化疗呕吐的治疗.ppt
化疗呕吐的治疗,化疗呕吐的治疗,临床工作中存在的问题,治疗过度：所有的化疗均采用5-HT3拮抗剂治疗不足：所有的化疗只采用5-HT3拮抗剂,临床工作中存在的问题治疗过度：所有的化疗均采用5-HT3拮抗,化疗所致恶心/呕吐的危害,对化疗的不依从性水、电解质失衡营养丢失厌食自理能力受损体力与精神状态下降伤口开裂食管撕裂,化疗所致恶心/呕吐的危害对化疗的不依从性,引起恶心/呕吐的危险因素,化疗药物的种类化疗药物的剂量化疗方案和给药途径患者的个人因素性别（女性患者更易呕吐）年龄（年轻患者更易呕吐）既往化疗致吐史饮酒史（饮酒史患者不易呕吐）,引起恶心/呕吐的危险因素化疗药物的种类,急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐突破性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐,化疗所致恶心/呕吐的分类,急性恶心/呕吐化疗所致恶心/呕吐的分类,急性恶心/呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解,用药后5-6小时最高峰。迟发性恶心/呕吐：用药24小时后出现。顺铂引起的迟发性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。预期性恶心/呕吐：在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。属条件反射，发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。突破性恶心/呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的恶心/呕吐。难治性恶心/呕吐：预防性或解救性止吐治疗均失败的病人,化疗所致恶心/呕吐的分类,急性恶心/呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓,化疗诱发呕吐可能机制,化疗,大脑皮层,延髓,小肠,化学诱导区呕吐中枢,神经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢,细胞破坏,释放神经递质,激活迷走神经和内脏神经,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,化疗诱发呕吐可能机制化疗大脑皮层延髓小肠化学诱导区神经冲动传,参与呕吐的神经递质,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,参与呕吐的神经递质呕吐中枢5-HT组胺内啡肽乙酰胆碱GABA,止吐药根据作用部位的分类,Tortorice PV, et al. Pharmacotherapy. 1990;10:129-145.Navari RM. J Support Oncol. 2003;1:89-103.,化疗诱发区HT3受体拮抗剂NK1-受体拮抗剂吩噻嗪类丁酰苯类甲氧氯普胺,大脑皮质苯二氮卓类大麻素,内脏传入神经HT3受体拮抗剂甲氧氯普胺 (大剂量),呕吐中枢抗组胺类抗胆碱类,止吐药根据作用部位的分类Tortorice PV, et a,止吐药物的机理和分类,止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.3.2011: Antiemesis. NCCN, 2011.,第一代,止吐药物的机理和分类止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止,临床常用的5-HT3受体拮抗剂,第一代5-HT3受体拮抗剂:昂丹司琼：半衰期3小时格拉司琼：半衰期3-6小时托烷司琼：半衰期8小时多拉司琼第二代5-HT3受体拮抗剂:帕洛诺司琼：半衰期40小时，与受体结合力100倍其他药物,临床常用的5-HT3受体拮抗剂第一代5-HT3受体拮抗剂:,NK1（P物质）受体拮抗剂,P物质：P物质存在于中枢神经系统的孤束核和极后区里P物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与5-HT共同存在于嗜铬细胞P物质参与了致吐过程。P物质通过NK1受体发挥作用NK1（P物质）受体拮抗剂：阻断P物质的结合位点与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效常用药物包括阿瑞吡坦，福沙吡坦，卡索匹坦,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.3.2011: Antiemesis. NCCN, 2011.Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,NK1（P物质）受体拮抗剂P物质：NCCN Clinical,NCCN推荐：NK1受体拮抗剂剂量,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,阿瑞吡坦和福沙吡坦剂量和用法- 急性呕吐阿瑞吡坦：125mg,皮质类固醇激素,止吐机理不明地塞米松最常用NCCN止吐指南：5-HT3受体拮抗剂基础上添加地塞米松能够显著增加止吐疗效。MASCC止吐指南：对于中高致吐性化疗，总是在化疗前同时给予地塞米松和5-HT3受体拮抗剂预防化疗所致急性呕吐，足量地塞米松 + 5-HT3受体拮抗剂预防顺铂所致急性呕吐：地塞米松20mg IV + 昂丹司琼 8mg IV副作用: 体液潴留, 情绪改变, 失眠, 胃溃疡, 血糖升高,皮质类固醇激素止吐机理不明,NCCN止吐指南,2011年 第三版,NCCN止吐指南2011年 第三版,肿瘤患者止吐原则,目的是预防恶心呕吐的发生发生恶心呕吐的风险： 高度致吐药物末次给药后至少持续3天 中度致吐则至少持续2天。整个危险期均需要给予病人止吐措施。口服和静脉给予止吐药效果一样（合适剂量）关注止吐药的毒性,肿瘤患者止吐原则目的是预防恶心呕吐的发生,肿瘤患者止吐原则,止吐药物的选择需基于化疗药物的催吐风险、既往止吐药物的应用经验以及患者本身的因素肿瘤患者还存在其他可能导致呕吐的原因： 部分或完全肠梗阻 前庭功能障碍 脑转移 电解质紊乱：高血钙、高血糖、低血钠 尿毒症 应用阿片类药物 胃轻瘫 精神心理因素：焦虑、预期性呕吐,肿瘤患者止吐原则止吐药物的选择需基于化疗药物的催吐风险、既往,肿瘤患者止吐原则,非放化疗所致呕吐的止吐原则多药联合方案止吐药的选择取决于致吐风险最高的药物可以考虑应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂防止消化不良生活习惯的调整如：室温进食、少吃、食物的选择等，以及营养师的指导。,肿瘤患者止吐原则非放化疗所致呕吐的止吐原则,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识,确立4个致吐风险等级先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识 确立4个致吐风险等级致吐,静脉抗肿瘤药物的致吐作用,静脉抗肿瘤药物的致吐作用水平药 物 高致吐风险（90%）,静脉抗肿瘤药物的致吐作用,静脉抗肿瘤药物的致吐作用水平药 物 低致吐风险（10-30,口服抗肿瘤药物的致吐作用,口服抗肿瘤药物的致吐作用水平药 物 中-高六甲密胺洛莫司汀,高致吐静脉化疗 急性和延迟性呕吐的防治,化疗前给药5-HT3受体拮抗剂 多拉司琼 100 mg PO 或 格拉司琼 2 mg PO or 1 mg PO bid 或 0.01 mg/kg (最大 1 mg) IV day 1 或透皮剂包含 3.1 mg/24h 在首次化疗前24-48h使用,最长可持续7天 或 昂丹司琼 16-24 mg PO or 8-24mg (最大 32 mg) IV day 1 或 帕洛诺司琼 0.25mg IV day 1激素： 地塞米松 12 mg PO or IV days 1 8mg PO d2-4(联合阿瑞匹坦125 mg PO day 1 或 fosaprepitant 115 mg IV day 1 ） 或 地塞米松12 mg PO or IV days 1, 8mg PO d2, 8mg PO BID d3,4神经激酶 1拮抗剂 阿瑞匹坦 125 mg PO day 1或 fosaprepitant 115 mg IV day 1，80 mg PO daily days 2-3, 或fosaprepitant 150 mg IV day 1劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV 或舌下每4或6h prn days 1 4 H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,a 预防顺铂(50 mg/m2)引起的呕吐为1级证据，其他均为2A级证据。,高致吐静脉化疗 急性和延迟性呕吐的防治化疗前给药a 预防,高致吐性化疗的急性呕吐预防：当天化疗前，给予3药联合方案 一种5-HT3受体拮抗剂 地塞米松 阿瑞吡坦（或福沙吡坦）高致吐性化疗的延迟性呕吐预防：化疗结束后，继续给予阿瑞吡坦第2-3天，同时地塞米松第2-4天。,高致吐性化疗的呕吐预防方案,高致吐性化疗的急性呕吐预防：当天化疗前，给予3药联合方案,中致吐化疗止吐治疗,g 预防卡铂 300mg/m2、环磷酰胺 60-1000mg/m2、阿霉素50mg/m2引起的呕吐为1级证据。,化疗前给药5-HT3受体拮抗剂 多拉司琼 100 mg PO 或 1.8 mg/kg 或 100 mg IV (1级推荐) 或 格拉司琼 2 mg PO or 1 mg PO bid (1级推荐) 或 0.01 mg/kg (最大 1 mg) IV 或透皮剂(包含 34.3 mg格拉司琼) 3.1 mg/24h 在首次化疗前24-48h使用,最长可持续7天 或 昂丹司琼 16-24 mg PO or 8-24mg (最大 32 mg) IV day 1 或 帕洛诺司琼 0.25mg IV day 1地塞米松 12 mg PO or IV联合或不联合阿瑞匹坦 125 mg PO or 福沙匹坦 115 mg IV day 1 (选择患者) 劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV 或舌下每4或6h prnH2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,中度,见解救性治疗,第1天,第2-3天,5-HT3受体拮抗剂 g 多拉司琼 100 mg PO daily 或 格拉司琼 1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 mg/kg (最大 1 mg) IV 或 昂丹司琼 8 mg PO bid or 16 mg PO daily 或8 mg (最大 32 mg/day) IV或地塞米松 8 mg PO or IV daily或 阿瑞匹坦 80 mg PO days 2-3 (如果第1天应用) 地塞米松 8 mg PO or IV daily 劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV或舌下每4或6h prnH2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,中致吐化疗止吐治疗g 预防卡铂 300mg/m2、环磷,中致吐性化疗的呕吐预防方案,中致吐性化疗的急性呕吐预防：当天化疗前给予一种5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松。对于接受其他更强中致吐化疗药（如卡铂、顺铂、阿霉素、表阿霉素、异环磷酰胺 、伊立替康 、甲氨喋啶）的选择性患者，添加阿瑞吡坦。中致吐性化疗的迟发性呕吐预防：化疗结束后给予5-HT3受体拮抗剂、或地塞米松、或阿瑞吡坦。化疗结束后是否继续止吐治疗取决于化疗前应用的止吐药。例如：帕洛诺司琼只在第1天应用；阿瑞吡坦若在第1天应用，则需要在第2，3天继续应用。,中致吐性化疗的呕吐预防方案中致吐性化疗的急性呕吐预防：,轻度/轻微致吐化疗止吐治疗,化疗前给药化疗期间每日剂量 地塞米松 12 mg PO or IV daily 或 胃复安 10-40 mg PO or IV 每4或6h 或 丙氯拉嗪10 mg PO or IV 每4或6h 或劳拉西泮 0.5-2 mg PO or IV 每4或6h prnH2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,轻度,见解救性治疗,轻度/轻微致吐化疗止吐治疗化疗前给药轻度见解救性治疗化疗前不,口服化疗的止吐治疗,化疗前给药，每日持续给药 5-HT3 受体拮抗剂 多拉司琼 100 mg PO daily 或 格拉司琼 2 mg PO daily or 1 mg PO bid 或 昂丹司琼 16-24 mg PO daily . 或劳拉西泮 0.5-2 mg PO or IV 每4或6h prnH2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,中-高度,见解救性治疗,推荐必要时,轻低度,恶心/呕吐(0-24h),化疗前给药，每日持续给药 胃复安 10-40 mg PO 每4或6h prn 或丙氯拉嗪10 mg PO 每4或6h prn 或氟哌啶醇 1-2 mg PO 每4或6h prn劳拉西泮 0.5-2 mg PO 每4或6h prnH2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,仍有呕吐则推荐任何一种口服5-HT3拮抗剂,口服化疗的止吐治疗化疗前给药，每日持续给药中-高度见解救性治,化疗导致呕吐的解救治疗,镇静药奥氮平 2.5-5mg PO BID（2B）苯二氮卓类劳拉西泮 0.5-2mg PO or IV 每4-6小时大麻类屈大麻酚 5-10mg PO 每3-6小时大麻隆 1-2mg PO bid其他：胃复安 10-40 mg PO or IV 每4或6h氟哌啶醇 0.5-2 mg PO 或 IV 每4或6h prn吩塞秦类丙氯拉嗪 10mg PO 或 IV 每4-6小时异丙嗪 12.5-25mg PO 或 IV（中心静脉）每4小时5-HT3 受体拮抗剂多拉司琼 100 mg PO daily格拉司琼 1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01mg/kg（最大1mg） IV昂丹司琼 16 mg PO or IV daily,恶性/呕吐,恶心呕吐控制,恶心或呕吐未控制,继续按时给药，而不是必要时给药,重新评估，剂量调整或提高止吐级别,基本原则:在当前止吐方案中增加一种不同种类的药物,化疗导致呕吐的解救治疗恶性/恶心呕吐控制恶心或呕吐未控制继续,解救性治疗的原则,预防比治疗更重要。总的治疗原则：添加一个其他种类的止吐药。一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合。多种止吐药同时应用时，可能需要更换方案或给药途径。确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。下一周期化疗前进行再评估，注意可能引起呕吐的非化疗因素：脑转移电解质失衡肠道肿瘤浸润或其他胃肠道异常其他并发症下一周期化疗前，应重新调整止吐方案。患者出现消化不良症状，考虑抗酸治疗（H2受体阻断药或质子泵抑制剂）,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.3.2011: Antiemesis. NCCN, 2011.,解救性治疗的原则预防比治疗更重要。NCCN Clinical,预期性恶心呕吐的防治,预防：在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案行为疗法：放松和系统脱敏法催眠和诱导联想音乐疗法针灸/穴位按压阿普唑仑 0.5-2 mg PO tid，治疗前晚劳拉西泮 0.5-2 mg PO，治疗前晚和当日早晨参见预防化疗引起的恶心呕吐的初步治疗和解救性治疗,预期性恶心呕吐,预期性恶心呕吐的防治预防：预期性恶心呕吐,连续多天化疗的治疗原则,连续多日化疗期间，急性和迟发性呕吐有可能重叠发生，故在制定每日止吐方案较为困难。中高致吐性化疗，5-HT3受体拮抗剂应该每天化疗开始前给药。中、高致吐性化疗，应该给予地塞米松每日一次，并在化疗结束后持续应用2-3天，以预防可能的迟发性恶心/呕吐。3日的化疗方案前推荐静脉注射帕洛诺司琼替代每日口服或静脉给予其他5-HT3拮抗剂。帕洛诺司琼重复给药并不增加毒性，但改为每日一次或低的频率给药对多日方案的疗效还不确定。阿瑞吡坦可以用于高致吐性药物的多日化疗，以预防延迟性恶心/呕吐。阿瑞吡坦应该在化疗前1小时给药，需同时给予5-HT3受体拮抗剂与地塞米松。,连续多天化疗的治疗原则 连续多日化疗期间，急性和迟,临床止吐药物的选择,5-HT3受体拮抗剂是预防中、高致吐化疗药物所致急性呕吐的主要药物。5-HT3受体拮抗剂亦有效预防中致吐化疗药物所致迟发性呕吐。地塞米松+NK1受体拮抗剂用于预防高致吐化疗药物所致迟发性呕吐。在高致吐化疗前联合应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松与NK-1受体拮抗剂，能更好的预防恶心呕吐。不同5-HT3受体拮抗剂疗效相当。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,临床止吐药物的选择5-HT3受体拮抗剂是预防中、高致吐化疗药,化疗方案一,XP（Xeloda 1.0/m2 bid d1-14; CDDP 80mg/m2 d1 q21d)分类？高致吐静脉化疗药+低微口服药用药方案：5-HT3+地塞米松+阿瑞匹坦用药时间： 5-HT3 d1 地塞米松 12mg po or iv d1;8mg po d2-4 阿瑞匹坦 125mg po d1;80mg d2-3 胃复安 10mg tid 口服 持续恶心呕吐可口服5-HT3,化疗方案一XP（Xeloda 1.0/m2 bid d1-1,化疗方案二,Xelox（Xeloda 1.0/m2 bid d1-14; OXA 130mg/m2 分d1,d8 q21d)分类？中致吐静脉化疗药+低微口服药用药方案：5-HT3+地塞米松阿瑞匹坦用药时间： d1:5-HT3 d1+地塞米松12mg po or iv 阿瑞匹坦 d2-3:5-HT3 或 地塞米松 8mg po or iv 或 阿瑞匹坦 80mg 胃复安 10mg tid 口服 持续恶心呕吐可口服5-HT3,化疗方案二Xelox（Xeloda 1.0/m2 bid d,化疗方案三,X+PTX（Xeloda 1.0/m2 bid d1-14; PTX 80mg/m2 d1,d8 q21d)分类？低致吐静脉化疗药+低微口服药止吐方案： 地塞米松 12 mg PO or IV daily 或 胃复安 10-40 mg PO or IV 或 丙氯拉嗪10 mg PO or IV然后必要时每4或6h再次给药劳拉西泮 0.5-2 mg PO or IV 每4或6h prnH2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,化疗方案三X+PTX（Xeloda 1.0/m2 bid d,化疗方案四,TP（PTX175mg/m2 d1; CDDP 35mg/m2 d1,2 q21d)分类？中高致吐静脉化疗药，多日方案用药方案：5-HT3+地塞米松阿瑞匹坦用药时间： d1,2:5-HT3 +地塞米松12mg po or iv 阿瑞匹坦 d3-5:地塞米松 8mg po or iv 阿瑞匹坦 80mg,化疗方案四TP（PTX175mg/m2 d1;,化疗方案五,FOLFOX/FOLFIRI分类？中+低致吐静脉化疗药用药方案：5-HT3+地塞米松阿瑞匹坦用药时间： d1:5-HT3 d1+地塞米松12mg po or iv 阿瑞匹坦 d2-5:5-HT3 d2-3或 地塞米松 8mg po or iv 或 阿瑞匹坦 80mg 胃复安 10-40 mg PO or IV,化疗方案五FOLFOX/FOLFIRI,化疗方案六,XP方案化疗，经标准5-HT3+地塞米松+阿瑞匹坦止吐治疗，第三天呕吐分类？爆发性呕吐用药方案：联合应用不同作用机理的其他药物用药方法： 镇静药：奥氮平 2.5-5mg PO BID（2B） 苯二氮卓类：劳拉西泮 0.5-2mg PO or IV 每4-6小时 大麻类：屈大麻酚 5-10mg PO 每3-6小时； 大麻隆 1-2mg PO bid 其他：胃复安 10-40 mg PO or IV 每4或6h 氟哌啶醇 0.5-2 mg PO 或 IV 每4或6h prn 吩噻嗪类：丙氯拉嗪 10mg PO 或 IV 每4-6小时 异丙嗪 12.5-25mg PO 或 IV（中心静脉） 每4小时,化疗方案六XP方案化疗，经标准5-HT3+地塞米松+阿瑞匹坦,Thanks,Thanks,感谢聆听,感谢聆听,
