产科重症液体复苏课件.pptx
产科重症患者液体复苏,精品文档,产科重症患者液体复苏精品文档,重症产后出血病情判断：.出血速度150ml/min;.3h内出血量超过总血容量的50%：.24h内出血量超过全身总血容量。,20200613,精品文档,2,重症产后出血病情判断：20200613精品文档2,液体复苏的概念,应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方 法称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation） 液体复苏是临床治疗的基本技术 液体复苏 液体治疗,20200613,精品文档,3,液体复苏的概念 应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方20,病例一,患者XX 女 34岁，停经10月余，阴道见红1天，诊断“G1P0孕40+5W头位先兆临产”阴道分娩，产后大出血，在当地性子宫次全切除术后，于2015年1月7日收住我院产科。妊娠期间定期到产科检查，无高血压情况。既往史：身体健康，否认血液疾病，无血小板减少病史。,20200613,精品文档,4,病例一患者XX 女 34岁，停经10月余，阴道见红1天,在当地治疗情况：,产后失血1500ml; 尿量：200ml输液：羟乙基淀粉1000ml NS 1000ml 5%GNS 1000ml RBC 2U FFP 500ml其它治疗：宫缩素20U；氨甲环酸1.0,3900ml,20200613,精品文档,5,在当地治疗情况：产后失血1500ml; 尿量：2,转入前（手术中及术后）,术中失血： 3800ml 尿量：3500ml乳酸林格氏液 2000ml琥珀酰明胶液 1500ml羟乙基淀粉液 500mlNS 1000mlFFP 1500mlRBC 15U 相当于3000ml冷沉淀 15U 相当于150ml,6500ml,20200613,精品文档,6,转入前（手术中及术后）术中失血： 380,转入我院小结,产后2小时：3900ml手术3小时：9650ml总入量：13550ml 总出量：失血：5300ml 尿量：3700ml,液体平衡：+4550ml,3天转出ICU病房,20200613,精品文档,7,转入我院小结液体平衡：+4550ml3天转出ICU病房202,病例二,患者XX 女 31岁，停经10月余，阴道见红1天，诊断“G2P1孕39+3W头位先兆临产”宫缩乏力，胎盘剥离后，创面出血，B超示宫腔积血约1500ml。妊娠期间定期到产检，无高血压情况。,20200613,精品文档,8,病例二患者XX 女 31岁，停经10月余，阴道见红1天,处理,子宫按摩，水囊压迫，纱条填塞止血,请我院产科、ICU会诊,会诊、处理再观察3小时后转我院ICU。,当地医院观察8小时因尿少，难决策,20200613,精品文档,9,处理子宫按摩，水囊压迫，纱条填塞止血请我院产科、ICU会诊会,在当地治疗情况：,分娩期间失血200ml; 到病房后出血：1000ml 尿量：100ml输液：羟乙基淀粉1000ml NS 500ml 5%GNS 500ml RBC 4U FFP 800ml 冷沉淀 10U 相当于100ml其它治疗：宫缩素20U；血管活性药物,3700ml,20200613,精品文档,10,在当地治疗情况：分娩期间失血200ml; 到病房后出血：,转入前（观察约10小时）,观察期间失血： 3000ml 尿量：350ml乳酸林格氏液 1000ml羟乙基淀粉液 1000mlNS 1000mlFFP 1500mlRBC 12U 相当于2400ml冷沉淀 12U 相当于120ml,7120ml,20200613,精品文档,11,转入前（观察约10小时）观察期间失血： 3000ml,转入我院小结,产后2小时：3700ml手术室观察8小时：7120ml总入量：10820ml 总出量：失血：4200ml 尿量：450ml,液体平衡：+6170ml,20200613,精品文档,12,转入我院小结液体平衡：+6170ml20200613精品文档,转我院后处理,转入ICU，推宫底，出血约1500ml，急送手术室行：子宫次全切除术，术中输液：1000ml RBC 4u FFP 500ml术中尿液：500ml；,20200613,精品文档,13,转我院后处理转入ICU，推宫底，出血约1500ml，急送手术,术后再次入ICU：手术当天,20200613,精品文档,14,术后再次入ICU：手术当天20200613精品文档14,术后12天,20200613,精品文档,15,术后12天20200613精品文档15,术后23天,20200613,精品文档,16,术后23天20200613精品文档16,术后ICU治疗,尿少肾功能不全行CRRT(CVVHD)治疗一周术后肺部感染术后阴道流血（宫颈糜烂），盆腔血肿术后腹部伤口局部积血，拆开皮肤缝线清创处理花费,治疗1月转出ICU病房,20200613,精品文档,17,术后ICU治疗尿少肾功能不全行CRRT(CVVHD)治疗一,两个病例给我们启示,20200613,精品文档,18,两个病例给我们启示20200613精品文档18,我们如何选择？,20200613,精品文档,19,我们如何选择？20200613精品文档19,1.液体复苏：多？or 少?2.晶体？胶体液？3.肺水肿、组织水肿?4.尿量:少?5.输注白蛋白:提高胶体渗透压？,20200613,精品文档,20,1.液体复苏：多？or 少?20200613精品文档20,1.液体复苏：多？or 少?,容量治疗的五个“We Cant”1.我们还不能精确评估血容量；2.我们还不能精确评估组织灌注；3.我们还不能精确证明液体不足；4.我们还不能精确证明液体过负荷；5.我们还不能精确规定液体复苏的速度。Prough DS.ASA 2000 51th Refresher Couise Lectures P.121,20200613,精品文档,21,1.液体复苏：多？or 少?容量治疗的五个“We Cant,止血复苏及产科大量输血,止血复苏(hemostaticresuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏。 中华医学会妇产科学分会产科学组：产后出血预防与处理指南(2014),20200613,精品文档,22,止血复苏及产科大量输血止血复苏(hemostaticres,2.晶体？胶体液？,有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高； 另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺 水肿； 实际是不同病种得出不同结论。 根据 Starling 方程，肺水肿的发生不仅与肺毛细血管内静水压增高及COP降低有关，也和肺毛细血管基底膜的完整性有关。,20200613,精品文档,23,2.晶体？胶体液？ 有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高,经典的Starling方程： F=Pc-Pi p-i 其中F为滤过率， Pc-Pi为血管腔与组织间隙间的静水压差， p-i 为血管腔与组织间隙间的胶体渗透压差， 为反折系数,经典的Starling方程,20200613,精品文档,24,* 主张用晶体液扩容者认为： 1.晶体液使血浆蛋白稀释COP; 2. 肺间质COP、静水压和淋巴回流 “水肿自限因素”可抵销COP对肺水肿发生的影响。 创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发生肺水肿； 肺毛细血管通透性血浆蛋白渗漏到肺间质肺间质水肿； 再用胶体液扩容ARDS。,20200613,精品文档,25,* 主张用晶体液扩容者认为：20200613精品文档25,* 多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关： 肺毛细血管内静水压 COP 肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。,3.肺水肿、组织水肿?,20200613,精品文档,26,* 多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关：3.肺水肿、组织,* 大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释血浆胶体渗透压 (COP)；正常约为25mmHg 或3.3kPa， * 组织水肿的严重程度明显大于COP程 度，说明COP不是组织水肿的主要原因; *进一步研究证明，水肿与严重感染、低血压组织间隙基质结构改变大量白蛋白滞留有关。,水肿发生机制,20200613,精品文档,27,* 大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释血浆胶体渗透压 (CO,影响肺水肿发生的因素 * 晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率； * 提倡输全血或血浆来提高COP无必要。 * 这反映了扩容治疗到底应该选“晶”还是“胶”； * “晶胶之争”由来已久；,20200613,精品文档,28,影响肺水肿发生的因素20200613精品文档28,4.尿量,尿量:少?为什么？尿量反映情况,20200613,精品文档,29,4.尿量尿量:少?20200613精品文档29,20200613,精品文档,30,20200613精品文档30,评估复苏效果,传统指标,CVP,意识,血压,心率,尿量,末梢,CO/CI,20200613,精品文档,31,评估复苏效果 传统指标 CVP 意识 血压 心率,评估复苏效果,新标指标,氧债,乳酸,碱缺失,PHI,20200613,精品文档,32,评估复苏效果 新标指标 氧债 乳酸 碱缺失 PHI2,5.输注白蛋白:提高胶体渗透压？,补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减轻组织水肿；相反，充分补充晶体液后，组织间隙静水压升高，组织间隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流增加，再加上肝脏白蛋白合成增加和白蛋白降解速度减慢等因素，随着休克症状改善和自动利尿，组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。,20200613,精品文档,33,5.输注白蛋白:提高胶体渗透压？ 补充外源,难道我们的认识错了吗？,20200613,精品文档,34,难道我们的认识错了吗？20200613精品文档34,创伤性失血性休克分期,20200613,精品文档,35,创伤性失血性休克分期第一阶段活动性出血期，从受伤到手术止血约,失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：出血期 特点：血容量，组织间液，细胞内水。 治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。,“不可避免”的外周组织水肿,20200613,精品文档,36,失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：“不可避免”的外周,：止血后的继续扩容期特点：组织间液（水肿），细胞内液，血容量。 治疗：继续用晶体液扩容， 水肿在止血后1836h达高峰。,不可避免的“血管外液体滞留期”,20200613,精品文档,37,：止血后的继续扩容期不可避免的“血管外液体滞留期”2020,不可避免的“血管再充盈”,：滞留液体向血管内返流和利尿期 特点：尿量逐渐，水肿多在34天内消退。 治疗：限制钠盐和液体。,20200613,精品文档,38,不可避免的“血管再充盈”：滞留液体向血管内返流和利尿期 2,失血性休克治 疗 治疗原则,酸碱失衡,扩容,恢复正常代谢,增进泵功能,激素营养免疫,肝 素？！,20200613,精品文档,39,休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障,产后出血的定义与诊断,产后出血：是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量500ml、剖宫产分娩者出血量1000ml;严重产后出血：是指胎儿娩出后24h内出血量1000ml;难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。中华医学会妇产科学分会产科学组：产后出血预防与处理指南(2014),20200613,精品文档,40,产后出血的定义与诊断产后出血：是指胎儿娩出后24h内，阴道,诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。,20200613,精品文档,41,诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。20200,出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比。妊娠末期总血容量的简易计算方法：非孕期体重(kg)x7%(1+40%)非孕期体重(kg)x10%,20200613,精品文档,42,出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出,休克复苏的三个条件：,氧负债纠正酸中毒消除有氧代谢恢复,20200613,精品文档,43,休克复苏的三个条件： 氧负债纠正202006,对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmhg,以保证重要脏器的灌注，并及时止血，出血控制后再进行积极容量复苏（D级） 2007年中华医学会低血容量休克复苏指南,20200613,精品文档,44,20200613精品文档44,液体复苏是把双刃剑,液体复苏,纠正组织缺氧,肺水肿MODS,20200613,精品文档,45,液体复苏是把双刃剑液体复苏纠正组织缺氧肺水肿20200613,愿中国妇女都如此强壮！,谢谢聆听,20200613,精品文档,46,愿中国妇女都如此强壮！谢谢聆听20200613精品文档46,
