双相障碍诊断及治疗指南解读ppt课件.pptx
双相障碍临床进展及治疗指南解读,2022/11/8,1,黄雨兰四川省人民医院,内容,从DSM-5看诊断的变化指南解读治疗的讨论,2022/11/8,2,内容,从DSM-5看诊断的变化指南解读治疗的讨论,2022/11/8,3,2022/11/8,4,-4-,Judd LL,et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59( 6):530-7. APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 1994; Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),双相障碍(BPD)的概念,躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍 未经治疗的BPD症状呈多维度性特点,5,DSM-IV存在的问题,很多患者被划分到NOS类别中；很多患者存在共病的问题；人为划分导致就新类别的疾病出现；不是基于客观证据划分诊断类别，缺乏科学性。,DSM-IV采用类别模式（category diagnosis）划分诊断，不同诊断的分界很清晰,2022/11/8,6,Thomas et al., 2005; Kerry et al., 2007; Phillips et al., 2012,现有很多神经科学研究证据已经揭示：双相障碍是一类复杂机制的脑病.有强烈需要，将神经科学的研究发现转化到精神疾病诊断分类依据、和个体化治疗系统的依据中，解释疾病的病因及病理过程。,基于神经科学研究的精神疾病循证诊治,7,7,DSM-5的修订原则,临床应用最优化 以研究证据为指导 保持前版本的连续性 在DSM-IV与DSM-5之间的变更程度方面避免存在制约因素,DSM-IV和DSM-5中双相障碍诊断目录的变化,8,DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节。,疾病谱中的内在联系,10,诊断标准A（DSM-5）：躁狂和轻躁狂定义的修订,Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,(Copyright(c)2013). American Psychiatry Association.All rights reserved.,11,11,双相障碍核心症状总症状数目的关系,Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolar ity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.,BRIDGE* ：*Bipolar Disorders: Improving Diagnosis, Guidance and Education,易激惹,心境高涨,活动 / 精力增加,DSM-对双相障碍的定义更新,陈美英,张斌. 精神障碍诊断与统计手册第五版双相障碍分类和诊断标准的循证依据. 中华脑科疾病与康复杂志（电子版） 2014; 4(4):207-11.,DSM 5 中带有抑郁特征的混合特征,如果以躁狂或轻躁狂为主，标准是必须满足为躁狂发作或轻躁狂发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：,DSM 5中带有轻躁狂特征的混合特征,如果以抑郁为主，标准是必须满足重性抑郁发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：,02,睡眠需求量减少,混合特征中不包括那些在两极有重叠的症状:,内容,2022/11/8,16,从DSM-5看诊断的变化指南解读治疗的讨论,关于双相抑郁治疗指南,自2005年以来，许多指南已经得到了更新或修订，包括：WFSBP（世界生物精神病学会联合会） Grunze等，2010;Grunze等，2009CANMAT(加拿大心境和焦虑治疗网)ISBD（国际双相障碍学会）Yat ham等，2009BAP(英国精神药理学协会) Goodwin，2009NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）2009 ECNP(欧洲神经精神药理学协会)还制定了关于双相抑郁的会议共识Goodwin等，2008以及药物循证治疗双相I型和II型抑郁的国际共识组Kasper等，2008。,APA（2005） 指南：躁狂混合发作的治疗,推荐使用非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药,二线,一线,单药治疗锂盐或丙戊酸钠或 抗精神病药,联合用药锂盐或丙戊酸钠抗精神病药,轻度,重度,联合用药 锂盐或丙戊酸钠抗精神病药,无疗效,联合用药 锂盐抗抑郁药2,Recommendations are with substantial clinical confidence, except shaded areas: 1Lamotrigine monotherapy recommended with moderate clinical confidence. 2Lithium and antidepressant combination therapy recommended on the basis of individual circumstances.,不推荐单一使用抗抑郁药物,APA 指南: 抑郁发作的治疗,二线,一线,重度,伴精神病性症状,联合用药 ADD 抗精神病药,轻度,或 拉莫三嗪1,单药治疗锂盐,公众和患者教育,联合治疗2 ADD 第二种维持治疗药物 或非典型抗精神病药或抗抑郁药,Recommendations are with substantial clinical confidence, except shaded areas.1Recommended on the basis of individual circumstances. 2Combination therapy recommended with moderate clinical confidence.,APA 指南: 维持治疗,阴性症状和情感症状的发作,考虑使用非典型抗精神病药1,单一使用锂盐或丙戊酸钠对新发患者应持续用药对持续的精神病性症状，应维持抗精神病药,2010年后仍然不断有新的双相指南发布,WFSBP双相障碍指南（2010），2013年还发布了双向障碍的长期治疗（2012年更新） CANMAT/ISBD（加拿大焦虑与心境障碍治疗网络/国际双相障碍学会）双相治疗指南（2013） NICE临床指南（2014）2012 JSMD（日本心境障碍学会）指南：双相障碍的治疗RANZCP（新西兰精神病学院）双相障碍生物学治疗指南（2012）2016BAP循证指南2017 CINP（国际神经精神药理学学会）指南：成人双相障碍的治疗中国双相障碍防治指南（第二版）2016,世界生物精神病学学会联合会（WFSBP）指南,WFSBP指南,WFSBP指南,WFSBP指南于2010年更新，基于循证学利弊对各种药物进行了详尽的分类。被划分为A-1级的药物仅有喹硫平一种，而奥氮平、拉莫三嗪、氟西汀及丙戊酸盐盐单药治疗，以及奥氮平/氟西汀合剂（OFC）、拉莫三嗪+锂盐、莫达非尼+现有治疗等被划为B-3级。该指南并未固着于循证学依据的位次排名，提供的是利弊分析及如何治疗双相抑郁的推荐，同时给临床医师预留了充分的自由。WFSBP指南或许是迄今为止这些指南中权衡性最佳、临床最实用的指南。,Lakshmi N. Yatham英属哥伦比亚大学精神病学教授，VCH/PHC精神病学系主任区域医疗项目主任温哥华沿岸卫生及普罗维登斯医疗机构温哥华, 加拿大,CANMAT双相障碍指南,21.910,022-2013/06/28,CANMAT 双相情感障碍治疗指南: 回顾,2013版更新的目的综述新证据，为指南增加新的未发表的资料 (结合既往发表的文献)确保CANMAT双相障碍治疗指南在临床实践中保持前沿水平和实用性,急性躁狂发作,评估安全性和功能恢复，选择治疗,非药物治疗、非一线药物治疗,接受LI或DVP两药联合,一线药物治疗,两药联合（Li或DVP+AAP）,AAP,Li或DVP,联合AAP或换药至AAP,联合Li或DVP或换药成Li或DVP,换其中一种两种至其他一线药物,换其中一种或两种至其他一线药物,考虑再联合一种二、三线药物或换药至二、三线药物或ECT,考虑联合其他药物,CANMAT Guideline: Update 2013.,不推荐加巴喷丁、托吡酯、 拉莫三嗪、维拉帕米、噻加宾、利培酮 + 卡马西平、 奥氮平 + 卡马西平,目前尚未上市销售ECT = 电休克疗法; XR或ER = 缓释制剂,锂盐双丙戊酸钠双丙戊酸钠ER奥氮平利培酮喹硫平喹硫平 XR阿立哌唑齐拉西酮阿塞那平帕利哌酮 ER锂盐或双丙戊酸钠 +利培酮喹硫平奥氮平阿立哌唑阿塞那平,卡马西平卡马西平 ERECT氟哌啶醇锂盐 + 双丙戊酸钠,氯丙嗪氯氮平奥卡西平他莫昔芬卡立哌嗪 锂盐或双丙戊酸钠 + 氟哌啶醇锂盐 + 卡马西平他莫昔芬附加治疗,二线,三线,一线,CANMAT指南：躁狂急性期药物治疗,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,双相急性抑郁发作,2022/11/8,评估安全性和功能恢复，选择治疗,DVP,联合SSRI或BUP,添加或换药至Li、LAM或QUE,一线药物治疗,Li,LAM,添加其他一线药物或换药至其他一线药物或替换其中一种或两种药物,使用其他可选一线或二线药物取代其中一种或两种药物,考虑ECT、三线药物或其他药物,OLZ、RIS、ARI或ZIP,未用药,Li/DVP+SSRI/BUP,QUE,OLZ+SSRI,Li+DVP,联合SSRI、Li或LAM，换药至Li、LAM或QUE,CANMAT Guideline: Update 2013.,*在某些情况下可以作为一线或二线药物使用; 帕罗西汀除外SSRI = 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂;MAOI = 单胺氧化酶抑制剂; ECT = 电休克疗法; AAP = 非典型抗精神病药物; TCA = 三环类抗抑郁药,锂盐 拉莫三嗪喹硫平喹硫平 XR锂盐或双丙戊酸钠 + SSRI奥氮平 + SSRI锂盐+双丙戊酸钠锂盐或双丙戊酸钠 + 安非他酮,双丙戊酸钠鲁拉西酮喹硫平 + SSRI莫达非尼附加治疗锂盐或双丙戊酸钠 + 拉莫三嗪 锂盐或双丙戊酸钠 + 鲁拉西酮,卡马西平奥氮平ECT*锂盐 + 卡马西平锂盐+普拉克索锂盐或双丙戊酸钠 + 文拉法辛锂盐+ MAOI锂盐或双丙戊酸钠或 AAP + TCA锂盐或双丙戊酸钠或 卡马西平 + SSRI + 拉莫三嗪 喹硫平 + 拉莫三嗪,二线,三线,一线,不推荐加巴喷丁、阿立哌唑、齐拉西酮、齐拉西酮辅助治疗、左乙拉西坦辅助治疗,双相抑郁急性期的药物治疗,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,不推荐加巴喷丁、托吡酯或 抗抑郁药、氟哌噻吨辅助治疗,锂盐拉莫三嗪*双丙戊酸钠奥氮平喹硫平利培酮 LAI阿立哌唑 锂盐或双丙戊酸钠 +喹硫平 利培酮 LAI 阿立哌唑 齐拉西酮,阿塞那平辅助治疗 苯妥英氯氮平ECT托吡酯欧米珈-3-脂肪酸奥卡西平加巴喷丁阿塞那平,*对预防躁狂的疗效有限如果发生代谢副作用，则使用时应严密监测主要预防躁狂LAI = 长效注射剂; ECT = 电休克疗法,卡马西平帕利哌酮 ER锂盐+双丙戊酸钠锂盐+ 卡马西平锂盐或双丙戊酸钠 + 奥氮平锂盐+ 利培酮锂盐+ 拉莫三嗪 奥氮平 + 氟西汀,二线,三线,一线,双相障碍的维持期药物治疗,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,NICE指南,该指南采用了网式meta分析，纳入了试验设计不同的研究，如使用及未使用安慰剂的研究。总体而言，本指南试图平衡临床实践及复杂的试验数据。,内容,2022/11/8,33,从DSM-5看诊断的变化指南解读治疗的讨论,躁狂/轻躁狂20%,混合状态13%,抑郁67%,有症状时间47%,没有症状的时间53%,Judd et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537.,规范治疗的必要性长期出现抑郁症状的频率,(随访期间出现症状的时间比),双相障碍治疗原则,中国双相障碍防治指南,双相情感障碍的治疗目标,控制症状,各种治疗指南作为治疗决定的指导意见,稳定心境,预防复发,治疗依从性,2022/11/8,37,双相障碍的治疗目标,中国双相障碍防治指南,双相障碍的药物治疗原则,首先基础药物为心境稳定剂药物的联合治疗,两种心境稳定剂的联用，目的在于提高疗效或减少单药治疗大剂量的副反应心境稳定剂与抗精神病药或苯二氮卓类联用以控制精神病性症状或过度兴奋及行为紊乱心境稳定剂与抗抑郁剂联用以控制病程较长的抑郁发作,中国双相防治指南一线用药一览,非典型抗精神病药物,各大指南用药推荐均指出非典型抗精神病药物在治疗双相障碍中的重要性；相关研究证实了非典型抗精神病药物的安全性、耐受性和疗效,2022/11/8,41,美国FDA批准的躁狂治疗药物,非典型抗精神病药治疗双相障碍注册信息,2022/11/8,42,数据来源：http:; http: www.fda.gov; Http: www.pmda.go.jp english,2022/11/8,43,43,已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗效,Keck PE, et al. Am J Psychiatry 2003;160:16511658; 2. Sachs G, et al. J Psychopharmacol 2006;20:536546; 3. McIntyre RS, et al. Bipolar Disord 2009;11:673686; 4. Tohen M, et al. Am J Psychiatry 1999;156:702709;5. Bowden C, et al. J Clin Psychiatry 2005;66:111-121; 6. McIntyre RS, et al. Eur Neuropsychopharmacol2005;15:573585; 7. Khanna S, et al. Br J Psychiatry 2005;187:229234; 8. Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2004;161:10571065; 9. Keck PE, et al. Am J Psychiatry 2003;160:741748; 10. Potkin SG, et al. J Clin Psychopharmacol 2005;25:301310.,利培酮齐拉西酮,有效率(%),数据来源于阳性结果的、独立3周、安慰剂对照的非典型抗精神病药治疗双相躁狂研究，不允许交叉研究间的对比,新型抗精神病药单药治疗躁狂发作具有良好疗效,阿立哌唑阿莫沙平,5 5 6 6 4 4 13 3 5 7 6 NNT,奥氮平喹硫平,ARI1,ARI2,ZIP9,ZIP10,ASN3,OLZ4,OLZ3,QTP5,QTP6,RIS7,RIS8,43,新型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗的疗效,2022/11/8,44,44,1. Vieta E, et al. Am J Psychiatry 2008;165:13161325; 2. Tohen M, et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:6269; 3. Sachs G, et al. Bipolar Disord 2004;6:213223 4. Sachs GS, et al. Am J Psychiatry 2002;159:11461154; 5. Yatham LN, et al. Br J Psychiatry 2003;182:141147.,数据来源于阳性结果的、独立的对照的非典型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗，用于治疗双相躁狂的研究，不允许交叉研究间的对比,50% reduction YMRS total score, except in Sachs et al. 2002, where data refers to patients much improved/very much improved on CGI-ILi = Lithium; Val = valproate ; Carb = carbamazepine ; MS = mood stabilizer,安慰剂+心境稳定剂,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,阿立哌唑 + Li/Val1,终点时的缓解率(%),当非典型抗精神病药联合心境稳定剂时，疗效进一步增加 25%,7 5 5 5 6 NNT,奥氮平 + Li/Val2,喹硫平 + Li/Val3,利培酮 + Li/Val4,利培酮 + Li/Val/Carb5,44,奥氮平在双相障碍治疗中的地位,2022/11/8,46,Lancet 2011; 378: 130615,综合评价：奥氮平是治疗双相躁狂的最优选药物之一,奥氮平和OFC治疗双相I型抑郁,研究设计：双盲, 8周,随机,对照设置：84个点，13个国家受试者: 833双相I型抑郁患者MADRS评分至少20分干预方法:安慰剂(n=377);奥氮平：5 to 20 mg/d (n=370);OFC, 6/25, 6/50, 或 12/50 mg/d (n=86).主要观察指标:MADRS总分减分重复测定混合效应模型法 （MMRM）,2022/11/8,47,Mauricio Tohen, Eduard Vieta, Joseph Calabrese, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1079-1088,2022/11/8,48,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,奥氮平、奥氟合剂或安慰剂治疗双相I型抑郁疗效比较,Tohen Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1079.,蒙哥马利抑郁量表 总分变化,-20,-15,-10,-5,0,8,7,6,5,4,3,2,1,0,周数,安慰剂 (n=355)奥氮平 (n=351)奥氟合剂(n=82),ITT; MMRM*P0.001 vs placebo for olanzapine and OFC P0.05 vs olanzapine for OFCOFC, olanzapine-fluoxetine combination,*,*,奥氮平平均剂量9.7 mg/d 奥氟合剂奥氮平的平均剂量7.4 mg/d、氟西汀平均剂量39.3 mg/d,三组治疗脱落情况,2022/11/8,49,Mauricio Tohen, Eduard Vieta, Joseph Calabrese, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1079-1088,安全性与副作用,2022/11/8,50,Mauricio Tohen, Eduard Vieta, Joseph Calabrese, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1079-1088,治疗期间出现的躁狂发生率,基线时YMRS评分15 和之后任何时间评分15,2022/11/8,51,有躁狂的患者%,0,2,4,6,8,改善,奥氮平 (n=335)平均标准剂量9.7 mg/d,安慰剂 (n=345),奥氮平联合氟西汀(n=78)奥氮平的平均标准剂量7.4 mg/d氟西汀的平均标准剂量39.3 mg/d,Mauricio Tohen, Eduard Vieta, Joseph Calabrese, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1079-1088,奥氮平长期治疗预防复发（安慰剂对照）,痊愈到躁狂复发的时间,痊愈到抑郁复发的时间,2022/11/8,52,Journal of Affective Disorders 116 (2009) 4350,未出现复发的患者（%）,奥氮平,奥氮平,安慰剂,安慰剂,双相障碍的维持治疗: 1年时奥氮平与锂盐组的复发率比较,2022/11/8,53,复发定义为 YMRS评分 15 和/或 HAMD评分 15,Tohen M, et al. Bipolar Disorders 2003;5(Supp 1):89.,联合治疗复发率显著低于单药治疗,2022/11/8,54,奥氮平+锂盐 Vs. 安慰剂+锂盐：至抑郁或躁狂复发时间,奥氮平(n=30，剂量5-20mg/d) 安慰剂 (n=38)锂盐(0.6-1.2mmol/l)丙戊酸钠(50-125ug/ml),Tohen M et al, Br J Psychiatry 2004; 184:337-345.,奥氮平+锂盐or丙戊酸钠,安慰剂+锂盐or丙戊酸钠,未出现复发的患者（%）,至躁狂或抑郁复发时间 (天),复发时间中位数奥氮平联合组为163天，单一治疗组为42天,2016年BAP指南,2017CINP指南,International Journal of Neuropsychopharmacology (2016) 00(00): 116,推荐奥氟合剂平治疗双相抑郁,推荐奥氮平治疗双相躁狂,特殊人群使用推荐,2022/11/8,57,CANMAT Guideline: Update 2013.,小结,双相障碍在DSM5中成为了一组独立的疾病谱关于双相障碍越来越引起世界各国的重视，各大指南相继问世并持续更新各指南虽各有不同，但用药有以下一致性急性躁狂：锂盐、丙戊酸盐或非典型抗精神病药急性抑郁：谨慎使用抗抑郁药维持治疗：锂盐、丙戊酸盐、非典型抗精神病药或拉莫三嗪（预防抑郁发作）非典型抗精神病药成为双相障碍治疗的新选择有效控制急性期情感发作症状长期使用抑制复发、复燃，显著改善患者社会功能可作为单一治疗；也可合并用药奥氮平作为双相治疗有较好的耐受性和较高的疗效。,2022/11/8,58,谢 谢！,2022/11/8,59,
