产科技术培训班产后出血及羊水栓赛课件.ppt
产后出血 及羊水栓塞,秦皇岛市妇幼保健院 王卓,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,1,产后出血 及羊水栓塞秦皇岛市妇幼保健院产科技,孕产妇死亡死因顺位 （2005年 47.7/10万）,农 村 53.8/10万 产科出血 49.2% 合并心脏病 9.2% 羊水栓塞 9.2% 妊高 8.7%,城 市 25.0/10万产科出血 27.5%合并心脏病 13.7%妊高 11.8%羊水栓塞 7.8%,农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,2,孕产妇死亡死因顺位 （2005年 47.7/10万,识 别 关,1 出血量的准确测量2 加强第四产程的观察记录,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,3,识 别 关1 出血量的准确测量产科技术培训班产后出血及羊,产后出血量 监 测,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,4,产后出血量 监 测产科技术培训班产后出血及羊,产后出血量评估(一）,1 、称重法： 失血ml =总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,5,产后出血量评估(一）1 、称重法：产科技术培训班产后出血及羊,产后出血量评估（二）,2 、面积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,6,产后出血量评估（二）2 、面积法: 产科技术培训班产后,3 、 血红蛋白、红细胞压积测定 HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估计1000ml 下降1g约失血 400ml-500ml,产后出血量评估（三）,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,7,3 、 血红蛋白、红细胞压积测定产后出血量评估（三）产科技术,产后出血量评估（四）,4、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0,5 无休克 SI=0,5-1.0 20% （500-750ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ) SI=1.5 30-50% (1500-2500ml ) SI=2.0 50-70% ( 2500ml 3500ml),轻度失血 失血量 20 % 2000ml,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,8,产后出血量评估（四）4、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmH,产后出血量评估（五）,5、 羊水压积法: 羊水与血液瓶中 放入肝素12500u（1支） 测定羊水及血的HCT 公式换算: 羊水中血量= 总羊水和血混合量 x 羊水中HCT,产前血HCT,X 100%,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,9,产后出血量评估（五）5、 羊水压积法:产科技术培训班产后出血,产后出血量评估（六）,6 中心静脉压（CVP）的监测 CVP的正常值为612cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担。,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,10,产后出血量评估（六） 6 中心静脉压（CVP）的监测,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少48% 正常人群出血量 小于20%（800ml）可处于休克 实验证实： 产妇出血可以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,11,目测法与客观测定比较目测法比客观测定少48%产科技术培训班,加强第四产程的观察记录,1 生命体征的观察： 血压、脉搏-休克指数！2 膀胱和尿量的观察： 尿潴留？容量不足？3 子宫高度监测： 宫腔积血？4 阴道出血： 2-1-1（200-100-100ml),产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,12,加强第四产程的观察记录1 生命体征的观察：产科技术培训班产后,如果产后出血超过2:1:1 即接产时 200ml， 产后2小时内 100ml， 产后2小时-24小时 100ml 积极寻找出血原因！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,13,如果产后出血超过2:1:1产科技术培训班产后出血及羊水栓赛1,产后2小时的观察记录表,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,14,产后2小时的观察记录表时间产后时间血压脉搏宫底阴道出血量排尿,休克的早期识别,1 正常脉压差在 30-40mmHg 出血量800ml 脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg 或既往血压高时， 收缩压降低20-30mmHg,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,15,休克的早期识别 1 正常脉压差在 30-40mmHg产科技术,休克的早期识别,2 伴随的其它症状和体症： 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； 皮肤湿冷； 呼吸急促（30次/分）； 焦虑、意识模糊或昏迷； 尿量少：30%（1500ml),产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,16,休克的早期识别2 伴随的其它症状和体症：产科技术培训班产后,产后出血致休克的程度,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,17,产后出血致休克的程度代偿轻度中度重度失血量ml 50010,处 理 关,1 抗休克2 迅速寻找出血原因,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,18,处 理 关1 抗休克产科技,1 抗休克,积极补充血容量,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,19,1 抗休克产科技术培训班产后出血及羊水栓赛19,补充血容量,原则上应该用全血-补充血容量， 至少补充总失血量的1/2-2/3尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、 尿量在30ml/小时以上,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,20,补充血容量原则上应该用全血-补充血容量，产科技术培训班产,补充血容量时需要注意的问题,快速补充血容量！积极补充血液成分！， 保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子， 以防DIC的发生,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,21,补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量！产科技术培训班产后,补充血容量种类,晶体溶液胶体溶液血液,生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,22,补充血容量种类晶体溶液生理盐水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋,1000ml液体输入在体内的分布情况ml,细胞内 细胞间 血管内5%葡萄糖 600 255 85盐水、林格氏液 -100 875 225血浆 500 500血 0 0 1000,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,23,1000ml液体输入在体内的分布情况ml,补充血容量输液速度,晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml， 第一小时至少2L。 半小时后评价: 休克症状改善,继续1L/6-8h滴注； 休克症状无改善， 输血。胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。血液 原则上Hb50-70g/L、HCT24%时输血。 HCT达到30%时效果较好。,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,24,补充血容量输液速度晶体溶液 产科技术培训班产后出血及羊水栓,失血量 晶体 胶体 血液,41 % 3 1 1.53000ml 补充80%的血,补充血容量的溶液比例,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,25,失血量 晶体 胶体,全血500ml提升血液指标值,HCT3-4%RBC250ml血浆250ml 纤维蛋白原150mg血小板50ml,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,26,全血500ml提升血液指标值HCT3-4%产科技术培训班产,输血注意事项,3u库血+1u新鲜血；4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆，800ml血 +10%葡萄酸钙10ml +地塞米松10mg。无新鲜血时： 库血 + 凝血酶原复合物400-800u （400u/瓶）+ 纤维蛋白原3-6g iv。 浓缩红细胞血浆全血,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,27,输血注意事项3u库血+1u新鲜血；产科技术培训班产后出血及羊,2 积极寻找出血原因 针对病因 有效止血！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,28,2 积极寻找出血原因产科技术培训班产后出血及羊水,胎儿娩出后出血,胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1 病史2 体征3 宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1 病史2 凝血状况,始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,29,胎儿娩出后出血胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力出血加强宫缩 1,1 按摩,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,30,宫缩乏力出血加强宫缩 11 按摩产科技术培训班产后出血及羊,宫缩乏力出血加强宫缩2,2 药物止血: （1）缩宫素: 60U 过量催产素受体饱和抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加 催产素10U im（3-5起效），经腹子宫底注！ 持续30-60分钟 催产素 20u-40u + 平衡液500-1000ml iv 40-60滴/ min ，立即起效， 15-60 渐加强；滴完后20，渐减效。 半衰期1-6分钟 。,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,31,宫缩乏力出血加强宫缩22 药物止血:产科技术培训班产后出,宫缩乏力出血加强宫缩3,2 药物止血: （2)麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体 0.2mg /次 2-5小时重复 iv 慢推 或 im 最多 2次 10秒起作用，维持4小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,32,宫缩乏力出血加强宫缩32 药物止血:产科技术培训班产后出,宫缩乏力出血加强宫缩4,2 药物止血:（3）前列腺素制剂： 卡孕拴 (PGF2) 0.5-1mg 肛门用药 米索前列醇 (PGE1) 200-600g 口服、阴道、肛门用药 副反应 短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛 （PGF2 ） 卡前列素氨丁三醇 250 g Im 1590分钟重复注射，总量 2mg(8支） 主要禁忌症是哮喘 !,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,33,宫缩乏力出血加强宫缩42 药物止血:产科技术培训班产后出,宫缩乏力出血加强宫缩5,2 药物止血（4）其他药物：配合宫缩剂 钙剂：宫口开全后 5%葡萄糖100l+10%葡萄糖酸钙10l 25分钟内滴完 ！ 止血三联 静注 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固3 乳头刺激 刺激内源性催产素的释放,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,34,宫缩乏力出血加强宫缩52 药物止血产科技术培训班产后出血,胎盘因素 1,病因胎盘粘连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入,处理手取胎盘宫缩剂,乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,35,胎盘因素 1病因处理乙醚麻醉下取出产科技术培训班产后出血及羊,人工剥离胎盘,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,36,人工剥离胎盘产科技术培训班产后出血及羊水栓赛36,胎盘因素 2,手取胎盘之前 脐静脉推注 催产素10u+生理盐水10-20ml iv MTX保守治疗（针对胎盘植入）： MTX 20mg + 生理盐水100ml iv ggt QD x 5日,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,37,胎盘因素 2手取胎盘之前 产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,产道损伤,1.宫腔探查,2.宫颈检查,3.阴道穹隆 检查,4.会阴血肿 警惕会阴 III度裂伤,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,38,产道损伤1.宫腔探查2.宫颈检查3.阴道穹隆 4.会阴,凝血功能监测,休克伴有 血小板计数15s） 及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性 即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC）,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,39,凝血功能监测 休克伴有产科技术培训班产后出血及羊水栓赛3,凝血功能障碍 1,1 补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、 凝血酶原复合物，冰冻干血浆2 止血药物： 静注 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固,三联,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,40,凝血功能障碍 11 补充凝血因子 血小板、纤,凝血功能障碍 2,3.针对产科并发症治疗 胎盘早剥尽快终止妊娠； 产后出血继发凝血障碍 补血、补充凝血因子 羊水栓塞： 产后迟缓性出血 休克与出血量不符合 抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,41,凝血功能障碍 23.针对产科并发症治疗产科技术培训班产后出血,手术止血治疗,Abdrabbo等提出 五步盆腔血管止血法 逐步选用子宫出血停止。（1）单侧子宫动脉（上行支）结扎； （2）双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3）子宫动脉下行支结扎；（4）单侧卵巢动脉结扎；（5）双侧卵巢动脉结扎。,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,42,手术止血治疗 Abdrabbo等提出产科技术培训班产后出血及,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉 吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,2,3,4,5,动脉结扎术,结扎子宫动脉下行支,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,43,结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支123,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下13cm下推膀胱子宫返折腹膜， 大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm 穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘 动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,44,子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下13cm1-3cm2-,宫颈阴道动脉,子宫动脉,输尿管,子宫下段,子宫体,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,45,宫颈阴道动脉子宫动脉输尿管子宫下段子宫体产科技术培训班产后出,血管结扎止血,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,46,血管结扎止血产科技术培训班产后出血及羊水栓赛46,宫腔填塞,纱条的制作脱脂纱布 2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条， 一般宫腔填塞2-4根。 用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,47,宫腔填塞 纱条的制作产科技,宫腔填塞,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,48,宫腔填塞产科技术培训班产后出血及羊水栓赛48,术后的处理,用广谱抗生素预防感染 静脉缩宫素维持 5%葡萄糖液500ml + 缩宫素10个单位,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,49,术后的处理用广谱抗生素预防感染 产科技术培训班产后出血及羊水,宫腔纱条取出方法,一般24小时内取出，出血多，提前取。 取前： 缩宫素20-30单位+葡萄糖液500ml iv 20-30分钟后开始取， 取出后-观察15分钟 出血不多缩宫素 iv 出血多 加强宫缩 （按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、 输血等处理)， 仍出血多 手术行子宫切除。,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,50,宫腔纱条取出方法 一般24小时内取出，出,局部缝合出血部位,用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血 注意勿损伤膀胱和直肠。,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,51,局部缝合出血部位用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。产科技术培训,水 囊替代纱布填塞,注入250-500ml生理盐水阴道内再填塞纱布 固定塑料管， 24-48h后取出。,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,52,水 囊替代纱布填塞 注入250-500ml生理盐水产科技,3cm,4cm,子宫的特殊缝合方法,B-Lynch缝合方法,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,53,3cm4cm子宫的特殊缝合方法B-Lynch缝合方法产科技术,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,54,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛54,动脉栓塞,成功率85-90%,栓塞前,栓塞后,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,55,动脉栓塞成功率85-90%栓塞前栓塞后产科技术培训班产后出血,介入治疗,适应证：（1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2）产后出血1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；（3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。 禁忌证：（1）合并有其他脏器出血的患者；（2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,56,介入治疗 适应证：产科技术培训班产后出血及羊水栓赛56,难治性产后出血,经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂， 剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等 各种保守无效出血速度快，胎儿娩出后 出血量1500ml/ 1h内出血 凝血功能障碍 或多器官功能障碍 羊水栓塞！胎盘因素！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,57,难治性产后出血经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，产科技术培,子宫虽可贵， 生命价更高！,子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下， 果断行子宫切除术。 仍是不可缺少的 挽救生命的治疗措施之一。 时机：结合血源、出血2000ml 左右,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,58,子宫虽可贵， 生命价更高！,产后出血防治,1 预测2 预防3 早期识别 （警惕羊水栓塞！）4 积极处理（止血、补液）5 及早呼叫,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,59,产后出血防治1 预测产科技术培训班产后出血及羊水栓赛59,预 测,全国产后出血防治协作组： 产后出血预测评分 产前、产时两部分 累积评分5分 产后出血 累积评分7分者 做好产后出血的急救准备。,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,60,预 测全国产后出血防治协作组：产科技术培训班产后出,0分 1分 2分 3分妊高病 无 轻 中 重宫底高度（cm） 32 32 35 40刮宫史（次） 无 1 2 3合并影响凝血机制的疾病 无 轻 中 重前置胎盘及胎盘早剥 无 有血小板数（109/L） 8 80 50 20,产前评分,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,61,产时评分,0分 1分 2分 3分产程（依产程图） 正常 潜伏期 或伴活跃期延长 停滞分娩方式 顺产 阴道手术产第三产程（min） 10 10 15 20,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,62,产时评分 0分 1分 2,前置胎盘产前评分,李笑天等预测产后出血 35岁 2次以上流产史 剖宫产史 前壁的前置胎盘、完全性前置胎盘 有产前出血史 无产前检查、 有妊娠合并症或并发症， 有1项者为1分，。,总评分3分，可能产后出血；总评分4分，可能严重产后出血,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,63,前置胎盘产前评分李笑天等预测产后出血总评分3分，可能产后出,预 防,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,64,预 防产科技术培训班产后出血及羊水栓赛64,有高危因素的孕产妇 防止产后出血,静脉输液配血凝血功能监测麻醉科（协助抢救）,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,65,有高危因素的孕产妇 防止产后出血静脉输液产科技术培训班产后,低危孕妇产后出血防治,第三产程积极主动处理 预防性宫缩剂应用 及时判断胎盘娩出迹象， 及时娩出胎盘,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,66,低危孕妇产后出血防治产科技术培训班产后出血及羊水栓赛66,第三产程的积极处理,期 待等待胎盘剥离脐带未夹闭胎盘自行娩出在胎盘娩出后 给予缩宫素或哺乳,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,67,第三产程的积极处理 期 待产科技术培训班,积极处理,在胎头娩出后（一挤）待宫缩发动后，娩前肩时，给予宫缩剂： 缩宫素 （10u im、或稀释后iv） 前列腺素：米索前列醇 2片 （400gg吞服) 卡前列脂（卡孕拴）0.5-1mg 肛塞脐血管无搏动时，及时钳夹、剪断脐带；判断胎盘娩出迹象，及时牵引脐带，助娩胎盘第三产程10分钟 人工剥离胎盘！ 做好预防产后出血！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,68,积极处理在胎头娩出后（一挤）产科技术培训班产后出血及羊水栓,注 意,1 对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的工作；2 实施这些措施，可以减少产后出血量， 尽量避免严重产后出血的发生； 但是不会杜绝它的发生！3 孕期营养；4 产程中人性化服务： 鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力、 适当的镇痛。,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,69,注 意1 对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的工作；,羊水栓塞,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,70,羊水栓塞产科技术培训班产后出血及羊水栓赛70,定 义,在分娩时，羊水成分进入母体血循环，-临床出现休克、低氧血症、出血等 一系列严重病理生理变化， 称为“妊娠过敏样综合征”。,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,71,定 义在分娩时，羊水成分进入母体血循环，产科技术培训,羊水中含有启动外源性的凝血系统的 组织因子，是血浆中的44.8倍。不完全是羊水中的有形成分 导致机械性的栓塞， 羊水成分进入母体血循环 引起一些血管活性物质的释放！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,72,羊水中含有启动外源性的凝血系统的产科技术培训班产后出血及羊水,过敏反应 1,胎儿成份-抗原 强烈激发机体的反应， 不是IgE引起的变态反应， 是无抗体参加的过敏反应！ 母体内释放免疫物质 及前列腺素、组织胺、白三烯、细胞因子等， 产生过敏性休克样反应 ！ (Anaphylactoid syndrome),产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,73,过敏反应 1 胎儿成份-抗原产科技术培训班产后出血,高危因素,北京市：86%有引产史！ 宫缩过强， 产后过量应用催产素、前列腺素、 胎膜早破， 高龄初产，多胎经产， 过期妊娠， 巨大胎儿，双胎， 前置胎盘，胎盘早剥， 手术产， 中期引产等。,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,74,高危因素北京市：86%有引产史！产科技术培训班产后出血及羊水,临床表现 1 三大症状：休克、低氧血症、出血 1 产前或产时（胎儿未娩出）,缓慢型催产素点滴中， 出现一过性症状： 胸闷、寒战、青紫、呛咳产程或手术中突然 氧饱和度,暴发型 肺动脉高压 呼吸循环衰竭 急，突然咳嗽、 呼吸困难，紫绀 寒战、胸闷、气急、 抽搐、昏迷 或不明原因的休克,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,75,临床表现 1 三大症状：休克、,临床表现 2,2 产后以阴道出血为主要症状 （呼吸循环系统症状较轻， 全部表现为产后不易控制的大出血）缓慢型： 无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝，开始休克与出血量不成比。应用宫缩剂无效：A：在休克时，由于肌肉松弛，失去对药物的反应性， 对宫缩剂应用收效甚少；B：宫缩剂有可能加速羊水成分进一步进入血循环， 加重病情！C: 羊水有抑制子宫收缩的作用,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,76,临床表现 2,3 肾功能衰竭,少尿、无尿、BUN升高、尿酸升高、肌酐升高,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,77,3 肾功能衰竭少尿、无尿、产科技术培训班产后出血及羊水栓,4 凝血功能障碍,（1） 启动外源内源性凝血机制迅速DIC: 子宫迟缓性出血,血不凝,全身出血倾向。 （高凝、出血、血尿） （2）无明显呼吸循环衰竭， 起病即以不易控制的子宫出血为主要表现 （多在产后出现）。 切不可误认为 单纯子宫收缩乏力性出血！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,78,4 凝血功能障碍（1） 启动外源内源性凝血机制迅速D,特 点,1 前驱症状后迅速进入深昏迷 较早出现深昏迷和抽搐2 脉压差小、心率快，血压下降3 休克无法用出血解释！4 肺底较早出现湿罗音5 症状不一定按顺序发展6 猝死为主要表现7 可以发生在未破膜的病例中8 可以发生在中期引产的病例中,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,79,特 点1 前驱症状后迅速进入深昏迷 产科技术培训班产后出,病例及实验室检查,尸解： 右心室肥大，肺水肿、肺泡出血、 肺内直径1mm的微小动脉及毛细血管内 有胎儿的 鳞状上皮细胞，毳毛、胎脂、 肠道的粘蛋白，胎粪物质等。 子宫切口周围，静脉丛有胎儿羊水物质。右心室取血（早取）， 离心分三层，取中间一层染色。 外周血 7/26例，近年无意义。可作参考！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,80,病例及实验室检查尸解：产科技术培训班产后出血及羊水栓赛80,羊水栓塞诊断问题 1,1 寻找有形物质：不敏感，不特异！2 主要根据临床症状和体征！3 对非典型病例， 通过排除其他原因后确定诊断！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,81,羊水栓塞诊断问题 11 寻找有形物质：不敏感，不特异！,羊水栓塞诊断问题 2,4 影象检查 （1） X线检查：90%异常胸片 床边胸片： 双肺弥散性点片状浸润影， 向肺门周围融合 伴右心扩大和轻度肺不张 浸润的阴影，可在数天内消失 （2） CT：出现脑栓塞时，头颅CT,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,82,羊水栓塞诊断问题 2 4 影象检查产科技术培训班产后出,羊水栓塞诊断问题3,5 心功能检查 （ 1 ）心电图： 多可见右心房、右心室扩大，ST段下降。 （2） 超声心动图： 右心房、右心室扩大；心肌缺氧 心排出量减少、心肌劳损等表现,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,83,羊水栓塞诊断问题35 心功能检查产科技术培训班产后出血及羊水,羊水栓塞诊断问题 4,6 特殊检查 （1） Sialyl Tn抗原检测（神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原），胎粪 和羊水中特征性成分之一。 母血清- 放免竞争法检测； 肺组织- 免疫组化染色法； （2） 肺肥大细胞类胰蛋白酶 免疫组化法检测肺循环中 肥大细胞类胰蛋白酶 （3） 血清粪卟啉锌 羊水和胎便中特异物质 分光光度计测定孕妇血浆,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,84,羊水栓塞诊断问题 4 6 特殊检查产科技术培训班产后出血,预 防 关,1 严格掌握人工破膜指征，活跃早期破膜！ 不在宫缩时破膜。 2 掌握催产素应用指征，产妇家属签字； 专人看守记录，防止宫缩过强。 3 严格掌握剖宫产指征，破水时纱垫保护好 切口边缘（尤其羊水III度污染）； 吸尽羊水后再娩出胎儿。 4 产程中宫缩过强， 可用宫缩抑制剂硫酸镁，减弱宫缩。,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,85,预 防 关 1 严格掌握人工破膜指征，活跃早期破膜！,预 防 关,5 中期引产钳夹术时,先破膜待羊水流净, 再钳夹、使用催产素。6 对有诱发因素的产妇， 应提高发生羊水栓塞的警惕。7 严格掌握羊水穿刺指征，减少困难的羊穿。8 实实在在的作好第四产程的观察， 及时发现与出血不相符合的休克。 9 边治疗边诊断,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,86,预 防 关5 中期引产钳夹术时,先破膜待羊水流净,产科技,处 理 关,产程中出现异呼寻常的前驱症状，不妨先拟诊羊水栓塞处理。,吸氧开放静脉 静推地塞米松,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,87,处 理 关 产程中出现吸氧产科技术培,(一) 生命体症监测,快速评价： 病情、病因 早发现、早诊断、早治疗 1 过敏样反应 2 氧饱和度下降,视为早期羊水栓塞！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,88,(一) 生命体症监测快速评价： 视,(二)纠正呼吸循环衰竭 改善低氧血症 A B,建议：产房备面罩、 呼吸机、血氧饱和度监测仪。多学科协助抢救快速敏捷、争分夺秒、进行抢救措施：,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,89,(二)纠正呼吸循环衰竭 改善低氧血症,紫绀、呼吸困难 面罩 加压给氧 5-10L/min 或气管插管 气管切开， 保证血氧饱和度在90%以上！,有效给氧 A,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,90,紫绀、呼吸困难有效给氧 A产科技术培训,纠正肺动脉高压 B,盐酸罂粟碱: 3090mg+5-10%葡萄糖20ml iv 一小时后可重复点滴，日量120次/分慎用！ 酚妥拉明 5-10mg + 5-10%葡萄糖200ml 0.3mg/min 酌情用量！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,91,纠正肺动脉高压 B 盐酸罂粟,保持心输出量和血压 开放血管通道 C,3条（其中一条深静脉）！ 静脉穿刺（最好是肺动脉插管）： 股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺 或颈静脉穿刺； 如穿刺不顺时 静脉切开：股静脉切开。 同时监测中心静脉压: 正常: 6-12cm 水柱 低容: 15 cm 1 补充容量及输血；2 多巴胺维持血压；3抢救用药！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,92,保持心输出量和血压 开放血管通,取血 （开通静脉同时）,1 临床化验: 血常规、 血型、 肝肾功能 、电解质、血气 DIC诊断： DIC筛查试验 、 纤维蛋白溶解试验(确诊试验） 2 找羊水成分 （股静脉取下腔静脉血 或 颈静脉右心房血， 术中取子宫颈旁静脉丛 血5-10ml）。 3 配血 4 试管法测定凝血时,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,93,取血 （开通静脉同时） 1 临床化验:产科技术培训班产后,（三） 抗过敏 (早用!) D,地塞米松 20mg 快速滴入！地塞米松 20mg iv gtt 抗炎、抗过敏，抑制 前列腺素、5-羟色胺、 白三烯等生成、释放和 激活，预防羊水栓塞作用,氢化可的松 200mg 快速滴入！氢化可的松 100300mg iv gtt,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,94,（三） 抗过敏 (早用!) D地塞米松 20,（四）抗休克1,1 补足血容量，中心静脉压监测指导补液， 伴有严重失血时 先晶体 ，第一小时快速进入1000-2000ml 后胶体 500ml （低分子右旋糖酐 250500ml 1000ml） iv 输入 3 晶体 ： 1 胶体 Hgb 70g/L HCT24%时 输血,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,95,（四）抗休克1 1 补足血容量,抗休克 2,2 血管活性物质 多巴胺 20mg+5%葡萄糖250ml 按5-10ug/Kg.min 以后调整 iv 首选 3 纠正酸中毒 5%NaHCO3 100 ml200 ml iv 再根据血气结果调整，24小时重复,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,96,抗休克 2 2 血管活性物质产科技术培训班产后出,（五）防治DIC 1,1.肝素 ： 10分钟内 早用! 1mg/Kg 1mg=125u 100 mg=12500u/支 25mg-50mg(1/41/2支) + 低右或盐水100 ml iv 3060滴完 1mg/Kg 4-6小时重复一次 150-200mg/24小时,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,97,（五）防治DIC 1 1.肝素 ： 产科技术培训班产后出,防治DIC 3,二者均在0.25mg/Kg肝素保护下用 药,2 补充凝血物质 3 纤溶活跃期,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,98,防治DIC 3二者均在0.25mg/Kg,补充凝血因子,纤维蛋白原4.5-6g凝血酶原复合物新鲜冰冻血浆（含多量抗凝血酶III)冷沉淀物 (凝血因子I,V,VIII,XIII; 每单位可增加纤维蛋白原100mg/L),产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,99,补充凝血因子纤维蛋白原4.5-6g产科技术培训班产后出血及羊,防治DIC 4,纤溶活跃期 ： 三P（+）， FDP20mg/L或D-二聚体800mg 6-氨基乙酸 4-6g + 5%葡萄糖500 ml iv 日量20g 或对羟基苄胺0.30.4g + 5%葡萄糖500 ml iv 或氨甲环酸（血速宁 或妥塞敏 ）1 g iv Bid 或抗血纤溶芳酸 200-300mg/d 分 2-3次静推; (比6-氨基乙酸作用强4-5倍)同时补充凝血物质 抑肽酶（天然蛋白酶抑制剂）8-12u+糖 iv 酌情维持！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,100,防治DIC 4 纤溶活跃期 ： 产科技,（六） 治疗心力衰竭,西地兰 0.20.4 mg + 25%葡萄糖20ml iv 慢推 营养心肌药物: 辅酶A ATP 细胞色素C,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,101,（六） 治疗心力衰竭,（七） 防止肾功能衰竭,留置尿管监测尿量少尿 400 ml/24小时 17 ml/小时 无尿 100 ml/24小时 4 ml/小时 (补足循环血量后应用利尿剂： 速尿 40100mg 静脉推注 或甘露醇250 ml iv gtt 30 ) 尽早血透！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,102,（七） 防止肾功能衰竭,（八） 产科处理,第一产程 症状缓解剖宫产 第二产程 症状缓解助产 心脏骤停围死亡期剖宫产 perimortem cesarean delivery PMCD 5 ！,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,103,（八） 产科处理 第一产程,子宫大出血：保守无效，危及生命 及早切除子宫 (1) 子宫全切除（注意防止断端出血） (2) 放引流条: 皮下、腹直肌下及腹腔中各放引流条。 防止二进宫： 全身治疗，DIC治疗， B超下穿刺引流,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,104,子宫大出血：保守无效，危及生命产科技术培训班产后出血及羊水栓,羊水栓塞的九项措施 DROPCHHEBS,D 多巴胺R 酚妥拉明O 氧P 罂粟碱,C 西地兰H 激素HE 肝素B 输血S 碳酸氢钠,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,105,羊水栓塞的九项措施 DROPCHHEBSD 多,注意要点,1 “早” 识别异常症状和体征 处理 （氧、地塞米松、肝素、静脉通道、 实验室监测、血） 转诊 （评估条件设备、技术能力、血源） 切子宫2 与家属沟通：困难、已做的工作； 交流越多，诉讼越少!3 与内科、ICU协作，交流孕产妇的特点， 协助产科完成监护治疗和管理,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,106,注意要点1 “早” 识别异常症状和体征产科技术培训班产后,判断休克指征说明,心率最早。受健康、年龄、药物影响 低血糖、低氧、低Hb血压后期才下降脉压先缩小休克指数0.8 持续1.0，预后不佳尿量 0.5ml/kg/hr,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,107,判断休克指征说明心率最早。受健康、年龄、药物影响产科技术培,诊断休克经验标准,1. 重病容或意识改变2.心率100次/分3. 呼吸22次/分 或 PaCO24mmol/L5.尿量20分钟,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,108,诊断休克经验标准1. 重病容或意识改变产科技术培训班产后出血,单纯失血 有出血，但心率 100次/分失血性休克 有出血，至少符合前表中4项。,失血、低灌注、休克,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,109,单纯失血 失血、低灌注、休克产科技术培训班产后出血及羊水栓,呼叫急救小组标准,气道呼吸窘迫 气道阻塞呼吸30次/分 130神经意识下降（不能解释） 烦躁或谵妄 抽搐（反复或持续）,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,110,呼叫急救小组标准气道呼吸窘迫 气道,秦皇岛市妇幼保健院,产科主任 王卓联系电话：03353852134 3852135,门诊时间：周四 周六 上午,产科技术培训班产后出血及羊水栓赛,111,秦皇岛市妇幼保健院 产科主任,
