产科出血的诊疗和治疗培训课件.ppt
产科出血的诊疗和治疗,产科出血的诊疗和治疗,内 容,产科出血基本知识预测预防处理,2,产科出血的诊疗和治疗,内 容产科出血基本知识2产科出血的诊疗和治疗,产前出血 母体+胎儿 终止妊娠 产后出血 止血,隐性出血 显性出血,产科出血,3,产科出血的诊疗和治疗,产前出血 母体+胎儿 隐性出血产科出血3产科,子宫破裂,4,产科出血的诊疗和治疗,子宫破裂4产科出血的诊疗和治疗,子宫破裂,子宫体部或下段发生的破裂常发生于妊娠各期分为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂瘢痕子宫破裂约占大多数可有非产科因素子宫破裂,5,产科出血的诊疗和治疗,子宫破裂子宫体部或下段发生的破裂5产科出血的诊疗和治疗,子宫破裂,按组织学解释： 子宫破裂 是指子宫肌层组织的缺陷，胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和（或）失血表现。子宫裂开 子宫肌层组织分离，无胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔。子宫裂开的部位多见于子宫下段，约占80%。,6,产科出血的诊疗和治疗,子宫破裂按组织学解释： 6产科出血的诊疗和治疗,1、自发性 破裂,子宫手术史：剖宫产、子宫肌瘤剥除等是,梗阻性难产：胎位不正、巨大儿、骨盆狭窄、,缩宫药物使用不当,宫腔操作损伤,胎盘植入：人流、剖宫产有关,子宫肌瘤：在孕期或分娩期子宫破裂非常少见,子宫畸形：残角子宫、双角子宫妊娠等,2、损伤性 破裂,外伤：车祸、摔伤等产科手术损伤 ：困难助产手术等,多产,子宫破裂的危险因素,7,产科出血的诊疗和治疗,1、自发性子宫手术史：剖宫产、子宫肌瘤剥除等是 梗阻性难产：,前次手术瘢痕的位置、形式低位横切口0.2%1.5%，低位纵切口1%7%， 古典4%9%，“T”4% 9%；切口延裂造成局部血肿和感染，更易发生。缝合方式 单层3.1% 双层0.5% 连续or锁边手术次数 1次0.6% 0.8%，2次或以上数倍增长间隔时间 23 年较为安全,剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素,8,产科出血的诊疗和治疗,前次手术瘢痕的位置、形式剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素8产科,子宫破裂多发生于妊娠中晚期胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变，子宫破裂更易发生并且症状更不明显。,子宫破裂的时间,9,产科出血的诊疗和治疗,子宫破裂多发生于妊娠中晚期子宫破裂的时间9产科出血的诊疗和治,典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临床诊断。不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、出血量、胎儿以及胎盘的情况不同， 临床表现变化多样。非典型病例需结合辅助检查 如胎监、超声、MRI、腹腔穿刺、阴道检查及生化指标等诊断,子宫破裂的诊断,10,产科出血的诊疗和治疗,典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临床诊断。子宫破裂的诊,妊娠早期: 子宫切口妊娠胎盘植入子宫残角妊娠及其子宫畸形等,临床表现,11,产科出血的诊疗和治疗,妊娠早期: 临床表现11产科出血的诊疗和治疗,妊娠中晚期:多发多为瘢痕子宫破裂，偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂患者常表现腹痛、恶心、呕吐等可能有阴道流血,临床表现,12,产科出血的诊疗和治疗,妊娠中晚期:多发临床表现12产科出血的诊疗和治疗,误诊为外科或内科疾病多数情况下 患者出血量不多生命体征较为稳定，腹膜刺激征不明显妊娠生理性血容量增加， 出血在 20% 左右可无血压下降。,临床表现,13,产科出血的诊疗和治疗,误诊为外科或内科疾病临床表现13产科出血的诊疗和治疗,妊娠中晚期: 破裂可诱发宫缩 宫缩多不协调 腹膜刺激征 移动性浊音 腹穿抽出不凝血失血性休克胎儿窘迫甚至胎死宫内破裂影响到了膀胱 血尿不明原因腹腔内出血,临床表现,14,产科出血的诊疗和治疗,妊娠中晚期: 临床表现14产科出血的诊疗和治疗,分娩期: 非瘢痕性瘢痕性,临床表现,15,产科出血的诊疗和治疗,分娩期: 临床表现15产科出血的诊疗和治疗,分娩期非瘢痕性子宫破裂:多见于产程长、梗阻性难产先兆子宫破裂子宫破裂阶段 完全性 不完全性,临床表现,16,产科出血的诊疗和治疗,分娩期非瘢痕性子宫破裂:临床表现16产科出血的诊疗和治疗,产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血尿和少量阴道出血；胎动频繁、胎儿窘迫病理缩复环阴道检查可发现梗阻胎先露较紧的固定于骨盆入口处较大产瘤或明显颅骨重叠,先兆子宫破裂,17,产科出血的诊疗和治疗,产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血尿和少量阴道出血；先,产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失很快全腹疼痛 血液、羊水、胎儿等进入腹腔出现休克体征 与阴道流血不符检查时全腹压痛及反跳痛，扪及胎体，胎心消失阴道检查发现宫颈口较前缩小，先露上升，可扪及宫壁裂口,完全子宫破裂,18,产科出血的诊疗和治疗,产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失完全子宫破裂18产科出血,腹部检查破裂处有压痛子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块胎心音不规则,不完全子宫破裂,19,产科出血的诊疗和治疗,腹部检查不完全子宫破裂19产科出血的诊疗和治疗,腹部检查破裂处有压痛子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块胎心音不规则,疤痕子宫破裂,20,产科出血的诊疗和治疗,腹部检查疤痕子宫破裂20产科出血的诊疗和治疗,子宫体破裂多为完全性破裂临床表现同非瘢痕子宫破裂不一定出现破裂时的突发性腹痛，休克才发现,疤痕子宫破裂,21,产科出血的诊疗和治疗,子宫体破裂疤痕子宫破裂21产科出血的诊疗和治疗,子宫下段破裂不完全子宫破裂 出血少 腹膜覆盖 缺乏明显的症状与体征“安静状态破裂” 容易漏诊,疤痕子宫破裂,22,产科出血的诊疗和治疗,子宫下段破裂疤痕子宫破裂22产科出血的诊疗和治疗,产后期 很少见生产时发生破裂产后常规检查时才发现,临床表现,23,产科出血的诊疗和治疗,产后期 临床表现23产科出血的诊疗和治疗,胎心监护可疑连续CST心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时间且不恢复超声: 最为有效的手段MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充手段腹腔穿刺或后穹窿穿刺血清甲胎蛋白和肌酸激酶对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义，血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的生化指标。,辅助检查,24,产科出血的诊疗和治疗,胎心监护可疑连续CST辅助检查24产科出血的诊疗和治疗,鉴别诊断,25,产科出血的诊疗和治疗,胎盘早剥 先兆子宫破裂,子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 宫内节育器残留致子宫破裂子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂剖宫产瘢痕妊娠子宫畸形妊娠破裂双角子宫妊娠破裂,子宫破裂的特殊类型,26,产科出血的诊疗和治疗,子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 子宫破裂的特殊类型26产科出血,治疗原则先兆子宫破裂 镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产子宫破裂 抗休克+剖腹探查 力求简单、迅速，快速达到止血目的,子宫破裂的治疗,27,产科出血的诊疗和治疗,治疗原则子宫破裂的治疗27产科出血的诊疗和治疗,密切观察生命体征一旦出现休克症状，立即积极抢救至少建立 2 条静脉通道快速补充液体吸氧大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起着至关重要的作用。,一般治疗,28,产科出血的诊疗和治疗,密切观察生命体征一般治疗28产科出血的诊疗和治疗,在子宫破裂发生的30min内施行外科手术降低围产期永久性损伤降低胎儿死亡率选择合适的手术方式最大程度的减少对母婴的损害,子宫破裂的手术治疗,29,产科出血的诊疗和治疗,在子宫破裂发生的30min内施行外科手术子宫破裂的手术治疗2, 子宫修补术联合择期剖宫产术: 较少应用适于发生在孕中期， 破裂口小，出血量少，孕妇及胎儿情况良好的患者。在妊娠中期发生子宫破裂时进行修补，术后继续妊娠至成功分娩。修补术后主要对病人采取支持疗法并促胎肺成熟等， 尽量使其妊娠至孕34 周后再行剖宫产。,子宫破裂的手术治疗,30,产科出血的诊疗和治疗, 子宫修补术联合择期剖宫产术: 较少应用子宫破裂的手术治,紧急剖宫产术联合子宫修补术:一般状态良好将来有生育要求的年轻患者横行、位置较低的不完全子宫破裂；破裂没有延伸至阔韧带、子宫动脉、宫颈或宫颈旁；出血容易控制；无凝血机制障碍；破裂边缘整齐，破裂时间小于24h，无明显感染症状,子宫破裂的手术治疗,31,产科出血的诊疗和治疗,紧急剖宫产术联合子宫修补术:子宫破裂的手术治疗31产科出血, 紧急剖宫产联合子宫次全或全切除术妊娠裂口过大破裂时间过长边缘不完整纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者子宫横行破裂伴有膀胱损伤子宫多处撕裂包括宫颈或阴道的撕裂古典式瘢痕子宫，整个瘢痕全层破裂延及宫颈或伴有子宫内翻；子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染。,子宫破裂的手术治疗,32,产科出血的诊疗和治疗, 紧急剖宫产联合子宫次全或全切除术子宫破裂的手术治疗32产,穿透性胎盘植入并子宫破裂: 视胎盘植入部位、 植入面积及子宫破裂程度行全或次全子宫切除术或部分子宫肌层切除术以及双侧输卵管结扎术；如胎盘植入侵及盆腔其他器官，应在手术时一同进行修补。,子宫破裂的手术治疗,33,产科出血的诊疗和治疗,穿透性胎盘植入并子宫破裂: 子宫破裂的手术治疗33产科出血,阔韧带内有巨大血肿: 一般采用髂内动脉结扎、清理血块的方法；也有报道采用压迫止血法， 获得满意效果。,子宫破裂的手术治疗,34,产科出血的诊疗和治疗,阔韧带内有巨大血肿: 子宫破裂的手术治疗34产科出血的诊疗,降低剖宫产率严格把握VBAC指征、助产手术指征尽量减少子宫手术包括宫腔操作对妊娠合并子宫腺肌病、胎盘植入患者，在妊娠过程中应严密监测病情变化，分娩过程中避免产力过强等增加子宫破裂的危险因素，以降低子宫破裂的发生率。,预防,35,产科出血的诊疗和治疗,降低剖宫产率预防35产科出血的诊疗和治疗,产后出血,胎儿娩出后24 h 内阴道分娩者出血量500 ml剖宫产分娩者出血量1 000 ml严重产后出血胎儿娩出后24 h 内出血量 1 000 ml难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,36,产科出血的诊疗和治疗,产后出血胎儿娩出后24 h 内中华医学会妇产科学分会产科学组,产后出血的其他定义,产妇红细胞压积（HCT）降低10%以上失血量导致产妇血液动力学（脉搏、心率、血压）发生变化时,37,产科出血的诊疗和治疗,产后出血的其他定义产妇红细胞压积（HCT）降低10%以上37,可合并存在可互为因果,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,38,产科出血的诊疗和治疗,可合并存在中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理,产后出血的综合评估,临床表现 意识状态、口渴感、血压、脉搏、尿量、 皮肤湿冷常规生化指标 血红蛋白、纤维蛋白原心电监护仪 氧饱和度血气分析 HCT、BE、Lac压力指标 CVP容量指标 PICCO动态指标 容量负荷试验,39,产科出血的诊疗和治疗,产后出血的综合评估临床表现 意识状态、口渴,出血量评估要到位,脉率 休克指数(SI) = 平均值 0.5 收缩压 SI 估计出血量（ml）占血容量（%） 0.60.9 500 20 1.0 1000 2030 1.5 1500 3050 2.0 2000 50,40,产科出血的诊疗和治疗,出血量评估要到位,重症产后出血,产后出血的速度出血速度150 ml/min3 h 内出血量超过总血容量的50%24h 内出血量超过全身总血容量,41,产科出血的诊疗和治疗,重症产后出血产后出血的速度41产科出血的诊疗和治疗,重视高危孕产妇,预测 = 预防 ？识别高危因素 预防产后出血,不要忽略引起产后出血的高危因素,42,产科出血的诊疗和治疗,重视高危孕产妇 预测 = 预防 ？不要忽略引起产后出血的高危,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等,43,产科出血的诊疗和治疗,高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,子宫手术史,44,产科出血的诊疗和治疗,高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,多次人工流产多次分娩史子宫手术史,45,产科出血的诊疗和治疗,高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,46,产科出血的诊疗和治疗,高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指,初级预防 次级预防 高危 病因 产后 死亡 因素 出血,治疗,47,产科出血的诊疗和治疗,治疗47产科出血的诊疗和治疗,初级预防 次级预防 高危 病因 产后 死亡 因素 出血,治疗,无高危因素？,48,产科出血的诊疗和治疗,治疗无高危因素？48产科出血的诊疗和治疗,严重出血病例,大多数能筛查出高危因素少部分发生在低风险孕产妇警惕 任何一个孕产妇都存在出血风险,2015年美国妇产科医师学会“产后出血孕产妇安全管理共识”.中华围产医学杂志，2016；19（4）：247-251.,49,产科出血的诊疗和治疗,严重出血病例大多数能筛查出高危因素2015年美国妇产科医师学,预防性使用缩宫素 （缩宫素、麦角新碱、前列腺素类）,延迟钳夹脐带,胎盘娩出后触摸子宫,有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,50,产科出血的诊疗和治疗,预防性使用缩宫素延迟钳夹脐带胎盘娩出后触摸子宫有控制地牵拉脐,产后出血高危时段,产后2h，高危因素者产后4h 应密切观察子宫收缩情况和出血量变化产妇应及时排空膀胱,51,产科出血的诊疗和治疗,产后出血高危时段产后2h，51产科出血的诊疗和治疗,产后出血的处理,产后出血原因的处理产后出血的扩容治疗,52,产科出血的诊疗和治疗,产后出血的处理产后出血原因的处理52产科出血的诊疗和治疗,产后出血原因的处理,三个正确正确按摩子宫正确使用药物正确选择手术,53,产科出血的诊疗和治疗,产后出血原因的处理三个正确53产科出血的诊疗和治疗,缩宫剂,缩宫素麦角新碱米索,54,产科出血的诊疗和治疗,缩宫剂缩宫素54产科出血的诊疗和治疗,抓住“黄金时间”,防治出血性疾病的首要目标,55,产科出血的诊疗和治疗,抓住“黄金时间”防治出血性疾病的首要目标55产科出血的诊疗和,一般处理（寻找出血原因的同时）,求助 包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等监测 出血量和生命体征准备 按摩子宫,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,56,产科出血的诊疗和治疗,一般处理（寻找出血原因的同时）求助 包括向有经验的助,一般处理（寻找出血原因的同时）,准备 通知血库和检验科做好准备建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；留置尿管记录尿量配血抽血做血常规、凝血功能、肝肾功能，动态监测。,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,57,产科出血的诊疗和治疗,一般处理（寻找出血原因的同时）准备 中华医学会妇产科,1,2,5,7,8,按摩子宫,应用宫缩剂,子宫压缩缝合术,动脉栓塞术,切除子宫,宫腔填塞术,4,6,结扎盆腔血管,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,止血药物,3,58,产科出血的诊疗和治疗,12578按摩子宫 应用宫缩剂子宫压缩缝合术,最根本的方法：积极针对病因进行处理,治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创、后有创,一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫,按摩子宫、宫缩剂,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,59,产科出血的诊疗和治疗,最根本的方法：治疗方法选择原则：一旦保守治疗方法失败，按摩子,转运手术室,持续性出血 重新评估重新彻底检查有无裂伤或残留物手术治疗干预和纠正并发的凝血功能障碍,60,产科出血的诊疗和治疗,转运手术室持续性出血 重新评估60产科出血的诊疗和治疗,手术室（止血技术掌握）,宫腔填塞术子宫压迫缝合术盆腔血管结扎术动脉栓塞术子宫切除术 时机？,61,产科出血的诊疗和治疗,手术室（止血技术掌握）宫腔填塞术61产科出血的诊疗和治疗,子宫体内翻,子宫颈环尚未缩紧，立即还纳；可在麻醉后还纳还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出；经腹子宫还纳术同时抗休克,62,产科出血的诊疗和治疗,子宫体内翻子宫颈环尚未缩紧，立即还纳；62产科出血的诊疗和治,胎盘因素,胎盘滞留伴出血胎盘残留胎盘植入凶险性前置胎盘,63,产科出血的诊疗和治疗,胎盘因素胎盘滞留伴出血63产科出血的诊疗和治疗,剖宫产率高,导致前置胎盘及胎盘植入增加再次手术时术中出血增加,64,产科出血的诊疗和治疗,剖宫产率高导致前置胎盘及胎盘植入增加64产科出血的诊疗和治疗,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,65,产科出血的诊疗和治疗,疤痕子宫再次妊娠产后出血原因中华医学会妇产科学分会产科学组.,产科出血的诊疗和治疗培训课件,疤痕子宫再次妊娠严重并发症的预防,切实控制剖宫产率提高剖宫产手术技能早发现、早处理再次手术子宫切口选择 （避开胎盘）,67,产科出血的诊疗和治疗,疤痕子宫再次妊娠严重并发症的预防 切实控制剖宫产率67产科出,挽救孕产妇生命的最后一步丧失生育能力第一次分娩是阴道分娩，剖宫产子宫切除的几率1:30000 剖宫产， 1:1700二次及以上 1:220 Knihgt et al.,68,产科出血的诊疗和治疗,急行子宫切除术挽救孕产妇生命的最后一步68产科出血的诊疗和治,晶体液胶体液成分输血自体回输,69,产科出血的诊疗和治疗,补充血容量晶体液69产科出血的诊疗和治疗,常用血液制品,Rbc 悬液 1U由200ml全血提取，400ml提高Hb 1g；新鲜冰冻血浆 含有全部凝血因子，血浆蛋白6080g/L 纤维蛋白原 2 4g /L，冷沉淀 1U含有因子80 100U，纤维蛋白原约 0.25g血小板 机采一个治疗量来源一捐血者，保存5天 手工一个治疗量需要510人的血液，保存24H 凝血酶原复合物 含有凝血因子、,70,产科出血的诊疗和治疗,常用血液制品Rbc 悬液 1U由200ml全血提取，40,大量输血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）,71,产科出血的诊疗和治疗,大量输血方案（Massive Transfusion Pr,降低出血性休克的风险,根据出血量及产妇全身情况补液、补血,把握早期、快速、足量补液三个环节,尽快纠正血容量不足, 对保守治疗无效的患者及时选择经导管动脉栓塞术( TAE ), 对有产后出血高度风险的患者, 可在产前或术前行TAE。,72,产科出血的诊疗和治疗,降低出血性休克的风险根据出血量及产妇全身情况补液、补血,72,出血性休克“ 30法则”,出血30% 中度休克心率增加 30 bpm呼吸 30/min收缩压下降 30 mm Hg尿量 30%,73,产科出血的诊疗和治疗,出血性休克“ 30法则”出血30% 中度休克73产科出,微循环灌流正常,两个“100”收缩压100mm Hg心率100/min两个“30”尿量30mL/hHCT30%,74,产科出血的诊疗和治疗,微循环灌流正常 两个“100”74产科出血的诊疗和治疗,静脉血估计纤维蛋白原,静脉血5ml，放入试管中观察：6-10分钟凝固 FIB正常11-15分钟凝固 FIB 1.5/L16-30分钟凝固 FIB 1-1.5 /L 超过30分钟不凝固 FIB 1 /L,75,产科出血的诊疗和治疗,静脉血估计纤维蛋白原静脉血5ml，放入试管中观察：75产科出,重视团队协作,产科 需要团队精神（主心骨）多学科参与 手术团队 产科医师、妇科医师、普外、血管外科和泌尿外科麻醉 监护、维护血循环和呼吸护士 液体通道的建立和维持，取血、取药血液科医师、ICU血库介入放射科分工明确,76,产科出血的诊疗和治疗,重视团队协作产科 需要团队精神（主心骨）76产科出血的,报告和系统学习,重视术前讨论多学科评审会,77,产科出血的诊疗和治疗,报告和系统学习重视术前讨论77产科出血的诊疗和治疗,子宫收缩药物使用混乱,2,出血量估计不准,1,多样化止血技术培训不足,3,C.S 凶险型前置胎盘 出血,4,产后出血防治中存在的问题,78,产科出血的诊疗和治疗,子宫收缩药物使用混乱2出血量估计不准1多样化止血技术培训不足,产科大出血中常见的医疗延迟,出血量评估不到位高危孕产妇重视不足团队协作不到位未对失血和凝血功能障碍做出迅速反应,79,产科出血的诊疗和治疗,产科大出血中常见的医疗延迟出血量评估不到位79产科出血的诊疗,领导支持,责任心,多科协作,娴熟技术,80,产科出血的诊疗和治疗,领导支持责任心多科协作娴熟技术80产科出血的诊疗和治疗,
