《胸部检查》PPT课件.ppt

,第三章 体格检查第五节 胸部检查,授课教材： 吕探云健康评估人卫生出版社 “十二五”规划教材（2014年第3版）授课教师： 安徽中医药大学 黄 丽,2022/11/7,1,健康评估,教学内容,一、胸部的体表标志,体表标志的作用： * 标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 * 异常体征的部位和范围 * 标记胸部穿刺部位包括： * 骨骼标志 * 自然陷窝 * 人工划线,一、胸部的体表标志,前胸壁的骨骼标志,一、胸部的体表标志,后胸壁的骨骼标志,一、胸部的体表标志,前胸壁的自然陷窝和人工划线,胸骨旁线,一、胸部的体表标志,后胸壁的分区和人工划线,一、胸部的体表标志,侧胸壁的自然陷窝和人工划线,一、胸部的体表标志,肺和胸膜的界限(体表投影),肺尖: T1 ,锁骨上缘3cm，靠近颈部，左略高于右。肺上界:于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。肺外侧界: 侧胸壁内部肺内侧界:(前缘)心脏的绝对浊音界,10,11,肺和胸膜的界限(体表投影),肺下界(平静呼气末)前胸部: 6 肋骨锁骨中线: 第6肋间隙腋中线: 第8肋间隙肩胛线: 第10肋骨后正中线: 11棘突水平,胸 壁,1.静脉-静脉曲张，检查血流方向：指压法,指压法：可选取一段显露清楚、无分叉的较直的静脉，将右手示指与中指并拢放于静脉上，稍用力轻压，并分别向两侧推移。此时两指之间的一段静脉无血液充盈。放开压迫上端血管的手指，若血液迅速充盈血管，说明血流方向为自上而下,上、下腔静脉阻塞,上腔静脉阻塞时，上半身血液由下腔静脉回流心脏，所以血流方向自上而下下腔静脉阻塞时，下半身血液由上腔静脉回流入心脏，所以血流方向自下而上,上、下腔静脉阻塞,胸 壁,视诊：胸壁外观肿胀触诊：气体在皮下组织内移动，出现握雪感、捻发感,胸 壁,胸廓 正常： 外形：椭圆 对称性：对称 前后径:左右径=1:1.5,胸 廓,1.扁平胸（flat chest） 特点：胸廓扁平，前后径左右横径/2 意义：见于瘦长体型者，慢性消耗性疾病病人（肺结核、肿瘤晚期）,胸 廓 异 常,2.桶状胸（barrel chest） 特点：前后径左右径，胸廓圆桶状,肋骨斜度变小,与脊柱的夹角常大于45度,肋间隙增宽饱满,腹上角增大. 意义：见于严重肺气肿病人 老年人或矮胖者,胸 廓 异 常,3.佝偻病胸（rachitic chest） （1）鸡胸： 胸廓前后径略长于左右径，侧壁向内凹陷，胸骨向前突出，如鸡的胸脯 肋骨和肋软骨的过度增生,鸡胸,胸 廓 异 常,3.佝偻病胸（rachitic chest） （2）肋膈沟： 下胸部前面肋骨外翻，沿膈附着部位胸壁向内凹陷形成沟状带,胸 廓 异 常,（3）佝偻病串珠： 前胸部各肋软骨与肋骨连接处隆起呈串珠状,胸 廓 异 常,（4）漏斗胸： 胸骨下段和剑突处凹陷 如漏斗状,多为先天性,漏斗胸,胸 廓 异 常,4.胸廓一侧变形 一侧膨隆：大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤,肺气肿 一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化，广泛性胸膜增厚和粘连等,胸 廓 异 常,5.胸廓局部隆起 炎症、肿瘤、心脏扩大、心包积液或主动脉瘤等。肋软骨炎软骨突起处压痛肋骨骨折前后挤压胸廓时剧痛,胸 廓 异 常,6.脊柱畸形（spinal deformity）-前凸、后凸、侧弯 脊柱结核、外伤、发育不良、先天畸形 严重者引起呼吸循环障碍,胸 廓 异 常,1.视诊 （1）对称性和大小 增大：先天畸形、囊肿、炎症或肿瘤等 缩小：发育不全 乳头位于锁骨中线第4肋间,乳 房,1.视诊 （2）皮肤 发红：炎症或癌性淋巴管炎 “橘皮样”外观：癌 局部皮肤下陷，乳癌早期体征 乳房溃疡提示皮肤及皮下组织破坏，为乳癌晚期表现。,乳 房,乳 房,1.视诊 （3）乳头 回缩：发育异常或乳癌 分泌物： 血性分泌物-乳癌、良性乳头状瘤 黄色分泌物-慢性囊性乳腺炎,乳 房,2.触诊-体位： 坐位：两臂下垂，然后双臂高举过头或双手叉腰 平卧位：肩下垫一小枕 手臂放在枕后,1.外上象限 2.外下象限 3.内下象限 4.内上象限,乳 房,2.触诊-检查方法： 示中环指并拢，指腹轻施压 外上外下内下内上，浅深，健患 旋转或来回滑动，最后乳头 注意： 质地与弹性；压痛；包块同侧腋窝淋巴结肿大；锁骨上淋巴结肿大属晚期,乳 房,体位：被检者取坐位或仰卧位；腰部以上暴露 顺序： 视 触 叩 听 顺序全面检查； 上 下，前胸 侧胸 背部；左 右 进行对称比较检查。,三、肺和胸膜,三、肺和胸膜,（一）视诊呼吸运动呼吸频率和深度呼吸节律,三、肺和胸膜,呼吸运动类型： 胸式呼吸：成年女性 腹式呼吸：成年男性和儿童 呼吸运动减弱与增强： 胸式呼吸，腹式呼吸 见于肺炎、胸膜炎或肋骨骨折 腹式呼吸，胸式呼吸 见于腹部疾病：腹水、肝脾肿大、妊娠后期等,呼吸频率和深度 正常：1620次/分 过速：24次/分 过缓：12次/分 浅快：肺炎、胸膜炎等 深快： 库斯莫尔呼吸 见于酮症酸中毒、尿毒症,三、肺和胸膜,呼吸节律潮式呼吸： 浅慢深快浅慢暂停 见于中枢系统疾病、酮症 酸中毒等。,三、肺和胸膜,呼吸节律间停呼吸 有规律呼吸与暂停相间 呼吸深度一致不变 见于临终状态。叹息样呼吸 多为功能性,三、肺和胸膜,（二）触诊胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感,三、肺和胸膜触诊,胸廓扩张度-方法： 前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右两拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。 嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。,三、肺和胸膜触诊,两手置胸廓下方前侧胸壁,拇指指向剑突,前胸廓扩张度,胸廓扩张度-方法： 后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。 嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。,三、肺和胸膜触诊,两手置背部 约第十肋水平,拇指与中线平行,后胸廓扩张度,胸廓扩张度临床意义： 一侧胸廓扩张度增强:见于对侧肺扩张受限，如对侧膈肌麻痹、肺不张或肋骨骨折。一侧胸廓扩张度减弱:由于同侧肺弹性降低或含气量减少，或同侧胸膜肥厚影响肺的膨胀，或同侧肋骨或胸壁软组织病变影响了胸廓扩张所致。,三、肺和胸膜触诊,胸廓扩张度临床意义： 两侧胸廓扩张度均增强:多见于膈肌在吸气时向下运动障碍，使腹式呼吸减弱所致，如腹水、肝脾肿大、腹内巨大肿瘤、急性腹膜炎、膈下脓肿等。两侧胸廓扩张度均减弱:见于双侧胸膜增厚、双侧胸膜肺气肿。,三、肺和胸膜触诊,语音震颤-是指病人发出语音时，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起的共鸣震动，可用手触及，又称触觉震颤。,三、肺和胸膜触诊,机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁正常：成人儿童，体瘦体胖 右胸上部左胸上部，,语 颤,语音震颤-方法： 双手掌或尺侧缘轻轻平贴被评估者胸壁，嘱用同等强度重复发“yi”长音。上下，前胸后背比较是否对称，有无增强或减弱。,三、肺和胸膜触诊,影响语音震颤2个主要因素,1、气管、支气管是否通畅2、胸壁传导是否良好,影响语音震颤2个次要因素,1、发音强、音调低发音弱、音调高2、距气管、支气管距离近的区域语颤增强,语 颤,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语 颤 的 病 理 变 化,胸膜摩擦感原因：胸膜炎症、肿瘤、胸膜干燥时，渗出的纤维蛋白于脏、壁层胸膜沉积，使胸膜表面粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜相互摩擦,三、肺和胸膜触诊,胸膜摩擦感检查部位：胸廓下前侧壁、腋中线5、6肋间 特点：皮革相互摩擦的感觉，呼气与吸气时均可触及，屏气消失 当出现胸腔积液时，两层胸膜分离，胸膜摩擦感消失。在积液吸收过程中摩擦感可再次出现。,三、肺和胸膜触诊,（三）叩诊叩诊方法胸部叩诊音的分类（略）正常胸部叩诊音 异常胸部叩诊音 肺界的叩诊,三、肺和胸膜叩诊,叩诊方法间接叩诊 体位：坐位或仰卧位 部位：叩诊前胸壁时，胸部向前稍挺； 叩诊侧胸壁时，双臂抱头； 叩诊背部时，上身略前倾，头稍低，双手交叉抱肘,三、肺和胸膜叩诊,叩诊方法间接叩诊 指法：肋间隙（与肋骨平行）、肩胛间区（与脊柱平行） 顺序：上下，外内，前侧背 注意：左右、上下、内外对比,三、肺和胸膜叩诊,叩诊方法 直接叩诊： 检查大面积病变 一般检查前的初步了解,三、肺和胸膜叩诊,正常胸部叩诊音,三、肺和胸膜叩诊,清音,正常胸部的叩诊音:正常胸部的叩诊音呈清音,肺组织含气量的多少、胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音。 上比下浊-因上叶体积较小，含气量较少，且该部肌肉较多前胸: 右肺上部比左肺上部稍浊 -系由于右侧胸肌比左侧稍厚及右上肺体积较小之故,三、肺和胸膜叩诊,背后叩诊音较胸前稍浊-因背后肌肉较多。 但上述这些正常差异一般不明显。 腋部: 右腋下受肝脏影响较浊， 左腋前线下部:为鼓音(Traube区),三、肺和胸膜叩诊,胃泡鼓音区：在左前胸下部，叩诊呈鼓音，为半月形鼓音区， 上界为肺下缘，右界为肝左缘，左界为脾脏，下界为肋弓。,（Traube）区,正常情况下，胃泡区的大小既与胃内含气量的多少有关，也受邻近器官和组织的影响。当胃扩张、幽门梗阻时，此鼓音区增大；肝、脾肿大、心包积液，左侧胸腔积液时，该鼓音区缩小甚至消失。,（Traube）区,正常叩诊音,肺界的叩诊,肺尖清音峡的叩诊： 浊音 斜方肌前缘中央部 浊音 内侧终点 清音 外侧终点,外,内,64,肺界的叩诊,肺尖清音峡的叩诊： 清音带的宽度为肺尖的宽度，正常5厘米。又称 Kronig 峡。右侧较左侧稍窄。变狭：肺结核；变宽：肺气肿。,肺界叩诊肺下界叩诊 方法：锁骨中线、腋中线、肩胛线由上而下叩诊，清音实音处即是,三、肺和胸膜叩诊,肺界叩诊 正常肺下界： 锁骨中线第 6 肋间；腋中线第 8 肋间 肩胛线第 10 肋间水平 异常肺下界： 下降：肺气肿 、腹腔内脏下垂 升高：肺不张、膈肌麻痹、腹水、腹腔巨大肿瘤,三、肺和胸膜叩诊,肺界叩诊肺下界移动范围 方法： 平静呼吸：肩胛线上叩出肺下界 深吸气后屏气，向下叩出肺下界最低点 深呼气后屏气，向下叩出肺下界最高点 最高点-最低点=肺下界移动度,三、肺和胸膜叩诊,肺界叩诊肺下界移动范围 正常：68cm 变小： 肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺组织炎症及水肿,三、肺和胸膜叩诊,肺界叩诊肺下界移动范围 正常：68cm消失： 广泛胸膜增厚粘连 胸腔大量积液积气,三、肺和胸膜叩诊,肺部异常叩诊音 距体表深度4cm 病变范围3cm 胸腔积液300ml 叩诊时无异常发现,三、肺和胸膜叩诊,清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,清音（Resonance）: Lung实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,肺部异常叩诊音浊音或实音肺含气减少的病变：肺炎、肺不张、肺水肿、肺梗死肺内不含气的占位病变：肺结核、肺肿瘤、包虫病胸膜病变：胸腔积液及胸膜增厚等,三、肺和胸膜叩诊,肺部异常叩诊音 过清音 肺弹性减弱而含气量增多，如肺气肿 鼓音 肺内空腔性病变，直径34cm，近胸壁；如空洞型肺结核、肺脓肿空洞、气胸,三、肺和胸膜叩诊,（四）听诊 正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音,三、肺和胸膜听诊,（四）听诊-胸部最终要的检查方法 体位：坐位或卧位 顺序：肺尖开始，自上而下，左右交替。 前胸部：沿锁骨中线和腋前线 侧胸部：沿腋中线和腋后线 背部：沿肩胛间区、肩胛线注意：听1-2个呼吸周期，注意上下左右对称部位比较,三、肺和胸膜听诊,正常呼吸音,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,后部,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,支气管呼吸音,机理：为气体进出呼吸道时在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音,支气管呼吸音,特点：音响强，音调高，吸气相较呼气相短。 性质类似舌面抬高后经口腔呼气所发 出的“哈-”音。听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈 椎、第1-2胸椎附近,肺泡呼吸音,机制：吸气时气体进入细支气管和肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音产生的主要因素,肺泡呼吸音,特点：柔和吹风样，吸气相较呼气相长。似上齿咬下唇发“夫-”的声音。听诊部位：大部分肺野内,肺泡呼吸音,影响因素 其强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关： 男女；少老；瘦胖； 乳房下、肩胛下腋窝下肺尖及肺下缘,支气管肺泡呼吸音,是兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音特点：吸气相、呼气时相大致相等听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区第3、 4胸椎水平、肺尖前后部,正常呼吸音,三、肺和胸膜听诊,异常呼吸音异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱、消失 肺泡呼吸音增强 呼气音延长 呼吸音粗糙 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音,三、肺和胸膜听诊,异常肺泡呼吸音,强弱：与肺泡内空气量的多少、气流速度、呼吸音传导强弱有关。,胸腔积液 气胸,肺泡呼吸音减弱或消失,异常肺泡呼吸音,强弱：与肺泡内空气量的多少、气流速度、呼吸音传导强弱有关。,异常支气管呼吸音,在正常肺泡呼吸音部位听见支气管呼吸音为异常支气管呼吸音,异常支气管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音部位听到支气管肺泡呼吸音为之。异常混合呼吸音,啰音呼吸音以外的附加音,三、肺和胸膜听诊,机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。,干啰音(哮鸣音),干 啰 音,形成机制管壁炎症，粘膜肿胀充血、分泌物增多。支气管平滑肌痉挛。管腔内肿瘤侵入、异物或分泌物部分阻塞。管壁被肿大淋巴结压迫而狭窄。,干 啰 音,特点持续时间较长、乐性附加音音调较高 吸气和呼气都能听到，呼气时更清楚部位和强度易变,干 啰 音,分类：低调-鼾音： 低调而响亮，似人熟睡时的鼾音。多发生在气管或主支气管。 喘鸣：发生在主支气管以上大气道的干啰音哨笛音： 高调的干啰音，也称鸟鸣音、哮鸣音， 多发生在支气管或细支气管。特点为呼气延长，多闻于两肺。,干 啰 音,意义双侧：支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘局限：支气管狭窄-支气管结核或肿瘤或异物,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低性质 乐音性 鼾 声部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管,干 啰 音 的 分 类,湿啰音（moist rale）,机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡破裂所产生的声音。,大 水 泡 音（粗湿啰音）,产生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。,中 水 泡 音（中湿啰音）,发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。,小 水 泡 音（细湿啰音）,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。,捻 发 音 的 机 制,捻发音特点,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音。特征: 音调高，大小一致，深吸气末明显，咳嗽后不消失。生理性：长期卧床的病人病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全;肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。,湿罗音的分类 产生部位 出现时期 粗湿罗音 气管.主支气管. 吸气早期 空洞部位中湿罗音 中等大小 吸气中期 支气管 细湿罗音 小支气管 吸气晚期,湿罗音的分类,107,Velcro啰音： 弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿罗音，音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音,胸膜摩擦音听诊特点 性质：粗糙，断续 部位：多单侧，前下侧胸壁最易听到 时间：吸气和呼气均听到，屏气消失，短期内出现短期内消失 咳嗽后：无变化，常伴胸痛,三、肺和胸膜听诊,肺与胸膜常见疾病的体征,1、因中小支气管狭窄而产生的呼吸附加音是: A、捻发音 B、小水泡音 C、哨笛音 D、鼾音 E、中水泡音2、两肺底闻及湿罗音常见于: A、右心功能不全 B、左心功能不全 C、肺水肿 D、肺结核 E、阻塞性气肿,习题,BB,3、正常胸部叩诊不可能出现的叩诊音： A、清音 B、浊音 C、鼓音D、过清音 E、实音4、下例哪项属于湿性啰音： A、鼾音 B、哨笛声C、哮鸣音 D、捻发音 E、飞箭音,习题,DD,心脏检查,视诊正常心前区心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动触诊心尖搏动震颤心包摩擦感,叩诊叩诊法叩诊顺序心浊音界改变及意义听诊心率心律心音附加音杂音心包摩擦音,正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动,四、心脏评估,（一）视诊 心前区外形 心尖搏动 心前区异常搏动,视 诊,心前区外形 正常 无异常隆起或凹陷 异常 心前区隆起： 儿童时期患先天性心脏病 风湿性心脏病伴右心室增大形成 心前区饱满： 大量心包积液,心尖搏动,定义：心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动：位置：在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处范围：直径为2.0 2.5cm。,心尖搏动改变 1、心尖搏动移位,A 、生理因素： 体位： 仰卧时,心尖搏动略上移； 左侧卧位,心尖搏动可左移2-3cm； 右侧卧位向右移1.0-2.5cm；体型： 矮胖型-心脏横位心尖搏动可达第4肋间; 瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移第6肋间。,B、病理因素：,1) 心 脏 疾 病：左室增大： 心尖搏动向左下移位。右室增大： 心尖搏动向左移位，但不向下移位。左右室增大： 心尖搏动向左下移位，伴有心界向两侧扩大。右位心： 心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。,2) 胸腹部疾病：,B、病理因素：,向健侧移位,一侧胸腔积液或积气,向患侧移位,一侧肺不张或胸膜粘连,上移,腹部疾病如大量腹水、腹腔巨大肿瘤,2、心尖搏动强度及范围变化：,A、生理情况：胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小。胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强范围也较大。 剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动增强。,B、病理情况： 心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔积液或积气负性心尖搏动： 心脏收缩心尖搏动内陷-粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）,2、心尖搏动强度及范围变化：,3、心前区异常搏动,胸骨左缘第2 3肋间搏动： 见于肺动脉高压胸骨左缘第34肋间搏动： 见于右室肥大胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤剑突下搏动：见于右室肥大或腹主动脉搏动,方法：食指、中指并拢；小鱼际；全手掌。内容：心前区搏动、震颤、心包摩擦感,触 诊,触 诊 方 法,检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧或示指、中指触诊。 查震颤常用手掌尺侧， 查心尖搏动常用食指、中指指腹。,心脏触诊内容：,心前区搏动： 触诊较视诊更准确 方法、部位 在心脏收缩时， 触诊的手指可被强有力的心尖搏动抬起，称抬举性心尖搏动（左室肥大的可靠体征）,震颤 用手触诊时所感觉的一种微细震动感，称震颤（thrill）。因与猫呼吸所产生的振动相似，故又称猫喘，为器质性心血管病特征性体征。触及震颤，可肯定有器质性病变.,触 诊,震颤 血流经过狭窄的瓣口或异常通道产生漩涡震动引起。是器质性心血管疾病特征性体征，见于先心病、心脏瓣膜狭窄。,触 诊,心前区震颤的临床意义,时 期 部 位 常 见 疾 病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭,心包摩擦感-心包膜发生炎性变化时，渗出的纤维蛋白使其表面变得粗糙。当心脏跳动时，脏层、壁层心包发生摩擦产生的振动经胸壁传导到体表而触到的摩擦感，称为心包摩擦感。触诊部位：胸骨左缘第4肋间 特点：收缩期、坐位前倾及呼气末心包更靠近胸壁时更明显,触 诊,叩诊目的： 确定心界大小及形状 相对与绝对浊音界（一般叩诊心脏相对浊音界：被肺覆盖的部分）,心脏绝对浊音界和相对浊音界,叩 诊,叩诊方法： 间接叩诊： 坐位：板指与肋间垂直 仰卧：板指与肋间平行,叩 诊,叩诊顺序及测量： 叩诊顺序：左右，外内，下上 左侧： 由心尖搏动外23cm处开始(一般为第五肋间左锁骨中线稍外)，逐个肋间向上，直至第2肋间,叩 诊,叩诊顺序及测量：右侧： 先自上而下叩出肝上界，在其上一肋间（第4肋间）逐个肋间向上，由外向内叩诊，直至第2肋间。 心界的测量： 各标记点至前正中线垂直距离 左锁骨中线至前正中线垂直距离,叩 诊,右界（cm） 肋间 左界（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79左锁骨中线距前正中线的距离是810cm,正常成人心脏相对浊音界,正常成人心脏相对浊音界,心浊音界各部的组成,左界 第2肋间：肺动脉段 第3肋间：左心耳 第4、5肋间：左心室 心腰：血管与左心交接右界 第2肋间：升主动脉和上腔静脉 第3肋间以下：右心房,心浊音界各部分组成,心脏移位横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧,心浊音界改变及其临床意义-心外因素,心脏本身因素,左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病,靴形心,心脏本身因素,左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病,3,普大心,心脏本身因素,左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄,4,梨形心,心脏本身因素,心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽,5,心包积液,心脏瓣膜听诊区 心率心律心音额外心音 杂音 心包摩擦音,听 诊,心瓣膜听诊区 二尖瓣区（M ）：心尖部 肺动脉瓣区（P）：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区(A)：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区(E)：胸骨左缘第3、4肋间 三尖瓣区(T)：胸骨体下端左缘或右缘,听 诊,听诊顺序： MPAET,正常 静息状态，成人：60100次/分 异常 心动过速：成人100次/分；婴幼儿150次/分 生理：运动、兴奋、激动 病理：发热、贫血、甲亢、心衰和休克. 心动过缓：60次/分 生理：运动员等 病理：颅内高压、阻黄、甲减等.,心率,正常 规则 异常 窦性心律不齐 期前收缩 规则节律中心音提前，其后一较长间歇 提前的S1增强，S2减弱 长间歇后的第一个心跳S1减弱,心 律,心律 异常心房颤动 心律绝对不规则；S1强弱不等；脉率少 于心率（脉搏短绌） 常见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等,心 律,S1：二、三尖瓣关闭振动 心室收缩期开始S2：主、肺动脉瓣关闭振动 心室舒张期开始S3：心室壁振动 舒张早期 （部分青少年可闻及）S4：心房收缩振动 舒张晚期,心 音,第一、二心音的区分,第一心音 第二心音 心音音调 低长 “咚” 高短 “嗒”心音强度 较响 较S1弱 与心尖搏动 同时出现 之后出现 最响部位 心尖部 心底部 间隔时间 S1 S2 S2 S1,舒张期-S2,收缩期-S1,听 诊,第一、二心音听诊特点,S1 S2 音调 较低 较高 强度 较响 较S1弱 性质 较钝 较清脆 所占时间 较长，0.1S 较短，0.08S与心尖搏动关系 同时 之后出现 听诊部位 心尖最响 心底最响,心音强度改变 S1改变：与心室肌收缩力、心室充盈情况、瓣膜弹性及位置有关。 S2改变：主要与主动脉、肺动脉内的压力及肺动脉瓣(半月瓣)的完整性与弹性有关。,听 诊,心音强度改变： S1增强：二尖瓣狭窄、高热、甲亢 S1减弱：二尖瓣关闭不全、心肌炎(病)、心肌梗 死、左心衰 S1强弱不等：心房颤动,听 诊,第一心音增强,取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充盈程度及瓣膜的弹性与位置情况。 左心室充盈收缩时间 二尖瓣位置低 左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快 二尖瓣膜关闭振动幅度大 第一心音增强 （大炮音）,二尖瓣 狭窄,第一心音减弱： 瓣膜损害 闭合不严 心室收缩前二尖瓣位置较高 二尖瓣活动幅度 ,二尖瓣关闭不全,左心室舒张期 过度充盈,第一心音减弱,心音强度改变： A2增强：主动脉高压-高血压、主动脉粥样硬化 A2减弱：主动脉内压力降低-主动脉瓣狭窄或关闭不全 P2增强：肺动脉高压-肺心病、二狭肺淤血 P2减弱：肺动脉内压力降低肺动脉瓣狭窄或关闭不全,听 诊,心音强度改变 S1、S2同时增强：剧烈运动后、贫血 S1、S2同时减弱： 心肌严重受损，循环衰竭,听 诊,心音性质改变 钟摆律（pendular rhythm）(胎心律) 特点： S1失去原有的低钝性质，而与S2相似 舒张期时限与收缩期几乎相等 极似钟摆之“di da声”临床意义： 病情严重，如急性大面积心梗和重症心肌炎,听 诊,心音分裂,在生理情况下，心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关闭并不完全同步。三尖瓣关闭约迟于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒张时主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭也不完全同步， 肺动脉瓣关闭约迟于主动脉瓣0.02一0.03s。 如在某些情况下，这种差别增大，在听诊时出现一个心音分成两个部分的现象，称为心音分裂。,心音分裂第 1 心音分裂,听诊部位 心尖部 机制 三尖瓣关闭明显延迟 病因 右束支传导阻滞 肺动脉高压 右心功能不全,心音分裂第 2 心音分裂(常见),部位 心底部机制 主动脉瓣与肺动脉瓣关闭不同步 瓣膜关闭提前或延迟 呼吸影响 吸气相回右心血量增加 呼气相回左心血量增加类型 顺分裂 逆分裂 固定分裂,心音分裂S2分裂的临床类型,顺分裂（吸气相分裂明显） 生理分裂 吸气相回右心血量增加 通常分裂 主动脉瓣关闭提前 二尖瓣关闭不全 室间隔缺损 肺动脉瓣关闭延迟 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄 右束支阻滞,舒张早期奔马律 S1+S2+额外心音，心率100次/分 听诊特点 性质：音调较低、强度较弱 时相：在S2后，呼气末最明显 部位：心尖部最清晰 临床意义 心肌严重受损、心脏功能失代偿,额外心音,指心音和额外心音之外的异常声音。 特点：持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全遮盖心音。,杂 音,杂音的产生机制,杂 音,杂音听诊的要点 最响部位和传导方向 心动周期中的时期 性质 强度 体位、呼吸和运动对杂音的影响,杂 音,最响部位 与病变部位有关 二尖瓣病变：心尖部最响 传导方向 二尖瓣关闭不全：向左腋下传导 主动脉瓣狭窄：向颈部传导,杂 音,心动周期中的时期 不同时期的杂音反映不同的病变 收缩期杂音：器质性、功能性 舒张期和连续性杂音：器质性,杂 音,临床意义收缩期杂音的鉴别,功能性杂音 多见于儿童青少年 肺动脉瓣区和（或）心尖部 杂音柔和、吹风样、短促、局限 一般为1-2/6级以下器质性杂音 杂音粗糙、吹风样、常呈高调 持续时间长、常传导、伴有震颤 常在3/6级以上,各瓣病变常见杂音,二尖瓣区 心尖部收缩期吹风样二尖瓣关闭不全 舒张期隆隆样二尖瓣狭窄主动脉瓣区 收缩期吹风样主动脉瓣狭窄 先天性室间隔缺损(第二听诊区) 舒张期叹气样杂音主动脉瓣关闭不全,肺动脉瓣区 收缩期喷射状杂音肺动脉瓣狭窄 连续性机器样杂音先天性动脉导管未闭 三尖瓣区 收缩期吹风样杂音三尖瓣关闭不全,各瓣病变常见杂音,强度,Levine 6级分级法,收 缩 期 杂 音,体位对杂音的影响： 左侧卧位：二尖瓣狭窄杂音明显 前倾坐位：主动脉瓣关闭不全杂音明显 仰卧：二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全杂音明显。,杂 音,呼吸对杂音的影响： 深吸气：与右心相关的杂音明显 深呼气：与左心相关的杂音明显,杂 音,运动对杂音的影响： 心率加快，杂音增强,杂 音,杂音的临床意义二尖瓣区收缩期杂音 功能性 剧烈运动、发热、贫血、甲亢 特点：柔和、吹风样、2/6级以下 相对性 高心病、贫血性心脏病、扩张型心肌病 特点：柔和、吹风样,杂 音,杂音的临床意义二尖瓣区收缩期杂音器质性 风湿性二尖瓣关闭不全 特点：粗糙、吹风样、高调、响亮、全收缩期、 3/6级以上、呼气及左侧卧位明显,杂 音,三尖瓣区收缩期杂音 相对性 右室扩大所致相对性三尖瓣关闭不全 器质性 极少见主动脉瓣区收缩期杂音 器质性 主动脉瓣狭窄 特点： 性质粗糙、喷射样或吹风样，常伴震颤,杂 音,肺动脉瓣区收缩期杂音 功能性 多见，见于健康儿童和青少年 相对性 见于肺动脉高压和肺动脉扩张所 致的肺动脉瓣相对性狭窄胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音 器质性 室间隔缺损 特点：性质粗糙、响亮，常伴震颤,杂 音,二尖瓣区舒张期 器质性 风心二尖瓣狭窄 特点：隆隆样，常伴震颤 相对性（Austin Flint杂音） 主闭所致相对性二尖瓣狭窄 特点：性质柔和、无震颤,杂 音,主动脉瓣区舒张期杂音 器质性 主动脉瓣关闭不全 特点：叹气样，胸骨左缘第3、4肋间最清晰肺动脉瓣区舒张期杂音 器质性 少见 相对性 二尖瓣狭窄、肺源性心脏病 特点：叹气样，于胸骨左缘第2肋间最响,杂 音,连续性杂音 器质性 动脉导管未闭 特点： 杂音持续整个收缩期和舒张期 性质粗糙、响亮，为机器样杂音 胸骨左缘第2肋间最响 向上胸部和肩胛间区传导 常伴有震颤,杂 音,关于胸壁静脉的叙述，错误的是A正常胸壁静脉不明显B下腔静脉阻塞，静脉血流方向自下而上C当血流受阻侧支循环建立时，胸壁静脉充盈或曲张D上腔静脉阻塞，静脉血流方向自下而上E可根据静脉血流的方向，鉴别上、下腔静脉阻塞,D,习 题,胸骨明显压痛或叩击痛是A上呼吸道感染B肺炎C慢性支气管肺炎D肺结核E白血病,E,习 题,胸廓一侧或局部膨隆见于多种疾病，但不包括A. 大量胸腔积液B胸壁肿瘤C广泛性胸膜增厚和粘连D气胸E一侧严重代偿性肺气肿,C,习 题,谢谢聆听,