产科失血性休克的诊治课件.ppt

产科失血性休克的诊治,产科失血性休克的诊治,孕产妇死亡原因,*其它直接原因包括: 异位妊娠、栓塞、麻醉引起的*间接原因包括: 贫血、疟疾、心脏病,严重出血24%,间接原因20%*,子痫 12%,其它直接原因 8%*,感染 15%,不安全流产 13%,难产 8%,孕产妇死亡原因 *其它直接原因包括: 异位妊娠、栓塞、麻醉引,2003年我国城市农村孕产妇死亡构成情况,2003年我国城市农村孕产妇死亡构成情况,2003年四川省孕产妇死因构成,2003年四川省孕产妇死因构成,2003年死亡孕产妇的分娩地点构成比,2003年死亡孕产妇的死亡地点构成比,2003年死亡孕产妇的分娩地点构成比2003年死亡孕产妇的死,孕产妇死亡评审结果,孕产妇死亡评审结果,对于孕产妇主要死亡原因基于循证的干预措施,严重出血24%,间接原因20%*,子痫12%,感染15%,不安全流产13%,难产 8%,产程图,积极处理第三产程,铁剂补充,及时治疗疟疾，艾滋病HAART,硫酸镁,计划生育及术后观察处理,抗生素,接种破伤风类毒素清洁接产,其它直接原因8%*,*其它直接原因包括: 异位妊娠、栓塞、麻醉引起的*间接原因包括: 贫血、疟疾、心脏病,对于孕产妇主要死亡原因基于循证的干预措施 严重出血间接原因,产科出血的常见原因,产科出血的常见原因产前出血产时出血产后出血早 期晚 期早,孕早期产科出血,孕早期产科出血,流 产,流 产,不完全流产,不完全流产,完全流产,完全流产,不同类型流产的鉴别诊断,不同类型流产的鉴别诊断流产类型症 状体 征治疗出血腹痛组织排,异位妊娠,异位妊娠,产科失血性休克的诊治课件,异位妊娠,异位妊娠,产科失血性休克的诊治课件,产科失血性休克的诊治课件,产科失血性休克的诊治课件,不同部位异位妊娠,不同部位异位妊娠,血-hCG及阴道超声检查,宫内妊娠,未见宫内妊娠,-hCG1500mIU/ml,重复检测每周两次,-hCG在23天倍增,-hCG下降15%,-hCG上升但72h未倍增,完全流产,正常妊娠,-hCG1500mIU/ml,未见盆腔肿块,附件肿块,3天后复查-hCG及B超,未见宫内孕及附件肿块但-hCG上升,先兆流产或异位妊娠,期待处理监测-hCG直至100mIU/ml,异位妊娠,无胎心搏动肿块4cm,有胎心搏动或肿块4cm,甲氨喋呤,手术治疗,异位妊娠的诊断处理流程,血-hCG及阴道超声检查宫内妊娠未见宫内妊娠-hCG重复,后穹隆穿刺,后穹隆穿刺,异位妊娠,（县医）同乡镇医处理，进一步检查，术前准备，有条件腹腔镜检查，方式同乡镇医，非手术治疗：中医、化学药物治疗：指诊：包块3CM、未破裂或流产、无明显内出血、HCG2000U|L。方法：多全身用药，MTX0.4MG|KG日、肌注，5日一疗程，隔5-7日，共2个疗程。其他部位治疗：卵巢；以手术为主，部分切除。腹腔：破腹取胎儿，胎盘处理要慎重，宫颈：尽快终止妊娠,异位妊娠（县医）同乡镇医处理，进一步检查，术前准备，有条件腹,异位妊娠,治疗：原则：迅速止血、补充血容量、维持有效动脉血压、保持微循环灌注、保护心肺脑肾等重要脏器功能。（村医）：立即呼120。在车未到之前做：密观病人P、BP、T、神志，即刻处理：平卧、保暖、吸氧、速建V通道、补充血容量、失多少补多少、途中观察生命征。（乡镇医）同村医处理、依症状收缩压估计失血量、全身总血量20%休克、40%危及生命。诊断性刮宫、治疗原则以手术为主、方式有切除、保留输卵管。如病情严重、不能输血即转院。,异位妊娠治疗：原则：迅速止血、补充血容量、维持有效动脉血压、,完全及部分葡萄胎的处理流程,葡萄胎体格检查包括妇科检查吸刮的方法（D&C）排出宫腔组织物,液体的选择 首先输入2000ml晶体液，林格氏液、NS等，直至有合适的血液。另一支手放在产妇的耻骨联合之上2003年死亡孕产妇的死亡地点构成比有梗阻性分娩或剖宫产史胎膜破口距胎盘边缘7cm如果仍无效，可进一步结扎髂内动脉，这需要手术医生有熟练的技巧并熟悉盆腔的解剖结构。McMormick, Sanghvi, Kinzie, McIntosh, IJGO2003但在亚洲、非洲、拉丁美洲及加勒比地区仅有12%的接生人员使用产程图b) Lateral view在牵拉脐带时，上面的手通过反向用力使子宫固定，防止引起子宫外翻(50-70 mm Hg)当出血减少，停止灌注，将导管折叠拴住不同程度产科出血的临床表现尽早使用宫缩剂，在胎儿娩出或前肩娩出后使用宫缩剂,液体的选择 首先输入2000ml晶体液，林格氏液、NS,孕晚期及产时出血,孕晚期及产时出血,前置胎盘,前置胎盘,产科失血性休克的诊治课件,不同类型的前置胎盘,不同类型的前置胎盘,胎盘移位,前置胎盘阴道出血,剖宫产,期待处理,不同孕周前置胎盘的处理,出血量大和或胎儿窘迫,阴道出血,胎肺成熟,34周复查B超,胎盘前置消失,试产（仅适于低置胎盘）,做好两手准备,试产,+,-,-,+,+,-,+,-,-,+,+,-,胎盘移位前置胎盘剖宫产期待处理不同孕周前置胎盘的处理出血量大,胎盘早剥,胎盘早剥,产科失血性休克的诊治课件,不同类型的胎盘早剥,不同类型的胎盘早剥,病情稳定分娩,病人情况不稳定,剖宫产,期待处理,不同孕周胎盘早剥的处理,胎儿窘迫,分娩,胎肺成熟,+,+,+,-,-,病情稳定病人情况不稳定剖宫产期待处理不同孕周胎盘早剥的处理,胎盘早剥、前置胎盘及子宫破裂的鉴别诊断,发病相关因素腹 痛阴道出血子 宫B超检查胎盘检查重型胎盘早剥,孕晚期出血处置流程图,生命体征情况血液流变学,是,否,未覆盖宫颈内口检查宫颈阴道有无异常无效孕晚期阴道出血 建立静,产后出血,产后出血,产后出血,定义：胎儿娩出后24小时内，阴道流血量达到或超过500ml，称为产后出血，超过1000ml为严重的产后出血，多发生于2小时后，是引起产妇死亡的主要原因。,产后出血定义：,出血量的测定及估计,出血量的测定及估计名 称方 法称重法,观察出血量注意事项,估计出血量 实际失血量 重视： 顺产后2h、剖宫产后1h是观察、处理的重要时期 出血200ml立即查找原因、积极处理 注意会阴、腹部、子宫切口的出血警惕： “细水长流”潜在危险更大 因宫缩乏力致产后出血，24h内警惕“宫腔积血” 出血与休克不成比例，警惕“腹膜后血肿”,观察出血量注意事项估计出血量 实际失血量,产后出血的主要原因,子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血机制障碍 手术切口出血,产后出血的主要原因 子宫收缩乏力,不同分娩方式产后出血的情况,阴道分娩： 3.9%剖宫产： 6.4%产后出血的定义？阴道分娩 500 ml剖宫产 1,000 ml,不同分娩方式产后出血的情况阴道分娩： 3.9%,产后出血的危险因素,产程延长（OR 7.56）子痫前期（或HELLP综合征）（OR 5.02）会阴侧切 （OR 4.72）有产后出血病史 （OR 3.55）双胎 （OR 3.31）先露下降停滞 （OR 2.91）软组织撕伤 （OR 2.05）亚裔（OR 1.73）或西班牙裔 （OR 1.66）使用催产素引产 （OR 1.66）手术助产 （OR 1.66）会阴正中切开 （OR 1.58）初产妇 （OR 1.45）其他一些危险因素还包括：全身麻醉、子宫过度膨大（多胎妊娠、巨大儿、羊水过多）、多产、绒毛膜羊膜炎等。,产后出血的危险因素 产程延长（OR 7.56）,降低由产后出血引起的孕产妇死亡的措施,预防产后出血积极处理第三产程胎儿娩出立即静脉/肌肉注射缩宫素有节制的牵拉脐带按摩宫底限制会阴切开术积极预防感染,降低由产后出血引起的孕产妇死亡的措施 预防产后出血,处理第三产程的两种不同方法,生理性“期待”处理不使用宫缩剂胎盘娩出完全靠产妇及重力作用在胎盘娩出后钳夹脐带,积极处理尽早使用宫缩剂，在胎儿娩出或前肩娩出后胎儿娩出脐带停止搏动后钳夹脐带一有宫缩就开始有节制的牵拉脐带（CCT），宫底给一反向的力量，如胎盘不下降则停止按摩宫底促进子宫收缩,处理第三产程的两种不同方法生理性“期待”处理积极处理,期待与积极处理的利弊,期待处理优点不干扰正常的产程不需特殊的药物及器械设备延迟钳夹脐带可增加新生儿的血红蛋白胎儿娩出后如未立即呼吸，可能有益处缺点第三产程时间延长增加产后出血 (PPH)的几率,积极处理优点缩短第三产程降低平均出血量，很少发生产后出血减少输血的需要脐带停止搏动后钳夹对新生儿无不良影响缺点需缩宫素及注射的一套器械设备需熟练的接生人员参与:观察注射有节制的牵拉脐带,期待与积极处理的利弊期待处理积极处理,积极处理与期待处理的比较,* 临床估计的出血量通常要低估约34-50%,Prendiville, Elbourne, McDonald, The Cochrane Library issue 3, 2003,积极处理与期待处理的比较第三产程的处理方法失血 *失血 *期,积极处理的孕产妇的结局,McMormick, Sanghvi, Kinzie, McIntosh, IJGO2003,积极处理的孕产妇的结局McMormick, Sanghvi,有节制的脐带牵拉法,一手将钳夹的脐带一端握紧另一支手放在产妇的耻骨联合之上在牵拉脐带时，上面的手通过反向用力使子宫固定，防止引起子宫外翻下面的手保持较低的牵拉力量，持续23分钟当子宫变的圆硬，脐带变长，下拉脐带使胎盘娩出不要等出血（胎盘剥离）时才开始牵拉脐带上面的手要持续用力保持子宫位置固定切忌在没有上面的手向反方向推的情况下，下拉脐带,有节制的脐带牵拉法一手将钳夹的脐带一端握紧,减少产后出血的其它措施,排空充盈的膀胱防止产程延长及梗阻性分娩: 但在亚洲、非洲、拉丁美洲及加勒比地区仅有12%的接生人员使用产程图避免会阴切开: 但在亚洲、非洲、拉丁美洲及加勒比地区有48%的接生人员对初产妇施行预防感染,减少产后出血的其它措施排空充盈的膀胱,产后出血的“止血”步骤,产后出血的“止血”步骤,H（Ask for Help）,呼叫救援帮助立即组成抢救小组。通知助产士、产科医生、麻醉医生、内科医生、护工及后勤保障部门，组成有效的抢救小组，由在场的职称最高的医务人员作为总指挥，统一协调，并指定专人记录，同时通知血库、手术室做好准备。将产妇转入高危病房或ICU病房。,H（Ask for Help） 呼叫救援帮助,A（Assess and resuscitate）,评估包括生命体征、出血量，并开始抢救复苏。立即建立2个14或16号的静脉输液通道，每个通道输入晶体液1000ml，最初1520分钟内可快速输入1000毫升，在第一小时内至少输入2L，输液2030分钟评估休克有无改善，如有改善则以1L/68小时速度滴注晶体液。予面罩给氧，流量为8L/分，并抬高下肢。抽血进行合血、血常规、凝血图（PT、APTT、Fib、D-二聚体）、电解质检查；安放尿管，行尿液分析，记录每小时尿量；监测产妇生命体征包括血压、心率、呼吸、氧饱和度及心电图，必要时行中心静脉插管监测中心静脉压。,A（Assess and resuscitate） 评估,不同程度产科出血的临床表现,不同程度产科出血的临床表现出血量ml（%）收缩压症状及体征休,E（Establish etiology and check medication supply）,初步确定病因并检查药物准备情况如缩宫素、麦角等，立即备血。在经过补液治疗无改善则进一步处理，有血液应立即使用，危及生命时先输入“O”型Rh阴性血液，PT/APTT1.5倍正常值，输入冰冻血浆，有的建议每输入6单位血需输入冰冻血浆1L，当纤维蛋白原1g，输入血浆冷沉淀物，血小板50109/L，输入血小板悬液。,E（Establish etiology and chec,M（Massage uterus）,按摩子宫让产妇躺在产床或手术台上，一手置于阴道前穹隆，另一手放于耻骨联合之上一起加压，按摩子宫。,M（Massage uterus） 按摩子宫,Bi-manual compression of the uterus,Bi-manual compression of the u,O（Oxytocin infusion）,宫缩剂的应用使用缩宫素及前列腺素（经静脉、直肠、肌肉或直接子宫肌壁）使用。(1).缩宫素10u静脉缓推；(2). 麦角新碱0.4mg静脉缓推；(3). 缩宫素40u500ml液体，125ml/h静脉滴注；(4). PGF2250g肌注，1590分钟可重复使用，总量不超过2mg。有一项系统评价比较了使用米索前列醇与安慰剂治疗产后出血的效果，结果显示米索前列醇可降低产后出血的发生率（RR 0.57，95% CI 0.340.96），但发热和寒颤的发生率也增加。一项随机对照研究比较了使用米索前列醇与合用缩宫素和麦角的效果，纳入了64例产后出血的患者，用药后20分钟止血的，在米索前列醇组为30/32，缩宫素和麦角组为21/32，（RR 0.18，95% CI 0.040.76）。,O（Oxytocin infusion） 宫缩剂的应用,S（Shift to operating room）,将产妇转入手术室排除胎盘等组织残留以及产道的撕伤。可继续双手按摩子宫。,S（Shift to operating room） 将产,T（Tamponade）,实施填塞双腔气囊填塞纱布填塞避孕套填塞,T（Tamponade） 实施填塞,SOS BakriTAMPONADE BALLOON CATHETER,SOS BakriTAMPONADE BALLOON CA,子宫纱布填塞,子宫纱布填塞,错误的子宫纱布填塞,错误的子宫纱布填塞,避孕套压迫宫腔止血法,避孕套填塞法容易获得橡胶耐受压力价格便宜安放便捷起效迅速,避孕套压迫宫腔止血法避孕套填塞法,具体操作步骤,避孕套上连接一根橡胶导管，在无菌操作下置入宫腔避孕套内灌注250ml 500ml生理盐水当出血减少，停止灌注，将导管折叠拴住继续静脉输入缩宫素，维持24小时将避孕套保留在宫腔内24小时，而后逐渐放出生理盐水，需2小时左右，同时继续使用缩宫素。,具体操作步骤 避孕套上连接一根橡胶导管，在无菌操作下置入宫腔,A（Apply compression sutures）,采用加压缝合方法B-Lynch brace stureHayman uterine compression sutureCho multiple square suture technique,A（Apply compression sutures）,B-Lynch procedure,B-Lynch procedure,产科失血性休克的诊治课件,Technique of B-Lynch brace sture,Technique of B-Lynch brace stu,The Cho multiple square suture technique,The Cho multiple square suture,S（Systematic pelvic devascularization）,系统性的结扎盆腔血管。如果子宫压迫缝合失败，可试行供应子宫血管的结扎，包括双侧子宫动脉，接下来是双侧卵巢韧带远端的输卵管分支。子宫动脉可在打开膀胱腹膜反折下推膀胱后直接结扎，在距子宫侧缘2cm出进针穿入子宫肌层，从阔韧带无血管区出针，缝扎打节。对测同法处理。如果出血仍持续，可考虑结扎双侧卵巢动脉的输卵管支。如果仍无效，可进一步结扎髂内动脉，这需要手术医生有熟练的技巧并熟悉盆腔的解剖结构。在子宫切除术中常规辨别髂内血管和输尿管可增强产科医生在急诊时处理的信心。双侧髂内动脉结扎后，远端动脉血管的脉压降低高达85%，结扎远端的血流供应减少约50%，这一方法的成功率在40%75%之间，对避免子宫切除有很高的价值。,S（Systematic pelvic devascular,Vascular distribution to pelvic organs. a) Posterior view,Vascular distribution to pelvi,极重2失血量5070%2500ml排空宫腔另一支手放在产妇的耻骨联合之上一般先输入12L晶体液，再补充0.A（Apply compression sutures）*间接原因包括: 贫血、疟疾、心脏病如果仍无效，可进一步结扎髂内动脉，这需要手术医生有熟练的技巧并熟悉盆腔的解剖结构。抽血进行合血、血常规、凝血图（PT、APTT、Fib、D-二聚体）、电解质检查；聚血盘收集血液 量杯测量 = 出血量 ml胎儿娩出立即静脉/肌肉注射缩宫素监测产妇生命体征包括血压、心率、呼吸、氧饱和度及心电图，必要时行中心静脉插管监测中心静脉压。继续根据估计失血量补液5 失血量 500ml出血与休克不成比例，警惕“腹膜后血肿”期待疗法：孕周34周 地塞米松10mg肌肉注射bid，用3天，一周后可重复，35-36周羊水穿刺泡沫试验证明肺成熟I（Intervention radiologist）如果孕周34周，立即肌肉注射地塞米松10mg在产科及麻醉科医师的协作下进行手术干预并输入血液及血液制品,Vascular distribution to pelvic organs. b) Lateral view,极重2失血量5070%2500mlVascula,I（Intervention radiologist）,放射医生干预如出血继续，有条件的可行子宫动脉栓塞术。,I（Intervention radiologist） 放,S（Subtotal or total abdominal hysterectomy）,子宫次全或全切术 选择全切或次全切要看出血的情况，如果出血主要在子宫下段（如前置胎盘），应考虑行子宫全切术。如果子宫收缩乏力子宫次全切除术更合适。次全切的并发症发病率和死亡率均较低而且时间较短。子宫切除术是处理子宫收缩乏力的最后手段，但如果患者的血液动力学不稳定或出血量大用药物和其他手术措施根本无法控制的情况下应及早施行。,S（Subtotal or total abdominal,宫缩乏力引起产后出血的处理,宫缩剂排空膀胱按摩子宫压迫子宫血管结扎子宫大部切除,宫缩乏力引起产后出血的处理宫缩剂,胎盘引起产后出血的处理,胎盘引起产后出血的处理胎盘因素处 理胎盘滞留排空膀胱、,软产道损伤引起产后出血的处理,原则：彻底止血、按解剖层次缝合注意：照明良好、探查分度逐层缝合、组织对合首针过顶、小心膀胱输尿管止血彻底、不留死腔肛查正常、直肠不穿碘纱压迫、预防感染,软产道损伤引起产后出血的处理原则：彻底止血、按解剖层次缝合,凝血障碍功能引起产后出血的处理,止血剂 1、立止血 12 mg iv 2、止血敏 300 mg iv,凝血障碍功能引起产后出血的处理止血剂 1、立止血 12,开始的措施呼叫人员组成抢救小组建立两条14或16号静脉通道抽取血标本合血及全血细胞计数排除软产道撕伤,压迫止血随后缝合,治疗处理迅速补充血容量每个通道输入晶体液1000ml，最初1520分钟内可快速输入1000毫升，在第一小时内至少输入2L 用手按摩压迫子宫催产素40u500ml生理盐水，125ml/h静脉滴注（35滴/分）麦角新碱0.4mg静脉缓推 注意：高血压及心脏病禁用麦角,出血停止血液动力学稳定继续输入缩宫素，每15分钟监测一次持续24小时,继续出血或血液动力学不稳定呼叫专家帮助（产科/麻醉科）,进一步治疗继续根据估计失血量补液输入量为估计量的2倍继续输入缩宫素再使用1剂麦角新碱PGF2250ug肌注，1590分钟可重复使用，总量不超过2mg,产后出血继续进行在产科及麻醉科医师的协作下进行手术干预并输入血液及血液制品必要时输液、输血治疗同时转上级医院,产后出血的处理流程,开始的措施压迫止血随后缝合治疗处理每5-10分钟检查监测及再,产科失血性休克,定义：由妊娠合并症及并发症引起的急性失血或小量持续性出血导致有效循环血量不足而引起的周围循环衰竭。,产科失血性休克定义：,产科失血性休克,原因：子宫收缩乏力、胎盘滞留最常见创伤性子宫破裂、产道损伤、血肿。 全身性疾病血液系统疾病、肝脏疾病、 妊娠合并症所致、DIC,产科失血性休克原因：,产科失血性休克,休克的病理生理1. 缺血期：休克的代偿阶段，可纠正。2. 瘀血期：失代偿阶段。 组织缺O2 代谢产物 毛细血管床开放 容纳大量血液 有效循环量锐减 血液於滞，血管通透性，组织水肿，回心血量 易 DIC。肺、肾、心、脑等脏器损害为特点，抢救困难，但仍可逆转。,产科失血性休克休克的病理生理,儿茶酚胺分泌,休克早期的临床表现及机制,致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌CNS烦躁汗,休克期临床表现及机制,肾淤血,休克期临床表现及机制微循环淤血回心血量脑缺,失血性休克与出血量和临床特点,失血性休克与出血量和临床特点分度血容量失血量症状及体征血压C,1. 不能单从血压。2. 尽早发现病灶。如盆腔大血肿、子宫破裂、胎盘早剥。3. 综合指标判断：如意识状态、皮肤颜色、温度、瘀点、尿量、呼吸等临床表现及实验室指标。4. 血压70mmHg(或较原血压降低20%以上) 脉压差20mmHg 休克 伴有组织血流减少表现,产科失血性休克的诊断,1. 不能单从血压。产科失血性休克的诊断,失血性休克的治疗,(一) 病因治疗：(二) 止血： 尽快终止妊娠 排空宫腔 使用宫缩剂 缝合出血部位 结扎子宫动脉及髂内动脉(三) 补容：,失血性休克的治疗(一) 病因治疗：,1. 累积丢失的估计 (1) 休克指数=,轻度0.60.9失血量15%2500ml：平均70ml/kg血液,脉搏收缩压(mmHg),1. 累积丢失的估计脉搏,产科失血性休克的治疗,(2) Hb测量： 下降1g400500ml(3) RBC：100万Hb 3g(4) 休克程度： 轻度失血40%2. 继续失丢：应严格测量,产科失血性休克的治疗(2) Hb测量：,产科失血性休克的治疗,治疗的具体方法复苏目的是恢复血容量液体的选择 首先输入2000ml晶体液，林格氏液、NS等，直至有合适的血液。1000ml林格氏液，只增加200ml血容量。葡萄糖液仅10%保留于血循环中，并且影响血小板功能和相容性实验。,产科失血性休克的治疗治疗的具体方法,产科失血性休克的治疗,治疗的具体方法复苏液体的选择 治疗低血容量血症的随机对照研究揭示，与晶体液相比，胶体液会使孕产妇绝对死亡风险增加4%。如果使用胶体液补液，每天用量不宜超过1000 1500ml。随机对照研究提示低血容量血症的重症患者使用白蛋白会增加6%的死亡率。,产科失血性休克的治疗治疗的具体方法,晶体液的选择：,生理盐水乳酸林格氏液碳酸氢钠林格氏液高张盐水,晶体液的选择：生理盐水,输注速度：及早输注，效果好，最初1520分钟内可快速输入1000毫升，在第一小时内至少输入2L，输液2030分钟看休克有无改善，如有改善则以1L/68小时速度滴注晶体液；无改善则进一步处理，如输血等。,产科失血性休克的治疗,输注速度：及早输注，效果好，最初1520分钟内可快速输入1,胶体液 一般先输入12L晶体液，再补充0.51L胶体液。血液 大部分学者认为当Hb57g，HCT33%死亡率反而增高。补充全血500毫升，可增加HCT 34vol%，红细胞250ml，增加HCT 34vol%，血浆250毫升，增加纤维蛋白原150毫克及其他凝血物质，增加血小板50008000/ul。,胶体液,各种补容液的比例参考,失血量晶体胶体血液20% 可用晶体液，也有学,血容量是否补足的临床表现,表现血容量不足血容量已补足口渴+颈静脉充盈不良良好收缩压/,谢谢观看！,谢谢观看！,