【甲亢】ppt课件.ppt

甲状腺功能亢进症,定 义,简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。,甲亢的病因分类,六大类甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征和/或HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,病因和发病机制,病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）发病机制：自身免疫性疾病。遗传易感 感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体精神创伤 促甲状腺激素受体抗体（TRAb） TRAb与TSH受体结合 T3、T4合成、分泌增加 导致Graves病 （甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）,甲状腺性甲亢,自身免疫病,Graves病,高代谢征候群,甲状腺肿大,胫前粘液性水肿,浸润性突眼,其它自身免疫病,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征,TH分泌过多征候群,高代谢征候群,全身各系统症状,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群：（1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高（3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低（4）蛋白质分解增强：体重下降精神、神经系统： 兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时 出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进,甲状腺激素分泌过多症候群,心血管系统：甲亢性心脏病 症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。 体征：心动过速：100120次/分，休息和睡眠时仍快； 心律失常：房早、房颤常见； 心尖区S1亢进，闻及12级收缩期杂音； 收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大； 心脏扩大、心力衰竭。,甲状腺激素分泌过多症候群,消化系统： 食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦肌肉骨骼系统：甲亢性肌病 肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪其他： 月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜,高代谢征候群,怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿,糖耐量减低糖尿病加重,血总胆固醇,负氮平衡体重减轻,蛋白分解,脂肪分解合成,糖吸收利用糖原分解,产热散热,精神、神经,消化系统,运动系统,生殖系统,造血系统,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤,心悸、心律失常SBP DBP 脉压,多食、易饥大便次数增多,肢带肌群无力低钾型周期性麻痹,月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育,白细胞总数淋巴、单核细胞,甲状腺肿大,特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。,甲状腺肿,弥漫性、对称性肿大随吞咽活动,左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情不平行,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大,眼 征,分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性眼球前突（18mm） 眼裂增宽，少瞬和凝视(Darymple征) 眼球内聚欠佳（Mobius征） 下看时上眼睑不能随眼球下落 （Von Crsefe征） 上看时前额皮不能皱起（Joffroy征）,单纯性（良性）突眼,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩,浸润性突眼,眼球高度突出，活动受限，不对称 眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定， 畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛 视力下降，视野缩小 角膜外露、溃疡或全眼球炎失明,浸润性突眼,浸润性突眼,眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性 / 良性,浸润性 / 恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪结膜充血水肿,突眼度,对称性,发病机理,18mm,明显突出可致眼睑闭合不全,左右对称,左右突眼度不等（3mm）,交感神经兴奋,自身免疫,特殊类型的临床表现,1、甲亢危象 属于本病的严重表现，病死率高。2、甲亢心脏病3、淡漠型甲亢4、T3型甲亢5、妊娠期甲亢6、甲状腺功能正常的GRAVES眼病,特殊临床表现,甲状腺危象： 发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心 率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常甲状腺功能亢进性心脏病,特殊临床表现,淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，起病隐袭，症状不 典型，长期不能及时诊治，易发生 甲状腺危象。妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢,特殊临床表现,胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。,胫前黏液性水肿(例1),胫前黏液性水肿(例2),胫前黏液性水肿(例3),见于Graves病 病因不明好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹,杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生,化验检查,甲亢的化验检查,1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH：诊断甲亢最主要的指标。3、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、24小时明显升高，高峰提前4、T3抑制试验5、TRH兴奋试验6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。,99.95%T499.5%T3-TBG、ALB.,TT4、TT3,FT4、FT3,妊娠、雌激素、病毒性肝炎,雄激素、低蛋白、强的松,T3、T4 TSH“对激素”检查促甲状腺激素（TSH）理论上：TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低，可用于鉴别甲亢的病因。实际上：TSH低值的准确性受检测方法灵敏度的影响，一般的检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。,甲状腺自身抗体检查,TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能， 50%90%的GD患者阳性，但滴度较低。,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素:刺激:抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,TRH兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现。 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者 高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义。,T3抑制试验,口服甲状腺素片60mg,tid14d或T3 20g,tid6d前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。 抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率100%,也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）阳性率75%96%,平均30%40%检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody),TRAb,TSAb采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平阳性率85%100%,眼部CT/MRI诊断GO,影像学检查,甲状腺摄131碘率,甲状腺核素扫描(ECT),服碘后3h25%，24h45%且高峰前移,摄锝参数10,易受含碘食物、药物影响肾病综合征应激、吸收不良,受影响因素少短期内可重复不用于寻找甲状腺癌,功能,图象,功能,鉴别甲状腺结节,鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢,诊 断,功能诊断“甲状腺性甲亢”,病因诊断“自身免疫病”,T3、T4TSH ,TSAb ,浸润性突眼,胫前粘液性水肿,TH分泌过多征候群,Graves病,诊 断,病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳 累等诱因临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。,鉴别诊断,1、单纯性甲状腺肿2、神经官能症3、其他 例以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。,甲亢病因鉴别,甲状腺ECT,摄99mTc参数,亚急性甲状腺炎,“热结节”,毒性腺瘤,多结节性毒性甲状腺肿,治 疗,一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I 手术治疗,治疗方法,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,疗效肯定,使用安全,疗程较长,复发率高,简便安全有效,甲减发生率高,治愈率高,并发症多,适应症,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,基础治疗,25岁以上,药物过敏或不愿用药者,中重度甲亢药物效果差或不愿用药,甲状腺巨大产生压迫,胸骨后甲状腺肿伴甲亢,结节性甲状腺肿伴甲亢,不宜手术或术后复发者,高功能结节,20岁以下,孕妇,术前准备,放射前后,抗甲状腺药物,受体阻滞剂,甲状腺片,丙基硫氧嘧啶PTU,抑制TH合成,他巴唑,抑制T4转化T3,粒细胞减少,肝损害,复发,皮疹,药物治疗,受体阻断,哮喘或喘息型支气管炎时改用1阻滞剂,治疗后甲肿或突眼加重时,放射性131I治疗,治疗机理,禁忌症,并发症,甲状腺高度摄取浓集碘,131I释放射线破坏滤泡上皮,抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成,妊娠、哺乳,25岁以下,白细胞减少,活动性肺结核,重要脏器衰竭,重症恶性突眼,甲亢危象,甲状腺不摄碘,甲减,放射性甲状腺炎,手术治疗,禁忌症,术前准备,并发症,重症恶性突眼,妊娠早、晚期,不耐受手术者,病情较轻者,抗甲亢药物,复方碘溶液,心率80次/分,T3、T4正常,呼吸道梗阻,甲状腺危象,甲状旁腺功能,甲减,抗甲状腺药物治疗,常用药物：常用药：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑 MM） 卡比马唑（甲亢平 CMZ）作用机制： (1)抑制甲状腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4转变为T3,抗甲状腺药物治疗,适应证： (1) 病情轻，甲状腺轻、中度肿大者； (2) 20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者； (3) 术前准备； (4) 术后复发而不宜用131I治疗者； (5) 放射性131I治疗前后的辅助治疗。剂量和疗程 ：初治：MTU/PTU：300450mg/d MM/CMZ：3040 mg/d 减量：MTU/PTU：50100mg/次 MM/CMZ：510 mg/次 维持 MM/CMZ：510 mg/d MTU/PTU：50100mg/d总疗程约1.52.5年,抗甲状腺药物治疗,不良反应： （1）粒细胞减少 （2）药疹 （3）肝损伤 （4）甲减,抗甲状腺药物治疗,停药指标：一般认为ATD维持治疗18个月可以停药甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、TSAb转阴性、 T3抑制试验恢复正常,抗甲状腺药物治疗,其它药物复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改 善心血管症状、 抑制T4转 化为T3,放射性131I治疗,作用机理： 破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成适应证：（1）年龄25岁、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 （3）不宜手术或术后复发 （4）高功能性甲状腺瘤及结节禁忌证（1）年龄20岁 （2）妊娠、哺乳期妇女 （3）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核 （4) 活动性浸润性突眼 （5）甲状腺危象 （6）白细胞、中性粒细胞减少者,手术治疗,适应症：（1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药（2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢（4）结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：（1）较重或较快的浸润性突眼（2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术（3）妊娠中晚期（4）手术后复发,甲状腺危象的处理,迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶 无机碘溶液 迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应： 受体阻滞剂普萘洛尔 糖皮质激素的应用：氢化可的松 去除诱因：有感染者用抗生素。支持和对症处理：给氧；给予大量维生素尤其是B族；物理降温及药物降温(可用氯丙嗪)；纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。,血TH水平明显,机体对TH耐受性,儿茶酚胺反应性,应激,严重疾病,甲亢未治,过度挤压,发病机理,甲状腺危象,危象前期,甲亢危象,140bpm以 上,39以 上,烦 躁不 安,大 汗淋 漓,恶 心呕 吐,未 达140bpm,未 达39,兴奋焦虑,出 汗增 多,食 欲减 退,临床表现,休克、嗜睡、昏迷,注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期 的诊断标准即应按危象处理。,救治原则,抑制TH合成,抑制TH释放,抑制T4转化T3,减低血TH浓度,对症支持,首选PTU,复方碘溶液碳酸锂,受体阻滞剂糖皮质激素,透析、血浆置换,吸 氧,补 液,物理降温,防治感染,PTU复方碘溶液,浸润型突眼的防治,（1）夜间高枕卧位 限盐利尿（2）免疫抑制剂（3）控制高代谢症状（4）球后放射治疗（5）L-T4与抗甲状腺药合用,妊娠甲亢的治疗,1、妊娠全程ADT治疗，首选PTU2、手术治疗妊娠早期经PTU控制症状后妊娠中期可行甲状腺次全切哺乳期PTU300mg/d对婴儿安全妊娠期禁用放射碘,甲亢性心脏病的治疗,首选放射碘受体阻滞剂（40-60mg q6-8h）,甲亢的几种其他类型,毒性甲状腺腺瘤,又称：自主性功能亢进性甲状腺腺瘤病因：甲状腺腺瘤分泌过多TH所致。病理：TH升高，反馈抑制TSH水平，使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。主要分泌的激素是T3，而T4可正常，因此常表现为T3型甲亢。,中老年女性居多； 病情较轻：以某一系统表现为主，常表现为心悸， 乏力、消瘦或腹泻等； 无自身免疫病的表现如突眼及胫前粘液性水肿等。,临床特点,体征：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血管杂音。ECT：显示“热结节”，周围甲状腺组织不显影。甲状腺摄131碘率：正常或增高，不受外源性TH抑制。,检 查,治疗,首选：手术切除腺瘤。术后TSH反馈抑制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状腺素。不适手术者可行放射性碘治疗，但剂量较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。,毒性多结节性甲状腺肿,又称：多结节性甲状腺肿伴甲亢或Plummer 病。4050岁以上女性多见；常发生于多年单纯性甲状腺肿的患者；ECT显示显影剂分布不均匀，有多个局灶性浓集影。结节的功能呈自主性，不受TSH兴奋或TH抑制。,起病较慢，病情较轻心血管系统表现多见，而神经兴奋症状不明显；一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结节，无血管杂音。治疗首选放射性碘治疗，剂量较大；如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。,垂体性甲亢,临床上较少见，多由垂体肿瘤引起。儿童多见；轻、中度甲亢，甲状腺肿大；T3、T4升高，TSH亦升高；摄碘率升高；CT可见垂体占位病变；部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征。治疗应首先采用抗甲状腺药物控制甲亢；然后行垂体放疗或手术。,甲状腺炎引起的甲亢,亚急性甲状腺炎,发生机理：早期滤泡破坏释放过多TH入血，表现一过性甲亢症状。体征：甲状腺肿大，局部疼痛和放射痛。甲状腺摄131碘率下降。治疗：一般无需抗甲状腺药物治疗，症状较重者可予受体阻滞剂。,桥本甲亢,系指桥本病与Graves病并存的情况，二者可先后发生或同时出现。典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。TGAb和TMAb滴度升高。预后：甲亢可持续多年，病程长者常发展为粘液性水肿。治疗：不宜行手术或放射性碘，否则易发生永久性甲减。,异常甲状腺刺激物所致甲亢,绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢多见。发病机理：以上情况可分泌大量绒毛膜促性腺激素，具有类似TSH的作用，造成继发性TH分泌增加。临床表现：不明显，可能与外周组织对TH的敏感性下降有关。但亦可出现甲状腺危象。去除原发病后甲亢很快痊愈。,。,Thank you,