复苏后综合征ppt课件.ppt
复苏后综合征,2014-11-07,复苏后综合征,复苏后综合征概述,复苏后综合征（post-resuscitation syndrome，PRS）是指自主循环恢复后, 机体仍常会发生心血管功能和血流动力学的紊乱, 表现为低血容量性休克、心源性休克和与全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 相关的血管扩张性休克,复苏后综合征的研究历史,复苏后综合征发病机制,缺血再灌注损伤,氧自由基生成高能核苷酸减少及再合成障碍细胞内钙超载中性粒细胞激活,炎症反应,氧摄取利用障碍,细胞凋亡,病理改变,临床表现,心肌功能不全神经系统功能不全 呼吸功能不全凝血功能异常肾上腺功能减退,心功能不全临床表现,心肌顿抑，缺血后心功能减退的延续, 心脏供血恢复正常后左室功能持续减退,心肌收缩功能下降，表现为左室收缩压和最大压力升高率（+dp/dtmax）下降,舒张功能不全表现为舒张期压力容积斜度增加。射血分数降低、每搏输出量下降而心率加快，阻碍了血流动力学稳定性的重建。,严重的缺血性挛缩称为心脏石化( stony - heart),神经功能不全临床表现,其他临床表现,复苏后综合征的诊断标准, 心跳骤停是诊断复苏后综合征唯一并且必备病因 机体在心跳骤停、复苏成功24h后同时或连续出现2个或2个以上的脏器功能不全可诊断为复苏后综合征或复苏后多器官功能障碍综合征（PR-MODS）诊断标准可参照MODS的诊断标准，但目前国内外尚无MODS统一的诊断标准,Marshall MODS评分标准,*PAR指压力调整后心率：心率右心房压（或中心静脉压）/平均血压,Knaus的MODS诊断标准,器官系统 标准（存在下列每一类一项以上）心血管 HR54bpm,MAP6.53kPa,VTorVF, PH7.24,PaCO26.53呼吸 R49bpm或5bpm；PaCO26.67kPa； AaDO246.5kPa；呼吸机支持3天肾 尿量479ml/24h或159ml/8h；BUN71.39mmol/L； Cr309umol/L血液 WBC1109/L；PT20109/L，血细胞比容0.2神经 Glasgow昏迷记分6肝 PT对照4秒；胆红素102umol/L,MODS的分期,复苏后综合征的治疗,治疗目标提供心肺功能的支持，以满足组织器官的灌注和氧供，特别是对大脑的灌注及时将院前心跳骤停患者安全转运至医院急诊科，再转运至设备完善的ICU及时明确诊断心脏停搏可能的原因完善治疗措施，如抗心律失常治疗，以免心律失常再发恢复正常的脑功能和其它器官功能,治疗原则,积极寻找心跳骤停的原因, 加强对原发病、诱因的治疗加强器官功能监测保护神经系统器官功能 积极处理心功能不全 呼吸功能支持肾功能支持胃肠道功能支持维持机体内环境的稳定,原发病和诱因的治疗,重要器官功能监测,循环系统：右心漂浮导管连续监测心血管系统的压力，并检测心排血功能；心电监测心脏电生理活动，超声心动图监测和评价心脏活动及功能变化,循环系统监测,有创血压测定：更准确肺动脉漂浮导管：有急议评估全身循环血容量和心室功能。极力避免低血压的发生。重新检查现在和以往的治疗药物。,重要器官功能监测,神经系统呼吸功能监测消化系统功能监测肾功能监测凝血功能监测酸碱、离子、水分、蛋白、糖等内环境监测,中枢神经系统监测,Glasgow昏迷量表评价意识状况脑电图脑干听觉诱发电位脑血流图脑氧代谢率脑CT、MRI,呼吸系统监测,床旁观察：意识、皮肤粘膜和甲床、呼吸运动、呼吸音肺容量测定脉搏血氧饱和度（SpO2）呼吸末CO2气道压力,消化系统监测,胃肠功能监测仪胃肠测压仪食管24小时PH监测仪胃电图肝脏酶类、胆红素、白蛋白、凝血因子、血氨等胃肠粘膜PH值监测,肾脏系统监测,留置导尿管以计算每小时尿量和精确计算出量(出量包括胃液引流量、腹泻量、呕吐量和尿量)。对于少尿患者，肺动脉嵌压和心排血量的测量以及尿沉渣、电解质、滤过钠分数测量可能对于鉴别肾脏衰竭很有帮助。,血液系统监测,监测Pt、Fib、PT、APTT、AT-、3P试验等预防DIC的发生及早治疗DIC,中枢神经功能保护,中山大学心肺脑复苏研究所,中枢神经系统治疗,镇静：对于无意识的患者应维持正常或轻度增高的平均动脉压，减轻颅内压增高，以保证最好的脑灌注压。因为高温和躁动可以增加需氧量，所以必须维持正常体温并控制躁动；可选用的药物有鲁米那、苯妥英钠、安定或巴比妥酸盐，此类药物还可对抗缺血缺氧后兴奋性氨基酸激活对脑的损伤。头部应抬高30度，并保持居中位置以利于静脉回流。吸痰前要给予100%氧气预氧合：由于气管内吸痰可以增加颅内压，因此实施时需要仔细观察，同时为防止低氧血症发生。,中枢神经系统治疗,亚低温：3235，35天后逐渐复温。 方法：电降温毯+冬眠肌松合剂高压氧治疗高张盐水乌斯他汀总之，注意复苏后大脑氧合和灌注的细节问题，可以极大地减少继发性神经损伤的发生，并尽最大限度地增加整个神经系统康复的机率。,心功能不全的治疗,循环系统治疗,血流动力学不稳定：多发生在复苏后47内 -维持血压稳定心功能不全：大多于72内能够完全恢复。 -维持心功能： 改善前后负荷 增加心肌收缩力-多巴酚丁胺510ug/kgmin IABP、人工心脏泵,循环系统治疗,心律失常：在复苏早期，心律失常常导致心脏性猝死 -抗心律失常 电除颤 利多卡因 胺碘酮,复苏后综合征的治疗,呼吸功能支持肾脏功能支持胃肠功能的保护凝血功能紊乱的纠正：时机与方法营养支持治疗水电解质，酸碱平衡,呼吸系统治疗,A.机械通气辅助的程度可根据患者动脉血气结果、呼吸频率和呼吸的费力程度来调节。 当自主呼吸变得更加有效时，机械通气辅助程度应逐渐减少，直至完全变成自主呼吸 (减少间断控制通气的频率)。 如果患者需要高浓度氧方可以稳定时，要注意,呼吸系统治疗,B. 呼气末正压通气(PEEP)对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需要注意此时血流动力学是否稳定。通常用510mmHg。 临床上可以依据一系列动脉血气结果和/或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分通气量。 C.注意避免使用常规的高通气治疗方法,肾脏系统治疗,慎用肾毒性药物和经肾脏排泄的药物，及时监测肾脏功能，并调节用药剂量连续性肾替代治疗 （Continuous Renal Replacement Therapy） 进行性加重的肾功能衰竭以逐渐增高的血清尿素氮和肌酐为标志，并经常伴有高血钾，这些患者需要经常进行血液净化治疗,肾脏系统治疗,速尿可以维持尿量以免发生肾脏衰竭。小剂量多巴胺 13g/(kgmin)并不增加内脏血流或给予肾脏特别的保护，对于急性肾功能衰竭少尿期己不再推荐使用。,消化系统治疗,尽早地应用胃肠道营养：对肠鸣音消失和行机械通气并伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养，补充肠道营养激素、生长因子、谷氨酰胺。保护胃粘膜：多巴胺H2受体阻滞剂或硫糖铝可减少发生应激性溃疡和胃肠道出血的危险。注意减少胃肠细菌移位。,消化系统治疗,改善胃肠血液灌流：血管活性药物恢复肠道微生态平衡：微生态制剂改善中毒性肠麻痹：大黄,血液系统治疗,肝素、低分子肝素6-氨基己酸中药输新鲜冷冻血浆、新鲜全血、血小板悬液,复苏后综合征的其他治疗,乌司他丁纳洛酮激素：糖皮质激素治疗PR-MODS尚有争议，目前只对并发脓毒症和感染性休克的患者应用激素有明确的原则中药：醒脑净,复苏后综合征的其他治疗,血必净参附注射液大黄、黄芪 大黄等中药对MODS发病始动因素、中间多种细胞因子、炎性介质相互作用过程、最终靶器官损害等多个环节均有阻断作用，而黄芪能够抑制CPR后大鼠肝细胞的凋亡，无明显毒副作用，有一定的临床应用前景,预后评估,谢谢,
