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心 律 失 常,Cardiac arrhythmia 内 科 教 研 室,目的要求,掌握： 心律失常的诊断方法，能识别常见心律失常的心电图特征。 常见心律失常药物治疗的制剂选择及注意事项。 熟悉： 心律失常的发生机理和分类。了解： 心律失常的电生理检查技术。 心律失常的电学治疗原理与方法 心律失常外科手术治疗的适应症。,概 述,心律失常-指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动次序的异常。,一、心脏传导系统的解剖,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉,二、心律失常(Cardiac arrhythmia) 的分类,(一) 冲动形成异常 1. 窦性心律失常 2. 异位心律 (1) 被动性异位心律 (2) 主动性异位心律(二) 冲动传导异常 1. 生理性 干扰及房室分离 2. 病理性 各种传导阻滞 异常传导途径 预激综合征,三、心律失常发生机制,冲动形成异常 -自律性改变 -触发活动 (triggered activity) (后除极) 冲动传导异常 -折返激动-是快速性心律失常最常见的发生机制,心脏传导径路上存在两个或多个部位的传导性或不应性不相同，并且相互连接形成一个闭合环。其中一条通路发生单向传导阻滞。另一条通路传导速度缓慢，使原先发生传导阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性。原先阻滞的通路再次兴奋激动，完成一次折返激动。,折返的基本条件,快速性心律失常,期前收缩心动过速扑动颤动,期前收缩（premature contraction）,房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩,心动过速（tachycardia）,窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT， AVRT）室性心动过速,扑动与颤动,心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,心律失常的原因,器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常,心律失常的症状,主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型,心律失常的诊断方法,病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器,抗快速心律失常药物治疗（1）,类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂类：CCB,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄ATPMgSO4KCl,正常窦性心律,心 电 图 (1) P、 aVF直立，aVR倒置 (2) P-R 0.12s (3) 心室率60-100次/分,窦性心律失常,一、窦性心动过速(sinus tachycardia)1 临床表现：阵发或持续心跳2 心电图 (1) 符合窦性心律特征 (2) 心室率100次/分(100150次/分)3 临床意义 常见，针对病因治疗，可选用-阻滞剂,窦性心动过速,二、窦性心动过缓(sinus bradycardia),1 临床表现：心悸、头昏、乏力2 心电图 (1) 符合窦性心律特征 (2) 心率60次/分， 窦缓时常伴窦性心律不齐。3 临床意义 可见于健康青年人、药物、各种心脏及其它器质 性病变。 无症状者无需治疗。有心排不足症状者应治疗(药 物、人工心脏起搏器)。,窦性心动过缓,三、病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome SSS),(一) 病因 缺血、炎症、纤维化、退行性与侵润 性病变 等 (二) 临床表现 发作性心悸、晕眩、乏力、黑蒙、 晕厥,(三) 心电图 (1) 窦缓 (2) 窦性停搏与窦房阻滞 (3) 心动过缓心动过速综合征 (4) 双结病变,(四) 电生理检查,(1) 固有心率下降 (2) 窦房结恢复时间(SNRT)延长(2000ms) (3) 窦房传导时间(SNCT)延长(147ms),(五) 治疗,无症状者可随访观察 有症状者应植入人工心脏起搏器,人工心脏起搏器 1,房性心律失常,房性期前收缩房性心动过速心房扑动心房颤动,一、房性期前收缩 (atrial premature beats ）,(一) 病因 正常人 器质性心脏病者,(二) 心电图,(1) 提前发生的P (2) P-R0.12秒 (3) QRS波形态正常 (伴室内差异传QRS可宽大畸形) (4) 代偿间歇多不完全,(三) 治疗 健康人：通常无需治疗 器质性心脏病者： 去除诱因： 药物治疗：镇静剂、受体阻滞剂 洋地黄、钙通道阻滞剂,（二）房性心动过速（房速）,1、病因：心肌梗塞、慢性肺部疾病、大 量饮酒，各种代谢障碍、洋地 黄中黄。2、分类：自律性房性心动过速（多见） 折返性房性心动过速（少见） 紊乱性房性心动过速（少见）,3、 临床表现： 发作短暂或持续数月 心律整齐或不恒定,4、房速心电图 心房率达150200次/分 P波形态异常 P-R间仍存在等电线 常伴二度型或型房室传导阻滞,5、心电生理检查： 自律性房性心动过速 心房程序刺激不能诱发心动过速 心房超速起搏能抑制心动过速，但不能终止. 折返性房性心动过速 心房程序电刺激能诱发与终止心动过速 刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作 但可产生房室传导阻滞, 治疗 (treatment)： 自律性增高所致者： 洋地黄、受体阻滞剂、普 罗帕酮、胺腆酮。 折返所致者： 按“PSVT”处理 洋地黄中毒所致者： 立即停用洋地黄 低血钾者补钾 苯妥英钠、普萘洛尔,三、心房扑动 (atrial flutter AF),(一) 病因 常见于风心病、冠心病、高心病等 亦可见于正常人 (二) 临床表现 症状与AF时的心室率有关 心室率慢者无症状，不易察觉 心室率快者感心跳,（二）心电图 1. P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波(F) 频率约250-300次/分 2. 心室率可规则或不规则。 3. QRS波形态正常，发生室内差异性传导 或束支阻滞时形态异常。,(三)治疗,1. 复律 (1) 电复律： 电能3050焦耳 (2) 药物治疗：洋地黄、 受体阻滞剂、 胺碘酮、普罗帕酮 (3) 介入治疗: 射频消融 2. 控制心室率 ： 钙通道阻滞剂：硫氮唑酮、艾司洛尔 洋地黄制剂,二、心房颤动(atrial fibrillation Af),(一) 病因：多见于器质性心脏病，发生率1% 阵发性Af：可见于正常人 持续性Af：见于风心病、冠心病、高血压、甲亢 (二) 临床表现 症状：与Af时的心室率有关。心室率慢者无 症状，心室率快者病人感心跳。 体征：听诊三大特点：快慢不一、强弱不一 脉率与心率不一,(三) 心电图 (1) P波消失，代之以f波，f波频率350-600 次/分 (2) R-R极不规则 (3) QRS波形态正常，发生室内差异性传导 时QRS形态异常。,四、分类,按发生时间分为： 急性：初次发作，2448小时以内。 慢性：发作48小时， 慢性房颤按发作情况分为： 阵发性：能够自行中止者 持续性：不能自行中止，但治疗可以中止者 永久性：治疗也不能够中止者,(四) 治疗,治疗原则： 控制心室率 恢复为窦律 预防栓塞,治疗方法：,急性房颤： 控制心室率：洋地黄制剂、受体阻滞剂 钙拮抗剂。 药物复律：首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用 电击复律：,慢性房颤 1. 控制心室率： 洋地黄制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂。 预激综合征伴快速Af时禁用洋地黄制剂。,2. 转复心律：适于发作6个月以内的持续 性Af患者 药物复律：首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用 电击复律： 介入治疗：射频消融术。,3.预防栓塞并发症, 慢性房颤伴栓塞高危患者(栓塞史、高血压、糖尿病、冠心病、严重瓣膜病、高龄、左房大等)应接受长期抗凝治疗，首选华法令，使INR维持在2-3之间。 无上述危险因素或不适宜用华法令者可用阿斯匹林。,房室交界性心律失常,一、房室交界区性期前收缩 (premature atrioventricular junctional beats),(一) 心电图 1. 提前发生的QRS,形态正常 2. 逆行P 波可位于QRS之前(P-R0.12s)， 位于之中或之后(RP0.20s),交界性期前收缩,(二) 临床意义常见于正常人，通常无需治疗。,二、房室交界区性心动过速,自律性增强、触发活动所致： 非阵发性房室交界区性心动过速折返所致： 与交界区相关的折返性心动过速,与交界区相关的折返性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT,大部分PSVT由折返机制引起 多存在房室结双径路,1. 临床表现,症状：突发突止，可有心悸、晕眩、晕厥、 心绞痛、心衰、休克。 症状与心率、发作持续时间及原有心脏损 害情况有关。体征：心率150-250次/分，心律绝对规则。,房室结双径路及折返,2. 心电图,(1) 心率150-250次/分，节律规则。(2) QRS波正常，伴差传或束支阻滞时形态异常。(3) 、avF P倒置，P in V或 P after V， P与QRS波保持恒定关系。(4) 起止突然。,3. 治疗,控制发作 (1) 刺激迷走神经 (2) 药物 首选腺苷、次选维拉帕米、-阻滞剂 合并心功能不全首选洋地黄制剂 (3) 直流电复律、超速起搏 预防复发 (1) 洋地黄制剂、受体阻滞剂等,(2) 射频消融术（RFCA）,原理： RFCA是用导管电极释放的射频电流（300kHz1000kHz高频正弦交流电），产生能量可控的热效应（5080局部组织脱水及凝固性坏死，从而阻断心律失常的折返途径达到根治快速性心律失常的目的。目前多用30w放电30-60秒。,靶点标测,冠状窦（CS）：经右颈内静脉或左锁骨下静脉 His束（HB）：经右股静脉 右心室尖（RVA）：经右股静脉 高位右房（HRA）：经右股静脉,CS,RVA,HB,HRA,适应证：, 预激综合征伴反复发作心动过速者； 频繁发作和/或药物治疗无效的房室或房室结内折返性 心动速者； 特发性心房扑动； 心房颤动，药物治疗不能满意控制心室率者； 特发性室性心动过速。,室性心律失常 室性期前收缩 室性心动过速 心室扑动 心室颤动,一、室性期前收缩 (premature ventricular beats) (一) 病因： 器质性心脏病: 缺血、炎症、药物中毒等 正常人：,(二) 临床表现 症状：心悸取决于期前收缩频度、 病 人 精神 状态及心脏病变情况。体征：听诊有期前收缩后较长停歇， 频繁者可 呈二联律、三联律。,(三) 心电图,(1) 提前发生的QRS波宽大畸形，前无P波(2) 配对间期恒定(室性并行心律，则配对间期不恒定）(3) 代偿间歇完全(4) 类型：单型性、多型性、多源性及室性并行心律,(四) 治疗,1. 病因治疗 2. 无器质性心脏病：无明显症状不必治疗, 症状明显者以消除症状为目的，可选阻滞剂3. 器质性心脏病：利多卡因、普罗帕酮、 阻 滞剂、胺碘酮。,二、室性心动过速 (ventricular tachycardia VT),(一) 病因： 常见于器质性心脏病，偶见于无器质性心脏病者。 (二) 临床表现 症状: 可有低血压、晕厥、气短、心绞痛 与心室频率、持续时间及基础心脏病变相关 体征：心率100-250次/分，节律稍不规则，心尖S1 强度常变化,(二) 心电图,(1) 3个以上室性早搏连续出现， QRS0.12s， 畸形 (2) 心率100-250次/分 (3) 房室分离 (4) 心室夺获与室性融合波 (5) 类型： 阵发性室速、非阵发性室速 尖端扭转型室速、双相性室速,室性心动过速,阵发性室速,尖端扭转型室速,鉴别：室速与室上速伴差异性传导,(三) 治疗,治疗原则 (1) 无器质性心脏病，非持续性VT，如无症 状可无需治疗。 (2) 持续性 V T 及有器质性心脏病的非持续性 VT均应治疗。,治疗方法,药物治疗: 中止发作：首选利多卡因，无效可用索他洛尔、 普罗帕酮、胺碘酮 预防复发：-阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮 介入治疗: 导管消融术、安装心脏转律除颤器(AICD),三、心室扑动与心室颤动 ventricular flutter VF ventricular fibrillation Vf,VF与Vf是致命性心律失常，也是 心脏猝死的主要原因。 1 、病因 最常见于缺血性心脏病， 其他器质性心脏病患者。,2、 临床表现,症状： 意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚 至死亡。 体征：听诊心音消失、脉搏不能能触 及、血压测不到。,3、 心电图,(1) VF呈正弦波形，波幅大而规则，频率 150300次/分； Vf 的波形、振幅与频率均 极不规(250500次/分) (2) 无P-QRS-T波群,VF,Vf,4、 治 疗,按“心脏骤停”处理 首选非同步电复律 3,预激综合征(WPW综合征),概念：指房室间存在特殊传导组织，心房冲动激动提前激动心室或心室冲动激动提前激动心房所发生的捷径传导。临床表现：可有心动过速,旁路种类, 房室束 Kent房希氏束 Mahams结室束 Jems,M,J,房室结,希氏束,心电图,典型预激 (1) PR间期0.12s，QRS波 起始部粗糙(delta波) (3) ST-T继成性改变，与 QRS主波方向相反。,(二) 分型,A型： 预激左、右室后底部，胸导联QRS波均向上 B型：预激右室前侧壁， QRS波 V1 向下，V5 向上,(三) 临床表现,预激本身无症状 心动过速：发生率1.8% AVRT：发生率80% Af ：发生率15-30% AF :发生率5%,(四)治疗,1. 无心动过速发作或症状轻微者，无需治疗2. 药物 ：与AVNRT同，但不宜用洋地黄。3. 射频消融术。,心脏传导阻滞,一、房室传导阻滞(atrioventricular block A-VB) (一) 病因 1. 局灶性或弥漫性急性心肌炎症 2. 急性心肌缺血或环死性变 3. 传导系统或心肌退行性变 4. 损伤性变 5. 先天性心脏传导系统缺损 6. 传导系统功能性变,(二) 临床表现,症状： 一度房室阻滞：常无症状， 二度房室阻滞：通常症状轻， 三度房室阻滞：心室率过慢，可出现头 晕、黑蒙Adams-Stokes综合征、猝死。体征： 一度房室阻滞：心尖S1减弱， 二度房室阻滞：有间歇性心搏脱漏， 三度阻滞：心率慢，可闻及大炮音。,(三) 心电图 1. 第一度阻滞 PR间期延长(0.20s),2. 第二度阻滞 第二度型房室阻滞： PR间进行性延长，直至一个P波下传受阻。 相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波下 传受阻。 包含P波受阻在内的R-R最长，但正常窦 性P-P两倍。,(2)第二度型房室阻滞, P-R间期恒定 QRS波脱漏,(1) P与QRS无关 (2) 心房率心室率，通常心室率40-60次/分。 (3) QRS形态及频率视起搏点位置和而定。,3. 第三度房室阻滞,(四) 治疗,1. 病因治疗 2. 第一度及二度型房室阻滞，病因治疗 3. 第二度型及度房室阻滞，心室率缓慢 者应予治疗： 药物：阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素 安装人工心脏起搏器,（二）室内传导阻滞,右束支传导阻滞： 1、病因： 风心病、高血病、冠心病、心 肌病， 先心病及大片肺梗塞。,2、心电图表现： QRSV1呈rsR，R波粗钝。V5、V6 S波宽阔 T波与 QRS 波主波方向相反； QRS 0.12 秒为完全性， 0.12秒为不 完全性。,治疗：主要针对病因。,左束支传导阻滞： 1、病因： 冠心病、高血压病、心肌病、风心病、 急性感染、药物副反应等。,2、 心电图表现： QRS波V5、 V6呈R或RS型；R 波宽大，顶端 有切迹或粗钝。V1、V2呈宽阔 QS 型或RS 型 T波与主波方向相反； QRS0.12秒为不完全性。,3、治疗：主要针对病因 4,Thank you very much!,