十七肾功能不全课件.pptx
1,第十七章 肾功能不全(renal insufficiency),中国医科大学临床医药学院高明奇,1第十七章 肾功能不全(renal insuffic,2,泌尿功能: 排出代谢废物并 维持水、电 解质和酸碱平衡，保持内环境稳定。调节血压：RAAS活性增强内分泌功能：Renin、Prostaglandins、 EPO、1，25-(OH)2 Vitamine D3,肾脏的生理功能,2泌尿功能: 排出代谢废物并 维持水、电肾脏的生理功能,3,第一节肾功能不全的基本发病环节,一、小球滤过功能障碍的原因： 1.肾血流量减少2.小球滤过压降低3.小球滤过面积减少4.小球滤过膜通透性改变,3第一节肾功能不全的基本发病环节 一、小球滤过功能障碍的,4,第一节肾功能不全的基本发病环节,二、肾小管功能功能障碍的表现 1.近曲小管功能障碍：肾性糖尿、氨基酸尿、 钠水潴留、酸中毒 2.髓袢功能障碍：多尿、低渗尿或等渗尿 3.远曲及集合管障碍：肾性尿崩症,4第一节肾功能不全的基本发病环节 二、肾小管功能功能障碍,5,第一节肾功能不全的基本发病环节,三、肾脏内分泌功能障碍 1.RAAS：肾性高血压和钠水潴留 2.EPO：肾性贫血 3.1,25(OH)2VD3：肾性尿崩症 4.KKPGS：肾性高血压 5.PTH：肾性骨营养不良与胃溃疡,5第一节肾功能不全的基本发病环节 三、肾脏内分泌功能障碍,6,急性肾功能衰竭是指各种病因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床表现有氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征。多数病人有少尿或无尿。,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,6 急性肾功能衰竭是指各种病因在短期内引起肾脏泌尿,7,一、原因与分类肾前性急性肾衰肾性急性肾衰竭肾后性急性肾衰竭,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,7 一、原因与分类第二节急性肾功能衰竭 A,8,（一）肾前性急性肾衰 见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变。其常见的原因有：1.血容量的不足及心输出量减少 2.低血压3.药物的损伤,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,8 （一）肾前性急性肾衰第二节急性肾功能衰竭,9,有效循环血量减少 心输出量下降 肾血管收缩/肾动脉狭窄,肾灌流不足,GFR,如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭。,9 有效循环血量减少肾灌流不足GFR如肾脏灌注不足持续存,10,（二）肾性急性肾衰 由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭。常见的病因:急性肾小管坏死：肾缺血、肾毒物 广泛性肾小球损伤体液因素异常：低钾血症、高钙血症等不同型输血：溶血,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,10 （二）肾性急性肾衰第二节急性肾功能衰竭 AC,11,（二）肾性急性肾衰1.急性肾小管坏死 约占75%。 肾缺血：各种原因引起有效循环血量不足，导致 严重的持续性的肾脏血流灌注不足； 肾中毒： 外源性：药物、重金属、有机毒物，生物毒素等； 内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,11 （二）肾性急性肾衰第二节急性肾功能衰竭,12,（二）肾性急性肾衰2.广泛性肾小球及肾间质的损伤 急性肾小球肾炎 急性间质性肾炎 感染：细菌、病毒、寄生虫等； 药物：青霉素类、头孢菌素类、黄胺类等。,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,12 （二）肾性急性肾衰第二节急性肾功能衰竭,13,（二）肾性急性肾衰3.体液因素异常：低钾血症、高钙血症等4.不同型输血：溶血,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,13 （二）肾性急性肾衰第二节急性肾功能衰竭,14,（三）肾后性急性肾衰 主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,14 （三）肾后性急性肾衰第二节急性肾功能衰竭 A,15,二、急性肾功能衰竭的分型及发病机制,少尿型:尿量减少，氮质血症、高钾血症、 代谢性酸中毒和水中毒。非少尿型：发病初期尿量不减少，而且无明显 多尿期，有进行性氮质血症和代谢性酸中毒 等，高钾血症较轻，预后较好。,15二、急性肾功能衰竭的分型及发病机制少尿型:尿量减少，氮质,16,(一)少尿型急性肾功能衰竭,发病经过 分少尿期、多尿期和恢复期1、少尿期：持续8-16天 少尿(尿量400ml/日) 无尿(尿量100ml/日) 氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒,16(一)少尿型急性肾功能衰竭 发病经过,17,(一)少尿型急性肾功能不全,发病经过2、多尿期：持续1014天/4-8周 尿量明显增多，昼夜排尿可达到3-5L。 早期因GFR低，仍有氮质血症、代酸、高血钾； 后期因尿量增多，可伴有脱水、低钾、低钠等。,17(一)少尿型急性肾功能不全 发病经过,18,(一)少尿型急性肾功能不全,发病经过2、多尿期的可能机制 肾小球滤过功能逐渐恢复； 受损的肾小管上皮细胞开始修复； 渗透性利尿； 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。,18(一)少尿型急性肾功能不全 发病经过,19,(一)少尿型急性肾功能不全,3、恢复期：需要3月1年 部分发展成慢性肾功能不全 决定因素：a.原发肾脏病变 b.少尿时间长短 c.年龄,19(一)少尿型急性肾功能不全 3、恢复期：需要3,20,（二）少尿发生的机制,GFR的下降是ARI 发病的中心环节少尿发生的关键是GFR，而使GFR的因素有：肾缺血肾小管阻塞的损伤作用肾小管原尿反流,20（二）少尿发生的机制 GFR的下降是ARI 发病的中,21,少尿的发生机制肾缺血肾小管阻塞肾小管原尿返流,GFR,少尿,21少尿的发生机制GFR少尿尿液弥散至间质,22,（二）少尿发生的机制,在ARI初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少起重要作用，但在RI的持续期，也就是发展到肾小管坏死时，肾小管阻塞和尿液反流入肾间质就发挥了重要作用，因此 ，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。,22（二）少尿发生的机制 在ARI初期和功能性肾衰，肾血,23,（二）少尿发生的机制,影响GFR的原因机制： 1.肾缺血 是ARI初期的主要发病机制，与以下因素有关： 肾灌注压降低 肾血管收缩 肾血管内皮细胞肿胀 肾血管内凝血,23（二）少尿发生的机制影响GFR的原因机制：,24,（二）少尿发生的机制,1.肾缺血 .肾灌注压下降： 肾前性ARI全身Bp常低于80mmHg，肾血流失去自身调节，使肾小球有效滤过压降低，GFR。,24（二）少尿发生的机制 1.肾缺血,25,（二）少尿发生的机制,1.肾缺血 .肾血管收缩： 在全身血容量降低，肾缺血时，RAA系统兴奋，引起肾入球小A收缩，肾血流重新分布，即皮质肾单位的入球小A收缩更明显。但入球小A的收缩可先于全身血管的收缩，所以全身血压不能反映肾血流动力学的改变。,25（二）少尿发生的机制 1.肾缺血,26,（二）少尿发生的机制,1.肾缺血 .肾血管收缩： .体内儿茶酚胺增加 （应激反应）.肾素-血管紧张素系统激活.激肽及前列腺素产生减少.内皮素合成增多,26（二）少尿发生的机制 1.肾缺血,27,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,CA、RAAS、BK PGE2,肾缺血,血液流变性质改变,27 GFR肾血流减少肾灌流压肾血管收缩血压CA、R,28,（二）少尿发生的机制,1.肾缺血 .内皮细胞膨胀： 缺血及再灌产生的自由基损伤 (4)肾血管内凝血： FP增多、RBC聚集及变形能力降低 TC聚集、WBC粘附及嵌顿,28（二）少尿发生的机制 1.肾缺血,29,（二）少尿发生的机制,2.肾小管因素 (1)肾小管阻塞 异型输血、挤压综合征 、急性肾小管坏死脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成管型阻塞肾小管使管腔内压升高，GFR,29（二）少尿发生的机制 2.肾小管因素,30,（二）少尿发生的机制,（2）肾小管原尿反流 持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死 ，基膜断裂 尿液回漏至肾间质 尿量减少 肾间质水肿 压迫肾小管和肾小管周围 毛细血管 囊内压增高，GFR； 血流进一步减少，肾损害加 重，形成恶性循环,30（二）少尿发生的机制 （2）肾小管原尿反流,31,3.肾组织细胞损伤及其机制,肾内各种组织细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构的紊乱是ARI时GFR持续降低、内环境紊乱的基本机制。,31 3.肾组织细胞损伤及其机制 肾内各种组织细胞,32,3.肾组织细胞损伤及其机制,1)受损细胞 肾小管细胞的坏死性损伤 小管破裂性损伤 见于肾中毒及肾持续性缺血，基底膜 破坏，肾小管各段受累，但非每个肾单位均损伤。 肾毒性损伤 见于肾中毒，基底膜完整，主要损伤近球 小管 ，可累及所有肾单位。(2)肾小管细胞的凋亡性损伤,32 3.肾组织细胞损伤及其机制 1)受损细胞,33,3.肾组织细胞损伤及其机制,1)受损细胞 影响肾小管细胞损伤因素：血流及氧从皮质到内髓渐低 髓袢升支及降支粗段对缺氧敏感 髓质血流增加： 腺苷收缩入球小动脉降低皮质血流 PGE扩张髓质血管 髓质NO扩张血管 血红素氧化酶产生CO，扩张髓质血管,33 3.肾组织细胞损伤及其机制 1)受损细胞,34,3.肾组织细胞损伤及其机制,1)受损细胞.内皮细胞（EC）.EC肿胀，血管管腔变窄，血流阻力增加，肾血流减少；.EC受损激发血小板聚集与微血栓形成以及Cap内凝血；.肾小球EC窗变小，超滤系数（Kf)；.EC释放舒缩血管因子不平衡。,34 3.肾组织细胞损伤及其机制 1)受损细胞,35,3.肾组织细胞损伤及其机制,1)受损细胞系膜细胞 AT、ADH、庆大霉素、腺苷、硝酸铀 系膜细胞 收缩 肾小球血流阻力 肾小球滤过面积 GFR Kf,35 3.肾组织细胞损伤及其机制 1)受损细胞,36,3.肾组织细胞损伤及其机制,2)细胞损伤的机制.ATP产生及Na+-K+-ATP酶活性.自由基产生与清除.还原型谷胱甘肽（GSH）.磷脂酶活性(5).细胞骨架结构改变(6).细胞凋亡的激活,36 3.肾组织细胞损伤及其机制 2)细胞损伤的机制,37,3.肾组织细胞损伤及其机制,3)细胞增生与修复机制.缺血与缺氧的基因调节反应：如NO合酶、环加氧酶等.应激蛋白的产生与激活：如HSP的产生和激活.生长因子的作用：EGF、TGF、PDGF、FGF、IGF.细胞骨架与小管结构的重建,37 3.肾组织细胞损伤及其机制 3)细胞增生与修复机制,38,（三）少尿期的代谢紊乱,1.氮质血症 实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。 常用血中尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。 BUN正常值为3.577.14mmol/L，受氮负荷影响。 ARI蛋白质代谢产物排出 病因作用如创伤组织分解,38 （三）少尿期的代谢紊乱 1.氮质血症,39,（三）少尿期的代谢紊乱,2.代谢性酸中毒 体内分解代谢，酸性代谢产物生成 尿少，酸性物质排出 肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和CNS，并能促进高钾血症的发生。,39 （三）少尿期的代谢紊乱 2.代谢性酸中毒,40,（三）少尿期的代谢紊乱,3.水中毒 .肾排水减少 .ADH分泌增多 .体内分解代谢加强，内生水增多致水潴留 .治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多,40 （三）少尿期的代谢紊乱 3.水中毒,41,4.高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因 .钾排出减少 .组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸 中毒、钾从细胞内释出 .低血钠时，远曲小管钠钾交换减少,（三）少尿期的代谢紊乱,41 4.高钾血症 少尿期最严重的并发症,42,发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱。 非少尿型ARI时肾泌尿功能障碍的严重程度较少尿型ARI为轻，病程相对较短，严重的并发症少，预后较好。 少尿型和非少尿型ARI可相互转化,三 非少尿型急性肾功能衰竭,42 发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴,43,（一）原发病的治疗 积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素；快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。,四 防治原则,43 （一）原发病的治疗 四 防治原则,44,（二）少尿期的治疗 ARF诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。,四 防治原则,44 （二）少尿期的治疗 四 防治原则,45,（二）少尿期的治疗 1.严格控制水钠的摄入 在体液丢失纠正之后，要坚持“量出为入”的原则，严格控制水钠的摄入。每日的入液量 = 前一日的尿量 + 其他显性失水量 + 非显性失水量如有发热，则T每增加10C，每日应增加入量100ml。,四 防治原则,45 （二）少尿期的治疗 四 防治原则,46,（二）少尿期的治疗 2.饮食和营养 尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入，防止内源性和外源性蛋白质的分解代谢增强。 3.控制代谢性酸中毒,四 防治原则,46 （二）少尿期的治疗 四 防治原则,47,（二）少尿期的治疗 4. 处理高钾血症：血清钾超过6.5mmol/L 静脉注射高渗葡萄糖； 静脉补碱（SB）以纠正酸中毒； 静脉注射葡萄糖酸钙； 口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨醇导泻。 严重的高钾血症应尽快进行透析治疗。,四 防治原则,47 （二）少尿期的治疗 四 防治原则,48,（三）多尿期的治疗 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。,四 防治原则,48 （三）多尿期的治疗 四 防治原则,2022/11/8,49,可编辑,THANK YOUSUCCESS2022/10/24,50,（四）恢复期的治疗 无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。,四 防治原则,50 （四）恢复期的治疗 四 防治原则,51,急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别：尿指标 功能性ARI 器质性ARI尿比重 1.020 1.015尿渗透压(mOsm/L) 700 250尿钠含量(mmol/L) 20 40尿/血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 阴性至微量 尿沉渣镜检 基本正常 透明、颗粒、 细胞管型：RBC、WBC 和变性坏死上皮C补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多,51 急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别：,52,第三节 慢性肾功能衰竭,各种疾病使肾单位进行性破坏，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，进而发生泌尿障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，水和电解质及酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程。,52第三节 慢性肾功能衰竭 各种疾病使肾,53,第三节 慢性肾功能衰竭,一、慢性肾功能衰竭的原因 近年资料表明，糖尿病肾病和高血压是引起慢性肾功能衰竭的主要病因。 慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、SLE、高血压性肾硬化、尿路结石、前列腺肥大等肾疾患、肾血管疾患、尿路慢性梗阻等均可引起慢性肾功能衰竭。,53第三节 慢性肾功能衰竭 一、慢性肾功能衰竭的原,54,第三节 慢性肾功能衰竭,二、慢性肾功能衰竭的发展过程 1. 肾储备功能降低期：生化正常，内生肌酐清除率30% 2.肾功能不全期：多尿、夜尿、轻度氮质血症和贫血 内生肌酐清除率 25%-30% 3.肾功能衰竭期：重氮质血症，酸中毒、高磷血症、 低钙血症、严重贫血、多尿、夜尿，部分尿毒症状 4.尿毒症期：内生肌酐清除率 20%以下，尿毒症,54第三节 慢性肾功能衰竭 二、慢性肾功能衰竭的发,55,慢性肾功能不全的发展阶段 GFR 内生肌酐 氮质血症 临床表现 (ml/min) 清除率肾脏贮 正常值的 肾排泄和调节功能正常备能力 3060 30%以上 无 未出现任何症状， 丧失期肾功能 25 25%30% 轻度或 可有酸中毒，肾浓缩功能不全期 中度 轻损（夜尿或多尿）贫血 肾衰竭 1015 20%25% 较重 等张尿，代酸，水钠潴留 期 低钙、高磷，严重贫血 轻胃肠症状精神神经症状尿毒症 10 20% 严重 有全身性中毒症状，继发 期 性甲状旁腺功能亢进症， 水、电和酸碱平衡紊乱,55慢性肾功能不全的发展阶段,56,第三节 慢性肾功能衰竭,三、慢性肾功能衰竭的发病机制 1.健存肾单位日益减少 引起慢性肾损害的原始病因各不相同，但最终都会导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾单位来代偿，随着病变的发展，健存肾单位日益减少，最后当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现RI的症状。,56第三节 慢性肾功能衰竭 三、慢性肾功能衰竭的发,57,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,肾功能代偿仍不全,肾功能衰竭,健存肾单位,57病因肾单位不断破坏健存肾单位日益肾功能代偿仍不全肾功能,58,第三节 慢性肾功能衰竭,三、慢性肾功能衰竭的发病机制 2.矫枉失衡（trade-off） 当肾功能障碍以致某一溶质（如磷）的滤过减少时，作为一种适应性反应，机体可通过分泌某种体液因子（如PTH）来促进该物质的排泄，抑制其重吸收，起“矫正”（代偿）的作用；但因健存肾单位过少，则该溶质不能充分排出，同时相应体液因子的不良影响（如PTH的溶骨作用）出现，使内环境紊乱，出现“失衡”。,58第三节 慢性肾功能衰竭 三、慢性肾功能衰竭的发,59,矫枉失衡,GFR,血中某物质(P),(矫枉)浓度正常,某因子(PTH),机体损害(失衡),(促进排泄),59GFR血中某物质(P)(矫枉)某因子(PTH)机体,60,第三节 慢性肾功能衰竭,三、慢性肾功能衰竭的发病机制 3.肾小球过度滤过学说 （glomerular hyperfiltration hypothesis) 肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。80年代，Brenner提出的高血流动力学说，认为高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。,60第三节 慢性肾功能衰竭 三、慢性肾功能衰竭的发,61,第三节 慢性肾功能衰竭,三、慢性肾功能衰竭的发病机制 肾单位功能丧失的机制 1. 原发疾病的作用：各种原发病致肾实质渐进性破坏 2. 继发性进行性肾小球硬化： 系膜细胞过度生长和细胞外基质蛋白过度积累 （1）RAS激活：RAS阻断可降低小球流体静压，降低蛋白尿、降低高血脂、减少肾脏发育、减少巨噬细胞浸润、下调致炎因子。,三、慢性肾功能衰竭的发病机制 肾单位功能丧失的机制 1. 原发疾病的作用：各种原发病致肾实质渐进性破坏 2. 继发性进行性肾小球硬化： 系膜细胞过度生长和细胞外基质蛋白过度积累 （1）RAS激活：RAS阻断可降低小球流体静压，降低蛋白尿、降低高血脂、减少肾脏发育、减少巨噬细胞浸润、下调致炎因子。,61第三节 慢性肾功能衰竭 三、慢性肾功能衰竭的发,62,第三节 慢性肾功能衰竭,三、慢性肾功能衰竭的发病机制 肾单位功能丧失的机制 2. 继发性进行性肾小球硬化：,三、慢性肾功能衰竭的发病机制 肾单位功能丧失的机制 2. 继发性进行性肾小球硬化： （2）氧化应激：主要是由糖尿病及高血压引起糖尿病氧自由基的来源 AngII激活NADPH氧化酶、葡萄糖自氧化、PKC的激活及多羟基化合物通路的激活,62第三节 慢性肾功能衰竭 三、慢性肾功能衰竭的发,63,第三节 慢性肾功能衰竭,三、慢性肾功能衰竭的发病机制 肾单位功能丧失的机制 2. 继发性进行性肾小球硬化：,三、慢性肾功能衰竭的发病机制 肾单位功能丧失的机制 2. 继发性进行性肾小球硬化： （3）蛋白尿 为进行性肾功能丧失的最后通路 大量蛋白滤过可形成管型，损伤肾细胞和间质细胞 滤过蛋白激活近曲小管产生炎症及血管活性基因表达 （4）醛固酮 还有促进左心室肥厚、间质纤维化和 肾小管萎缩等作用,63第三节 慢性肾功能衰竭 三、慢性肾功能衰竭的发,64,第三节 慢性肾功能衰竭,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 尿量的变化 早期：夜尿、多尿 晚期：少尿 夜尿的机制：慢性肾功能障碍，健存肾单位通过夜以继日的工作来排出过多的代谢废物和水分；肾小管浓缩功能受损，重吸收水分减少。,64第三节 慢性肾功能衰竭 四、慢性肾功能衰竭的功能,65,第三节 慢性肾功能衰竭,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 （一）尿的变化 早期：夜尿、多尿 晚期：少尿1. 多尿的机制：健存肾单位功能代偿性增加，单个肾单位的原尿量增加，溶质多流速快，妨碍水的重吸收； 慢性肾盂肾炎，髓质高渗环境的破坏。 尽管尿量增多，NPN仍不断升高！2. 少尿和无尿 肾单位极度减少,65第三节 慢性肾功能衰竭 四、慢性肾功能衰竭的功能,66,第三节 慢性肾功能衰竭,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 3. 尿渗透压的变化 正常尿相对密度：1.0021.035 早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现 低渗尿（尿相对密度最高1.020） 晚期肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿 （尿相对密度固定于1.0081.012）， 尿渗透压为266300mmol/L(正常为36145mmol/L),66第三节 慢性肾功能衰竭 四、慢性肾功能衰竭的功能,67,第三节 慢性肾功能衰竭,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 4.尿液成分的改变蛋白尿 （+）（ + + +） 肾小球滤过膜的通透性增加；肾小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收减少。血尿和脓尿,67第三节 慢性肾功能衰竭 四、慢性肾功能衰竭的功能,68,第三节 慢性肾功能衰竭,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 5.氮质血症 GFR下降，NPN如尿素、肌酐、尿酸在体内蓄积。血浆尿素氮（BUN） 影响因素：GFR；外源性或内源性氮负荷增加血浆肌酐（Cr） 肌酐清除率 = 尿中肌酐浓度每分钟尿量 血浆肌酐浓度血浆尿酸氮,68第三节 慢性肾功能衰竭 四、慢性肾功能衰竭的功能,69,第三节 慢性肾功能衰竭,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 （二）代谢性酸中毒早期高血氯性代谢性酸中毒 肾小管上皮细胞氨合成障碍泌H+NaHCO3重吸收 钠水排出 细胞外容量（+）RAAS 饮食中NaCl滞留血氯高血氯性代谢性酸中毒晚期AG增高型代谢性酸中毒 GFR非挥发性酸代谢产物排出磷酸硫酸蓄积,69第三节 慢性肾功能衰竭 四、慢性肾功能衰竭的功能,70,第三节 慢性肾功能衰竭,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 （三）水、电解质代谢紊乱 1.钠水代谢障碍：易发生钠水潴留及低钠和高钠 低渗性利尿及甲基胍抑制小管对钠的重吸收 2.钾代谢障碍：早期血钾正常，晚期也可发生高钾 因而如摄入量超过排泄速度则发生高钾血症， 如进食减少或兼有腹泻则可出现低钾血症。 3.镁代谢障碍：晚期水尿时引起高镁血症。,70第三节 慢性肾功能衰竭 四、慢性肾功能衰竭的功能代谢,71,第三节 慢性肾功能衰竭,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 （三）水、电解质代谢紊乱 4.钙磷代谢障碍 （1）高磷血症 （2）低钙血症：肠维生素D减少、磷酸钙形成 及肾毒物抑制肠吸收钙,71第三节 慢性肾功能衰竭 四、慢性肾功能衰竭的功能代谢,72,第三节 慢性肾功能衰竭,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 （四）肾性高血压 1.钠水潴留 2.肾素分泌过多 3.扩血管物质生成减少：如激肽、PGE2生成少,72第三节 慢性肾功能衰竭 四、慢性肾功能衰竭的功能代谢,73,第三节 慢性肾功能衰竭,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 （五）肾性骨营养不良 肾性佝偻病、骨质软化疏松及纤维化。 1.高血磷、低血钙与继发甲旁亢进：PTH溶骨 2.维生素D3活化障碍：肠钙吸收减少 3.酸中毒：使骨动员增强及干扰维生素D的合成,73第三节 慢性肾功能衰竭 四、慢性肾功能衰竭的功能代谢,74,第三节 慢性肾功能衰竭,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 （六）出血倾向 表现为皮下淤斑为粘膜出血：如鼻衄、胃肠道出血 为毒性物质抑制血小板功能所致。,74第三节 慢性肾功能衰竭 四、慢性肾功能衰竭的功能代谢,75,第三节 慢性肾功能衰竭,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 （七）肾性贫血 1.EPO生成减少 2.CRI时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 3.RBC破坏加速 4.铁的再利用障碍 5.出血,75第三节 慢性肾功能衰竭 四、慢性肾功能衰竭的功能代谢,76,第四节 尿毒症,一、尿毒症毒素 1.尿毒症毒素来源：（1）代谢产物蓄积如尿素、胍等 （2）外源性毒物未排泄：如铝 （3）代谢产生的新毒性物质 （4）生理活性物质浓度过高：如PTH,76第四节 尿毒症 一、尿毒症毒素,77,第四节 尿毒症,一、尿毒症毒素 2.尿毒症毒素分类：（1）小分子物质：MW小于500，如尿素、胍等 （2）中分子物质：MW为5005000，细胞裂解物 （3）大分子毒素：如PTH,77第四节 尿毒症 一、尿毒症毒素,78,第四节 尿毒症,一、尿毒症毒素 3.几种常见的尿毒症毒素（1）PTH （2）胍类化合物 （3）尿素 （4）多胺 （5）未知中分子量物质,78第四节 尿毒症 一、尿毒症毒素,79,第四节 尿毒症,二、尿毒症时的功能代谢变化及机制 1.神经系统： 尿毒症脑病 表现为体倦无力、易激惹、注意力不集中、记忆力减退等，严重者可出现惊厥和昏迷。 周围神经病变 主要表现为下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，运动后消失的运动神经病变，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。,79第四节 尿毒症 二、尿毒症时的功能代谢变化及机制,80,第四节 尿毒症,二、尿毒症时的功能代谢变化及机制2.消化系统 最早出现、最突出的症状，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎和口腔溃疡、消化道出血等。机制：氮质血症：尿素弥散进入肠腔产氨 氨刺激消化道粘膜，产生炎症和溃疡；肾损伤 胃泌素灭活 加上PTH促进胃泌素的释放 胃泌素刺激胃酸分泌 促进溃疡形成。,80第四节 尿毒症 二、尿毒症时的功能代谢变化及机制,81,第四节 尿毒症,二、尿毒症时的功能代谢变化及机制3. 心血管系统 主要表现为充血性心力衰竭和心律紊乱，晚期可出现 尿毒症性心包炎。4.呼吸系统 kussmaul呼吸，尿毒症性肺炎、肺水肿及纤维性胸膜炎或肺钙化等。,81第四节 尿毒症 二、尿毒症时的功能代谢变化及机制,82,第四节 尿毒症,二、尿毒症时的功能代谢变化及机制5. 免疫系统 主要以细胞免疫异常为主，可能与毒性物质对淋巴细胞的分化和成熟有抑制作用，或者对淋巴细胞有毒性作用等因素有关。6.皮肤变化 表现为面色苍白或黄褐色、尿素霜、皮肤瘙痒等。,82第四节 尿毒症 二、尿毒症时的功能代谢变化及机制,83,第四节 尿毒症,二、尿毒症时的功能代谢变化及机制7. 代谢障碍 （1）糖代谢：葡萄糖耐量降低 （2）蛋白代谢：负氮平衡 （3）脂肪代谢：高脂血症,83第四节 尿毒症 二、尿毒症时的功能代谢变化及机制,84,第四节 尿毒症,三、慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治早防早治的基本原则，防止慢性肾衰向尿毒症的发展。1.治疗原发病：是延缓CRF进展的关键。2.防止加重肾负荷的因素 控制高血压； 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 3.透析疗法 4.肾移植,84第四节 尿毒症 三、慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治,85,小 结,一、急性肾功能衰竭 肾前性因素：各种原因致肾脏血液灌注急剧减少原因 肾性因素：各种原因致的肾脏实质性损伤 肾后性因素：从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻表现：少尿(尿量400ml/日) 无尿(尿量100ml/日) 氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒分期：少尿期、多尿期、恢复期,85小 结,86,小 结,一、急性肾功能衰竭发病机制： GFR的下降是ARI 发病的中心环节 肾缺血（灌注压降低、血管收缩、内皮肿胀及凝血） 小管阻塞与原尿回漏：细胞坏死与管型 肾细胞损伤：肾小管细胞坏死-持续缺血与中毒， 内皮及系膜细胞受损血管及系膜收缩,86小 结,87,小 结,一、急性肾功能衰竭细胞损伤的机制： ATP少、磷脂酶活性高、细胞骨架破坏致细胞坏死 细胞凋亡的激活 自由基增多及GSH减少致细胞损伤少尿期尿的变化： 少尿或无尿、尿比重低、尿钠高、出现管型尿,87小 结,88,小 结,一、急性肾功能衰竭少尿期最危险的变化：高钾血症 治疗 尿量少排钾障碍、 滴葡萄糖和胰岛素 组织损伤分解代谢增强 静注葡萄糖酸钙 酸中毒时细胞内钾释放 交换树脂灌肠 低钠血症致钠钾交换减少 透析 输入库存血或含钾高的食物,88小 结,89,小 结,一、急性肾功能衰竭功能性急性肾功能衰竭与器质性肾功能衰竭的区别： 尿钠 低 尿钠高 尿高渗 尿低渗 尿比重高 尿比重低 尿蛋白阴性 尿蛋白阳性,89小 结,90,小 结,二、慢性肾功能衰竭糖尿病肾病和高血压是引起慢性肾功能衰竭的主要病因慢性肾功能衰竭的分期：以内生肌酐清除率降低为标准代偿期 肾功能不全期 肾功能衰竭期 尿毒症期30% 25%30% 20%25% 20%正常多尿夜尿、氮质及贫血 氮质、高磷低钙、酸中毒尿毒,90小 结,91,小 结,二、慢性肾功能衰竭 健存肾单位学说，矫枉失衡学说，肾小球过度滤过学说 （一）肾单位丧失的机制 1. AngII使系膜细胞表达平滑肌肌动蛋白 2.氧化应激通过诱导细胞因子导致器官损伤 3.蛋白尿阻塞肾小管及蛋白应激造成器官损伤 4.醛固酮造成肾功能障碍,91小 结,92,小 结,二、慢性肾功能衰竭 （二）慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化 尿：早期为多尿、夜尿、低渗尿，晚期为少尿、等渗尿 氮质血症：和病情不完全平行 钠：主要是低钠血症，但摄入过多亦可引起高钠血症 钾：早期血钾正常，晚期也可见低钾及高钾 高磷和低钙：PTH及VD的作用,92小 结,93,小 结,二、慢性肾功能衰竭 （二）慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化 肾性高血压的机制： 钠水潴留、肾素分泌增多、肾产扩血管物质减少 肾性骨营养不良的机制： 继发甲旁亢、VD3活化障碍、酸中毒 出血倾向：毒性物质对血小板功能的抑制,93小 结,94,小 结,二、慢性肾功能衰竭 （二）慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化 肾性贫血的机制： EPO减少、 毒性物质对骨髓的抑制、对血小板的抑制、RBC的破坏、 铁吸收减少,94小 结,95,小 结,三、尿毒症 毒素为PTH、甲基胍、尿素、多胺和中分子量物质 表现为尿毒症脑病、 恶心呕吐及胃肠道溃疡、 充血性性心力衰竭及尿毒症心包炎 深大呼吸、纤维素性胸膜炎、肺水肿等 免疫功能抑制 皮肤瘙痒及尿素霜 糖耐量低、负氮平衡、高脂血症,95小 结,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be,写在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard,演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日,谢谢你的到来演讲人：XXXXXX,
