产科肺栓塞的识别和处理课件.ppt

孕产妇肺栓塞的早期识别和处理,1,孕产妇肺栓塞的早期识别和处理1,发生概况,欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为；是同龄非妊娠妇女的倍，产后个月之内发生率高于产前倍；国内调查了例孕妇，发生率,(?)孕产妇因肺栓塞造成猝死的有发生在 内，在内，在 内。,2,发生概况欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为；是同龄非妊娠妇女,妊娠合并肺栓塞的高危因素,高凝状态静脉淤滞血管损伤,经典的三联好发因素,3,妊娠合并肺栓塞的高危因素 经典的三联好发因素3,高危因素,年龄大于岁；长期卧床孕妇 ；体重增长过多孕妇；产次大于次；手术产；(急诊剖宫产大于择期)出血，感染；,(),4,高危因素年龄大于岁； ()4,国内刘宝瑛等调查了所医院的孕产妇共例，例，其中例;发病率为；发病率为；围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。,5,国内刘宝瑛等调查了所医院的孕产妇共例，例，其中例;发病率为,临床表现,猝死型；急性肺心病型；肺梗塞型；不可解释的呼吸困难；,6,临床表现猝死型；6,主要症状,突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占；与体位变化有关。胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占；咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，；惊恐和频死感，晕厥： ；其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等,7,主要症状突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占；与体位,主要体征,呼吸加快，心率增加：次数大于次。紫绀：约病例伴有紫绀。周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约患者有这些体征。患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。,非特异性,8,主要体征呼吸加快，心率增加：次数大于次。非特异性8,诊断,常见症状：无特异性；突发原因不明的呼吸困难；胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；不明原因的心肺功能减退； 烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥,急性肺栓塞发作的特征，急救的关键信号,误诊、漏诊率高；死亡率高,9,诊断 常见症状：无特异性；急性肺栓塞发作的特征，急救的关,虽然肺栓塞没有典型的症状，但是的肺栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约，患者死于发病的分钟之内。,(),10,虽然肺栓塞没有典型的症状，但是的肺栓塞是由继发于未诊断或,初筛检查,二聚体测定：明显增高。敏感性为，特异性为。动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压()降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压()降低。心电图检查：最常见而且最早出现的是窦性心动过速各种房性快速心律失常，如房颤。,11,初筛检查二聚体测定：明显增高。敏感性为，特异性为。11,初筛检查,胸部线检查：其特异性差 肺动脉阻塞征； 肺动脉高压征及右心扩大征； 肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等,12,初筛检查胸部线检查：其特异性差12,初筛检查,超声心动图检查：二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等；右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱；室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减小；肺动脉扩张；,13,初筛检查超声心动图检查：13,确诊试验,放射性核素肺通气灌注扫描(，) 能反映肺栓塞的特征性改变。肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑。病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断(肺梗死除外)。肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气和灌注扫描均正常，可除外。 是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法,14,确诊试验放射性核素肺通气灌注扫描(，) 能反映肺栓塞,确诊试验,螺旋：采用特殊技术进行肺动脉造影()，对肺栓塞的诊断有决定性意义。主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达 一。其最大优点为无创、诊断率高。,15,确诊试验螺旋：采用特殊技术进行肺动脉造影()，对肺栓塞的诊断,确诊试验,磁共振显像():对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。肺动脉造影:血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少。 此种方法曾被视为诊断的金标准 ，可检测到直径小至 的血管。,16,确诊试验磁共振显像():对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特,这些检查对胎儿安全吗？,胸部线、肺动脉造影和肺显像三种检查所引起的胎儿放射线总量。 不会引起胎儿异常或流产的增加。妊娠一周时，此期胎儿中枢神经系统最敏感。哺乳期妇女在接受检查后 不应哺乳，因这时在乳汁中大量分泌。,17,这些检查对胎儿安全吗？胸部线、肺动脉造影和肺显像三种检查所引,肺栓塞的诊断,18,1.螺旋CT或2.V/Q显像1.正常螺旋CT排除PE1.螺旋,治疗:,给氧：氧浓度以维持在 为宜。抗休克：留置中心静脉导管，监测心排血量、肺动脉压。 方法：多巴胺 ()、多巴酚丁胺()或去甲肾上腺素()，维持平均动脉压，心脏指数及尿量 。,治疗恰当、及时是影响预后的关键,19,治疗:给氧：氧浓度以维持在 为宜。治疗恰当、及时是影响预后,对症治疗,止痛：吗啡 皮下注射，或盐酸哌替啶 肌内注射。解痉：阿托品 静脉注射或 肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可小时注射次。心衰治疗：西地兰 加入葡萄糖溶液 内静脉注射，必要时于小时重复用药。,20,对症治疗止痛：吗啡 皮下注射，或盐酸哌替啶 肌内注射。2,对症治疗,支气管痉挛：氨茶碱 加入葡萄糖液 内静脉注射，必要时可用地塞米松 静脉注射。控制心律失常：快速室性心律失常，利多卡因 静脉注射，继以静脉滴注。快速房性心律失常，西地兰 加入葡萄糖液静脉注射或维拉帕米(异博定) 加入葡萄糖液 静脉注射。,21,对症治疗支气管痉挛：氨茶碱 加入葡萄糖液 内静脉注射，,溶栓治疗,溶解血栓，恢复肺组织再灌注逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。链激酶()负荷量万 ，继万，维持小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的溶栓剂。或尿激酶()负荷量万，继万，维持小时静脉滴注。以上两种药应用之前用异丙嗪，地塞米松滴注预防副反应。,22,溶栓治疗溶解血栓，恢复肺组织再灌注22,抗凝治疗, 肝素：首次剂量或静脉注射，继以静脉滴注，维持浓度。肝素使用最初小时，每小时行部分凝血活酶()检查，根据调整用量，使达到并维持于正常值的倍，情况稳定者持续用药天，总剂量每天 。,23,抗凝治疗 肝素：首次剂量或静脉注射，继以静脉滴注，维持浓度,推荐用法：, 低分子肝素：是一种新型抗凝药物，可避免一些肝素引起的并发症，如出血、血小板减少、骨质疏松等，不影响出凝血时间。开始剂量每小时次，分娩时减量至，每小时次，产后小时恢复同前剂,24,推荐用法： 24,华法林：一般用于产后。 使用肝素的第天即可开始，每天口服。以控制为正常的倍。若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用个月；栓子来源不明的首发病例，至少需给予个月的抗凝；复发性或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间应更加延长。,25,华法林：一般用于产后。25,哪些孕妇需要预防?,心脏病病史的孕妇；第三胎或多胎孕妇；高龄或肥胖孕妇；妊娠或产褥期卧床时间明显延长者；行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；,26,哪些孕妇需要预防?心脏病病史的孕妇；26,如何预防？,药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（级）；血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防周(级)；存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者，不推荐产前常规应用抗凝药物预防血栓，而应个体化评估血栓的风险(级)；无血栓危险因素而既往曾发生过特发性、推荐预防剂量的，或怀孕期间进行密切监测，同时产后抗凝(级)抗心磷脂抗体阳性，反复流产或晚期流产，没有静脉或动脉血栓栓塞病史的女性，建议产前应用预防剂量的或，同时联合应用阿司匹林(级)。,27,如何预防？药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（级,谢谢聆听,28,谢谢聆听28,