*,*PCA方案：负荷量吗啡4mg ，吗啡1-2mg/次，锁定时间6min,核心研究结果-1,Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956,与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著降低术后吗啡用量,核心研究结果-2,不再需要PCA吗啡的患者比例( %),Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956,*,术后24h内,术后36h内,安慰剂组(n=65),帕瑞昔布钠20mg组(n=61),帕瑞昔布钠40mg组(n=55),*,各治疗组不再需要PCA吗啡的患者比例,核心研究结果-3,0,20,40,60,80,100,20,40,60,80,100,安慰剂组,帕瑞昔布钠20mg组,68,8,3,22,11,46,43,帕瑞昔布钠40mg组*,2,38,60,Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956,与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著提高患者整体评价,与安慰剂组比，*P 0.05,术后36h患者整体评价（%）,整体评价：1-差，2-一般，3-好，4-非常好,研究结论,Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956,帕瑞昔布钠联合PCA吗啡可显著改善术后镇痛效果，主要表现在： 降低患者阿片类药物用量，降低患者疼痛评分，缩短PCA吗啡治疗时间以及显著提高患者整体评价。,小结,理想镇痛方式：多模式镇痛,手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性疼痛管理的目标：最大程度的镇痛，最小的不良反应，最佳的躯体和心理功能，最好的生活质量和病人满意度多模式镇痛理念的产生源于人们对更高质量术后镇痛的诉求多模式镇痛的核心在于联合不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法,国内注册研究表明，在我国妇科和骨科手术后静脉注射帕瑞昔布钠40mg bid可以减少术后吗啡用量，提高患者术后镇痛质量，且安全性良好全膝关节置换术研究表明，特耐 40mg静注联合PCA可显著降低术后24h内的阿片类药物用量达27.8%，显著降低患者术后疼痛评分，提高患者整体评价全髋关节置换术研究表明，特耐40mg静注联合PCA可显著降低术后24h、36h吗啡用量分别达38.8%，40.5%，显著降低患者疼痛评分，缩短PCA吗啡治疗时间，提高患者整体评价,【商品名】：特耐TM/Dynastat 【通用名称】：注射用帕瑞昔布钠/Parecoxib Sodium for Injecion【适应症】：用于手术后疼痛的短期治疗。在决定使用选择性COX-2抑制剂前，应评估患者的整体风险。【药理作用】：帕瑞昔布是伐地昔布的前体药物，伐地昔布在临床剂量范围是选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，环氧化酶参与前列腺素合成过程。研究显示COX-2作为环氧化酶异构体由前-炎症刺激诱导生成。从而推测COX-2在与疼痛、炎症和发热有关的前列素样递质的合成过程中发挥最主要作用。COX-2还被认为与排卵、受精卵植入、动脉导管闭合、肾功能调节以及中枢神经系统的功能(诱导发热、痛觉及认知功能)有关。此外，COX-2还有助于溃疡愈合。COX-2选择性抑制剂降低组织(包括内皮组织)前列腺素的生成，但对血小板血栓烷素没有影响。【用法与用量】：推荐剂量为40mg静脉注射(IV)或肌肉注射(IM)给药，随后视需要间隔6-12小时给予20mg或40mg，每天总剂量不超过80mg。可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过3天。可用于配制注射用帕瑞昔布钠的溶剂包括：氯化钠溶液9mg/ml(0.9%);葡萄糖注射液50g/L(5%)；氯化钠溶液4.5mg/ml(0.45%) 葡萄糖注射液50g/L(5%)注射液。【禁忌症】：对注射用帕瑞昔布钠活性成份或赋形剂中任何成份有过敏史的患者;有严重药物过敏反应史，尤其是皮肤反应，如皮肤粘膜眼综合症（Stevens-Johnson综合症）、中毒性表皮坏死松解症、多形性红斑等，或已知对磺胺类药物超敏者;活动性消化道溃疡或胃肠道出血; 服用阿司匹林或非甾体类药物（包括COX-2抑制剂）后出现支气管痉挛、急性鼻炎、鼻息肉、血管神经性水肿、荨麻疹以及其它过敏反应的患者;处于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者;严重肝功能损伤（血清白蛋白25g/l或Child-Pugh评分10）;炎症性肠病;充血性心力衰竭（NYHA II-IV）;冠状动脉搭桥术后用于治疗术后疼痛;已确定的缺血性心脏疾病，外周动脉血管和/或脑血管疾病。【不良反应】：临床研究中，常见的不良事件有：干槽症、消化不良、胃肠胀气、高血压、低血压、少尿、瘙痒。根据上市后经验，曾报告与帕瑞昔布有关的不良反应有：罕见：急性肾衰、肾衰、心肌梗塞、充血性心力衰竭、腹痛、恶心、呕吐、呼吸困难、心动过速和皮肤粘膜眼综合症（Stevens-Johnson综合症）；非常罕见：多样性红斑，剥脱性皮炎及超敏反应（包括过敏反应和血管性水肿）。常见（1/100,1/10）,罕见（1/10，000）非常罕见（1/10,000）包括单个病例 。【注意事项】：由于应用帕瑞昔布超过三天的临床经验有限，建议临床连续使用不超过三天，帕瑞昔布不能代替阿司匹林用于预防心血管血栓类疾病，治疗期间不能终止抗血小板治疗。应对以下患者进行密切关注：同时服用非甾体抗炎药的患者可能引发胃肠道并发症；老年人，服用其它非甾体抗炎药或阿司匹林或有过胃肠道疾病病史（如溃疡或胃肠道出血）的患者。医生应采取适当措施监测治疗中的任何严重皮肤反应，应告知患者如出现任何突发的皮肤状况，立即向医生报告。帕瑞昔布用于肾功能损伤、高血压、心脏功能不全、肝功能损伤以及具有体液潴留倾向的患者时，应予以密切观察。脱水的患者应予以密切注意。帕瑞昔布钠与华法林或其它口服抗凝血药同时使用时，应密切观察。【规格】：(1)20mg; (2)40mg(以帕瑞昔布计)【包装】： I型玻璃瓶，丁基橡胶瓶塞。包装规格：1瓶/盒，5瓶/盒，10瓶/盒。 详细处方资料请参见产品说明书,注射用帕瑞昔布钠简要处方,Thanks,