再谈餐后血糖管理的理论与实践ppt课件.pptx
温故知新再谈餐后血糖管理的理论与实践,目录,餐后血糖的定义及不同糖耐量阶段的血糖切点,AUC，曲线下面积；IFG，空腹血糖受损；IGT，糖耐量受损；OGTT，口服葡萄糖耐量试验(口服75g葡萄糖后2小时血糖值),American Diabetes Association. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):816,早餐,午餐,晚餐,血糖(mmol/L; mg/dL),基础高血糖,餐前血糖 FPG,餐后血糖,4 h,4 h,4 h,餐前血糖,餐前血糖,生理暴露,糖尿病患者额外的总体血糖基础高血糖餐后高血糖,餐后高血糖,PPG 增量：PPG峰值-餐前血糖,Monnier L et al. Diabetes Metab. 2015 Jun;41(3):179-82,PPG，餐后血糖,PPG是整体血糖中必不可少的组成部分,调控PPG相对复杂的网络,正常机体的PPG受多种因素的调节维持稳态,1. Ceriello A. Int J Clin Pract. 2010 Nov;64(12):1705-11； 2. Alsahli doi:10.1016/B978-0-12-801238-3.03827-7,PPG，餐后血糖,胰岛素与胰高糖素对PPG起重要的调节作用,Aronoff SL et al. Diabetes Spectr. 2004;17(3):18390,胰岛素与胰高糖素的异常分泌协同促使PPG升高,Unger RH et al. J Clin Invest. 2012 Jan;122(1):4-12,胰岛素与胰高糖素共同调控肝脏生成和储存葡萄糖,PPG，餐后血糖,内源性葡萄糖生成及进食是导致T2DM餐后高血糖的重要原因,T2DM患者内源性葡萄糖在进餐时开始升高，餐后不降低胰岛素和胰高血糖素分泌异常导致糖原分解、糖异生增加，进而导致PPG升高进食对于PPG的影响更为显著,Woerle HJ et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006 Jan;290(1):E67-E77,PPG，餐后血糖；T2DM，2型糖尿病,餐后6h葡萄糖释放至体循环的量(g),PPG与进食量、食物组成成分存在直接关联,健康个体,2型糖尿病,在正常人和2型糖尿病患者中，在混合餐的葡萄糖中添加其他宏量营养素1 ，或蛋白质-脂类餐前负荷2 ，可减少餐后血糖漂移,1. Alsalim W et al. Diabetes Obes Metab. 2016 Jan;18(1):24-33；2. Tric D et al. Diabetologia. 2015 Nov;58(11):2503-12,宏量营养素，蛋白质110kcal和脂肪110kcal；餐前负荷，餐前30 min消化蛋白质-脂类以产生最大的胰岛素反应,胃排空:无糖尿病人群的胃排空速度为14 kcal/min在健康和糖尿病状态下，占PPG(峰值和总AUC)变化的1/3 非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，胃排空速率减慢降低餐后血糖漂移肠促胰素：肠促胰素分泌可减缓胃排空速率进而降低PPG,胃排空越快，PPG升高的速度越快,AUC：曲线下面积；PPG，餐后血糖,Marathe CS et al. Diabetes Care. 2013 May;36(5):1396-405,Monnier et al. Diabetes Care 2007;30:2639,PPG的恶化程度随着糖尿病的进程而加剧,CGMS，动态血糖监测系统；PPG，餐后血糖；FPG，空腹血糖,随着糖尿病进程，PPG恶化先于FPG恶化出现,PPG是整体血糖中必不可少的组成部分，不同糖耐量阶段的切点不同PPG是血糖评价的重要指标，其稳态调控受多种因素影响胰岛素和胰高糖素协同调节PPG，分泌异常使内源性葡萄糖生成增多，导致PPG升高在食物中添加宏量营养素或餐前负荷可减少餐后血糖漂移胃排空速率减慢及肠促胰素分泌可降低PPG糖尿病患者随着病程的延长，PPG恶化程度增加,小结,目录,口服糖耐量试验(OGTT)可预估餐后高血糖,ADA指南推荐：75g OGTT 2h-PPG是筛查糖尿病前期和糖尿病的金标准1，IGT患者只能通过OGTT筛查2可单用OGTT 2h-PPG筛查糖尿病前期及糖尿病1高血糖和无症状2型糖尿病早期最好行OGTT试验，检测FPG和2h-PPG2FPG126 mg/dL (7.0 mmol/L)或OGTT 2-h PPG200 mg/dL (11.1 mmol/L) 即诊断为糖尿病1,OGTT的局限性：OGTT受多种因素影响，如年龄、健康状况、胃肠功能、某些药物和精神因素等血糖控制不佳及空腹血糖水平较高的患者禁忌进行该实验,1.2017 ADA 糖尿病诊疗标准；2. 2013 ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南；3. Meier et al. Diabetes Obes Metab 2009;11:21322,ADA，美国糖尿病学会；PPG，餐后血糖；FPG；空腹血糖,OGTT3,自我血糖监测(SMBG)是PPG监测的理想方法,SMBG的局限性：针刺采血引起患者不适感操作不规范可能影响血糖测定结果的准确性监测频率不足时无法全面反应血糖谱过于频繁监测可能导致患者的焦虑情绪,Heinemann L et al. J Diabetes Sci Technol. 2015 Sep 1;9(5):947-50; IDF. 2011 Guideline for Management of Postmeal Glucose in Diabetes. www.idf.org;IDF. Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. 2009. www.idf.org; National Diabetes Information Clearinghouse. http:/diabetes.niddk.nih.gov；中国血糖监测临床应用指南(2015年版),IDF 指南推荐：反应实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖SMBG是PPG监测的理想方法SMBG是糖尿病管理中的重要组成部分根据患者情况调整血糖监测频率和时间，制定个体化监测方案,IDF，国际糖尿病联盟,SD，标准差,1. ADA. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):3340; National Diabetes Information Clearinghouse. http:/diabetes.niddk.nih.gov; 2. 中国血糖监测临床应用指南(2015年版)3.Kohnert et al. 2015 World J Diabetes 2015;6:1729; 4. Anhalt. Diabetes Technol Ther 2016;18:1157,动态血糖监测系统(CGM)是SMBG的有效补充方案,CGM的临床应用：实时监测组织间液葡萄糖水平(与血糖水平相关性良好)1CGM 是SMBG的有效补充方案1可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所探测的隐匿性高血糖和低血糖2,CGM的缺陷：需通过SMBG校正；较SMBG昂贵；有数据超负荷风险3,4,瞬感血糖监测系统(FGM)是体积最小的穿戴式血糖监测设备,1. Bailey T et al. Diabetes Technol Ther. 2015 Nov;17(11):787-94.; 2. Abbott. www.freestylelibre.co.uk; 3. Heinemann et al. J Diabetes Sci Technol. 2015 Sep 1;9(5):947-50,FGM的局限性:FGM并非连续监测，无法提供预警，也无法提供夜间读数FGM在临床中规避夜间的低血糖频发时段以及血糖剧烈波动的时段,FGM临床应用:FGM监测组织间液的葡萄糖水平1是一种新型手持设备，内含扫描传感器可监测当前血糖水平，一次扫描可获得近8小时的血糖值2传感器可留置长达14天，不需要任何指尖取血，也不需要仪器校准*2较CGM费用低, 与SMBG 费用相似(在每天监测68次的情况下)3,1,5-AG临床应用：主要来源于食物，在糖尿病患者中显著降低可准确而迅速地反映12周内的血糖水平，尤其对PPG波动的监测具有明显优越性2003年FDA批准将1,5-AG评价短期血糖监测的新指标,1,5-AG对PPG波动的监测具有明显优越性,1. Dungan. Expert Rev Mol Diagn 2008;8:919; 2. Kim WJ et al. Endocrine. 2013 Feb;43(1):33-40；3.中国血糖监测临床应用指南(2015年),1,5-AG, 1,5-脱水葡萄糖醇；FDA，食品药品管理局,1,5-AG的局限性：在糖尿病筛查、诊断中的意义尚待更多的循证医学证据予以证实,目前对于PPG的监测时间尚无一致性结论,AACE/ACE，美国临床内分泌医师学会；ADA，美国糖尿病学会；CDA，加拿大糖尿病协会；EASD，欧洲糖尿病研究协会；ESC，欧洲心脏病学会；IDF，国际糖尿病联盟,ADA. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1119; CDA. Can J Diabetes 2013;37:S314; Handelsman et al. Endocr Pract 2015;21(Suppl. 1):187; Ryden et al. Eur Heart J 2013;34:303587; IDF. Diabetes Res Clin Pract 2014;103:25668,最新研究显示1-h PPG水平是评估血糖状态的更佳指标,1.Strandberg et al. Ann Med 2013;45:33640；2. Priya et al. Diabetes Technol Ther 2013;15:497502；3. Manco et al. Diabetes Care 2010;33:20907；4. Priya et al. Diabetes Technol Ther 2016;18:2933,糖耐量正常/健康受试者：,与FPG和2-h PPG相比，1-h血糖水平可以更好预测糖尿病前期/糖尿病的风险和发生率1,21-h血浆葡萄糖与细胞功能和胰岛素敏感性显著相关3 1-h葡萄糖与细胞功能和胰岛素敏感性显著相关4,OGTT可预估餐后高血糖，是糖尿病前期和糖尿病诊断的金标准血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，现有监测方法如下： IDF指南推荐：自我血糖监测(SMBG)是PPG最理想的监测方法CGM实时监测血糖，是SMBG的有效补充方案，尤其适用于血糖波动较大和低血糖风险患者FGM是一种新型手持设备，无需指尖采血及校正，但局限性较多1,5-AG是反应短期餐后高血糖的指标之一，但在糖尿病诊断中的意义还需进一步证实目前对于PPG的监测时间尚无一致性结论，最新研究表明1-h PPG可更好的评估血糖状态,小结,目录,BF，早餐；L，午餐,Monnier et al. Diabetes Care 2003;26:8815,PPG,6.1 mmol/L110 mg/dL,6.1,8,11,2,5,am,pm,BF,L,FPG,相对贡献度(%),290例未经胰岛素治疗的T2DM患者，糖尿病病程10.50.6年4点血糖谱：FPG (8 am) vs. PPG (11 am, 2 pm, 5 pm)评价PPG对白天平均高血糖的贡献度,病程较长的T2DM患者，HbA1c越接近达标，PPG贡献度越大,HbA1c,新诊断的T2DM患者，HbA1c越接近达标，PPG贡献度越大,基线为：FPG 6.1 mmol/L(110 mg/dL),59 例新诊断T2DM患者与86例NGT受试者均接受CGM和OGTT评价FPG和PPG对总体高血糖的贡献度,基线为：NGT 24h CGM监测的血糖曲线,Kang X et al. Diabetes Technol Ther. 2015 Jul;17(7):445-8,HbA1c,相对贡献度(%),NGT，糖耐量正常；CGM，动态血糖监测；OGTT，口服糖耐量试验；FPG，空腹血糖；PPG，餐后血糖,HbA1c,相对贡献度(%),PPG较FPG是更佳的预测HbA1c的指标,评价PPG、FPG与HbA1c的相关性的荟萃分析,结论: 与FPG相比，PPG预测HbA1c的敏感性、特异性及阳性预测值更高,PPG,FPG,FPG，空腹血糖；PPG，餐后血糖,Ketema EB et al. Arch Public Health. 2015 Sep 25;73:43,Rosediani et al. 2006,Swetha et al. 2014,Datta et al. 2014,Avignon et al. 1997,PPG达标是实现血糖全面控制的重要组成部分,*餐后 ULN :7.8 mmol/L (140 mg/dL); ULN, 正常值上限,1. Monnier et al. Diabetes Res Clin Pract 2014;104:3705; 2. ADA. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):3340,一项观察性研究，纳入292例新诊断未经胰岛素治疗T2DM患者CGM监测HbA1c达标(7%或6.5%)患者的血糖水平，为期三天,HbA1c 达标的患者中，仍有近80%患者PPG未达标,餐后高血糖增加糖尿病患者的经济负担，影响生活质量,出现PPH的患者(n=561) :,*基于餐后血糖升高的患者的看法; *与未发生餐后高血糖的患者相比(n=345)；PPH：餐后高血糖,Brod M et al. Diabetes Ther. 2016 Mar;7(1):75-90,过去1周内出现 1次餐后高血糖的患者比例(自我评价报告*),自我血糖监测频率更高*3.7 vs. 2.5次/天，P0.001,糖尿病相关就诊次数更多5.5 vs. 4.4次，P0.001,糖尿病相关的电话或邮件咨询次数更多2.7 vs. 1.4，P0.001,27%患者失去工作时间,一项网络调查研究(美国，英国，德国) ，纳入906例成年糖尿病患者(TIDM 39%，T2DM 61%)旨在调查在工作、糖尿病管理和医疗资源中与餐后高血糖相关的治疗费用负担情况,PPG控制不佳可导致糖尿病患者出现远期不良结局,Ceriello. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008;18:S1733,大量研究显示：餐后高血糖与CV死亡率或CV事件显著相关,结论一致：餐后高血糖与CV死亡率或CV事件显著相关,CV，心血管；CVD，心血管疾病；PPG，餐后血糖,1. Standl et al. Diabetes Care 2011;34(Suppl. 2):1207；2. Bergman et al. Diabet Med 2016;33:10606,PPG 与CVD相关性的流行病学研究,指南推荐的HbA1c及PPG控制目标,HbA1c 的控制目标 (ADA/EASD),PPG 的控制目标,*无合并症, 预期寿命长; 取决于糖尿病病程, 预期寿命, 主要合并症, 患者态度和经济条件或预期目标，建立严格或不严格的血糖控制目标AACE，美国临床内分泌医师学会；ADA，美国糖尿病学会；EASD，欧洲糖尿病研究协会；IDF，国际糖尿病联盟；PPG，餐后血糖,1.Chiang et al. Diabetes Care 2014;37:203454;2. Inzucchi et al. Diabetologia 2015;58:42942; 3. ADA. Diabetes Care 2015;38(S1):3340; 4. Garber et al. Endocr Pract 2016;22;84113; 5. IDF. 2011 Guideline for Management of Postmeal Glucose in Diabetes. www.idf.org. 6.中国型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识,以降PPG为主的治疗方案,速效胰岛素类似物胰淀素类似物,速效胰岛素类似物瑞格列奈阿卡波糖胰淀素类似物GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂,DPP-4, 二肽基肽酶-4; GLP-1, 胰高血糖素样肽-1,Ceriello A et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008 May;18(4):S17-33,T1DM,T2DM,治疗方案,速效胰岛素类似物增强早相胰岛素分泌，更好的控制PPG,McSorley PT et al. Clin Ther.2002;24(4):530-9,瑞格列奈早相胰岛素分泌达峰快，显著改善PPG,Rizzo MR et al. Diabetes Metab. 2004 Feb;30(1):81-9,进餐试验结果,瑞格列奈格列美脲,小结,HbA1c由FPG和PPG共同促进形成，PPG升高是导致HbA1c升高的重要原因。HbA1c越接近正常值，PPG对其的贡献度越大PPG控制不佳给患者带来巨大的经济负担，严重影响患者的生活质量餐后高血糖与糖尿病并发症发生发展密切相关，如糖尿病视网膜病变、大血管病变、多种心血管疾病和死亡等PPG的良好控制有助于提高血糖达标率及减少并发症等不良事件风险，多种降糖药物均能不同程度降低PPG，以速效胰岛素类似物和瑞格列奈为例，可改善早相胰岛素分泌，显著降低PPG,餐后血糖是血糖评价的重要指标，受体内外多种因素调节维持稳态糖尿病患者应定期监测血糖，最常用的方法为自我血糖监测(SMBG)，对于血糖波动较大及低血糖风险较高的患者，可采用动态血糖监测系统(CGM)进行补充餐后血糖是影响HbA1c的重要因素之一，且与多种糖尿病并发症密切相关，控制餐后血糖对HbA1c达标及防治糖尿病并发症非常重要控制餐后血糖有多种治疗方案，增强早相胰岛素分泌可明显改善患者餐后血糖，实现血糖全面达标,总结,
