优化PCI抗栓策略ppt课件.ppt

优化PCI抗栓治疗策略,Optimizing PCI Antiplatelet Treatment Strategy :From Current to RELOAD,PCI围手术期常规双联抗血小板治疗策略已积累丰厚的循证证据，并得到众多指南推荐,2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南2010 中国STEMI更新指南2009 ACC STEMI 和PCI更新指南 2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南2007 AHA/ACC NSTE-ACS 指南2007 ESC NSTE-ACS指南,众权威指南均推荐：双联抗血小板治疗是PCI围手术期标准治疗方案之一,不断积累的临床证据证实: PCI围手术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益,1. Shamir R Mehta，et al。the Lancet 2001,18,358:527-533.2.JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 24203.Sabatine MS，et al. JAMA2005; 294:1224-1232.,PCI存在急性期和长期缺血风险，提示临床需更强、更快的血小板抑制,J Invasive Cardiol. 2003 Mar;15 Suppl B:3B-9B,优化PCI抗栓，实现更强、更快血小板抑制策略探讨,急性期治疗策略探讨氯吡格雷理想剂量探索不同人群抗栓策略探索,优化PCI抗栓策略探讨,维持阶段治疗策略探讨 高剂量疗效评估 高剂量安全性权衡,PCI术前高负荷剂量的氯吡格雷是否较标准剂量实现进一步临床获益？,高负荷剂量氯吡格雷（600mg）可更迅速抑制血小板聚集,103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗,600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率,Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8,相对于标准剂量，600mg的氯吡格雷可显著降低主要终点事件,RRR 14P=0.039,加倍剂量氯吡格雷显著降低30天一级疗效终点事件率， RRR达14,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,一级疗效终点:是指30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件,加倍负荷剂量的氯吡格雷显著降低的支架血栓形成，实现早期获益,冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达46临床获益自给药后第2天即开始（HR 0.49, 95% CI 0.270.89, p=0.018 ），直至治疗30天(HR 0.58, 95% CI 0.370.90, p=0.016),RRR 46P=0.0001,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,临床获益第二天即显现,DES,BMS,无论患者接受的是DES还是BMS，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获益，RRR分别达55% (p=0.035)，和39（p=0.016）。,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,无论是DES还是BMS，加倍负荷剂量的氯吡格雷治疗均明显获益,A,B,加倍负荷剂量氯吡格雷治疗不增加出血风险,加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高CURRENT定义的大出血风险略有升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,最新荟萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件,Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105.,与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗MACE相对风险降低达34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P 0.001）,本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。,最新荟萃分析提示：600mg氯吡格雷治疗出血风险未显著增高,Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105.,评估安全性数据分析：氯吡格雷600mg负荷治疗组并未发生更高的出血风险（RR=0.91；95%CI=0.731.15;P = 0.44）。,本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。,正在长期服用氯吡格雷的患者，PCI术前是否需要再次给予负荷剂量?,长期服用氯吡格雷的患者，PCI术前600mg氯吡格雷致MACE相对风险降低25%,ARMYDA-4 RELOAD研究,与安慰剂相比，PCI术前氯吡格雷再次600mg负荷剂量，使主要心血管事件（MACE）相对风险降低（RRR）25%（OR 0.75,95%CI 0.37-1.52，P=0.50）。,Germano Di Sciascio,et al.European Heart Journal.2010,31:1337-1343.,%,6.7,8.8,P=0.5,RRR=25%,ARMYDA-4 RELOAD研究为一项多中心、随机、前瞻性、双盲的临床研究，其主要目的评估长期氯吡格雷治疗的患者行PCI术时接受600mg氯吡格雷再负荷治疗策略的疗效与安全性 本研究共纳入适合介入治疗的患者503例，服用氯吡格雷75mg/d至少已经10天，其中252例在PCI术前48小时服用氯吡格雷600mg，另251例服用安慰剂作为对照。主要终点事件：30天主要联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与血运重建。,长期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI术前服用加倍负荷剂量的氯吡格雷可显著获益,主要终点事件：30天主要联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与血运重建。,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5,ARMYDA-4 RELOAD研究,预设的亚组分析结果提示：ACS患者PCI术前服用加倍剂量的氯吡格雷可显著获益（ 95%CI：0.12-0.96， P=0.041）。,Germano Di Sciascio,et al.European Heart Journal.2010,31:1337-1343.,PCI术前再次给予600mg负荷剂量的氯吡格雷安全可靠，不增加出血风险,AMYDA-4 RELOAD研究结果显示：两组均未发生大出血事件，小出血事件发生率约为6%，提示再次给予600mg负荷剂量的氯吡格雷不会增加出血风险。,ARMYDA-4 RELOAD研究,Germano Di Sciascio,et al.European Heart Journal.2010,31:1337-1343.,稳定性冠心病患者PCI术前600mg氯吡格雷能否带来更多临床获益？,CADICE研究：稳定性冠心病患者PCI术前600mg氯吡格雷未见明显获益,CADICE研究为一项随机双盲临床研究，旨在比较稳定性冠心病患者行择期冠脉介入手术时，300mg与600mg负荷剂量的疗效与安全性。共纳入400例稳定性冠心病患者，随机纳入600mg氯吡格雷治疗组和300mg氯吡格雷治疗组。研究终点：主要终点为联合心血管事件，如死亡、ST段抬高或非抬高型心梗、脑血管事件，支架血栓形成或目标靶血管血运重建。患者入院期间和出院后第30天随访首要疗效复合终点。,P=0.799,P=0.826,无论是PCI术后或第30天后随访，首要复合终点事件率在两个剂量组间无明显差异（3.5% vs 4.5%，P=0.799；30天随访6% vs.5%，P=0.826）。,Andres Fernandez，et al. Am J Cardiol 2011;107:6-9.,长期服用氯吡格雷的稳定性心绞痛患者，PCI术前服用600mg的氯吡格雷未见明显获益,主要终点事件：30天主要联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与血运重建。,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5,ARMYDA-4 RELOAD研究,预设的亚组分析结果提示：稳定性心绞痛患者PCI术前服用加倍剂量的氯吡格雷无明显的益处。,Germano Di Sciascio,et al.European Heart Journal.2010,31:1337-1343.,2010年 European Heart Journal 述评：稳定性患者PCI术前600mg氯吡格雷可能受益,ARMYDA-4研究清晰表明所有ACS患者当给予氯吡格雷再次负荷剂量治疗，尽管稳定性心绞痛患者再次负荷剂量治疗无明显临床获益，但亦不会升高出血风险。日常临床中，除非开展血小板功能研究，患者很少抱怨氯吡格雷治疗，鉴于此，长期服用氯吡格雷患者因稳定性心绞痛需行PCI的患者术前接受高剂量再负荷治疗可能是有益的。,Steffen Massberg，et al.European Heart Journal,2010,31:1298-1300,基于循证证据，2009年ACC/AHA STEMI指南（更新版）: PCI患者应予氯吡格雷300600mg负荷剂量治疗,2009年STEMI和PCI指南合并更新,拟行PCI治疗的患者推荐应用氯吡格雷负荷剂量治疗，应使用以下任一方案：a.直接PCI或非直接PCI术前，应尽早给予氯吡格雷300mg600mg（IC）b.对于进行非直接PCI治疗的STEMI患者，推荐以下治疗方案：（1）如已行溶栓和氯吡格雷治疗，选择噻氯吡啶类药物治疗时应继续使用氯吡格雷（IC）（2）如接受了溶栓治疗且未接受噻吩吡啶类药物治疗，应选择氯吡格雷300600mg治疗（IC）（3）如未行溶栓治疗，应给予氯吡格雷300600mg负荷剂量（IB）,2010年，PCI围手术期 600mg 氯吡格雷治疗也得到中国及欧洲指南推荐,I IIa IIb III,C,C,B,在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300 mg（拟直接PCI者最好600 mg）若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶类药物，则给予氯吡格雷负荷量300600 mg若患者未溶栓，则可给予氯吡格雷负荷剂量300600 mg,2010年中国STEMI指南更新,2010年ESC心肌血运重建指南,C,择期PCI术， PCI术前6h可给予300mg氯吡格雷预处理（或术前2h 给予600mg氯吡格雷预处理）,PCI术后维持阶段氯吡格雷150mg治疗是否能实现进一步临床获益？,高维持量氯吡格雷治疗,ISAR-CHOICE-2研究,氯吡格雷 600mg,PCI,Day0,氯吡格雷 75mg/d,氯吡格雷 150mg/d,N=29,Day30,N=31,成功,随机化,2h,血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNow,Eur Heart J 2007 28(15):1814-9,ISAR-CHOICE-2研究结果提示：150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强。,ADP诱导的血小板聚集率,P2Y12活性单位 (VerifyNow),ISAR-CHOICE-2研究结论,Eur Heart J 2007 28(15):1814-9,ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗：长期不良事件风险显著降低,P=0.0138,韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438,Kap lan Meier分析显示：平均随访18个月，两组累计无事件生存率有显著性差异（Log rank P=0.0138）。,随访结束时，与75mg氯吡格雷组相比较，150mg氯比格雷组主要终点事件率相对风险降低35.6%（P= 0.017）。,主要终点事件率,RRR：35.6%，P=0.017,本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予150mg维持量治疗对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与150mg氯吡格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。 主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。,ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗，出血风险无显著增高,发生率,P=0.574,P=0.368,韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438,平均随访18个月，150mg维持量氯吡格雷治疗与75mg维持量氯吡格雷治疗总的出血事件发生率无显著差异。,最新荟萃分析提示：150mg维持量氯吡格雷显著降低MACE/MACCE发生,P. P. HAO，et al。the Journal of Thrombosis and Haemostasis. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04216.x,本荟萃分析旨在评估行PCI患者中150mg 与75mg氯吡格雷维持治疗对临床终点事件以及实验室检测指标的影响。共纳入12项研究，涉及23 814例患者。 分析不同维持量氯吡格雷对临床终点事件的影响时，涉及其中到8项临床研究。,与75mg/d的氯吡格雷相比较，150mg/d的氯吡格雷治疗MACE/MACCE相对风险降低33%（95% CI：0.48-0.94，P=0.02），具有显著性差异。,最新荟萃分析提示：150mg氯吡格雷维持治疗，大出血风险无显著增高,P. P. HAO，et al。the Journal of Thrombosis and Haemostasis. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04216.x,本荟萃分析旨在评估行PCI患者中150mg 与75mg氯吡格雷维持治疗对临床终点事件以及实验室检测指标的影响。共纳入12项研究，涉及23 814例患者。 分析不同维持量氯吡格雷对临床终点事件的影响时，涉及其中到8项临床研究。,与75mg/d氯吡格雷相比较，150mg/d氯吡格雷维持治疗大出血风险无显著增高（OR 1.17；95% CI：0.92 -0.49 ;P=0.21）。,结 论,PCI围手术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益，然而PCI急性期与长期血栓风险提示，临床需进一步优化PCI围手术期抗栓治疗(更强、更快的血小板抑制)。优化ACS患者PCI围手术期抗栓策略，可实践进一步的临床获益，且出血风险无显著升高：术前600mg负荷量氯吡格雷治疗可实现快速血小板抑制，改善临床结局 PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗可实现进一步临床获益。,