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产科出血专业知识讲座,产科出血专业知识讲座,概 述 Obstetrics is “bloody business”定义 ( Definitions of obstetrical hemorrhage): 目前尚缺乏明确及统一的界定 Hematocrit drop of 10 volume percent Need for transfusion,产科出血专业知识讲座,2,概,概 述美国CDC资料显示: 在非流产相关(nonabortion-related maternal deaths)的 孕妇死亡中, 出血约占30%产科出血率也与社会, 种族,经济等因素有关 Hemorrhage may be antepartum or postpartum. Hemorrhage is a description of an event, and not a diagnosis. Because of inexact definitions used, the incidence of obstetrical Hemorrhage cannot be determined precisely Williams Obstetrics ( 21st edition ),产科出血专业知识讲座,3,概 述导致产科出血的主要病变分类 产前出血 (antepartum hemorrhage) 产后出血 ( postpartum hemorrhage) 消耗性血凝异常 (consumptive coagulopathy),产科出血专业知识讲座,4,概 述产科,概 述导致产科出血的主要病变-产前出血 胎盘早剥 (placental abruption) 前置胎盘 (placenta previa),产科出血专业知识讲座,5,概 述产科出血,概 述导致产科出血的主要病变-产后出血 子宫收缩乏力 (uterine atony) 胎盘残留 (retained placental fragments) 其他胎盘因素 生殖道裂伤 (genital tract lacerations) 产后血肿 (puerperal hematomas) 子宫破裂 (rupture of the uterus),产科出血专业知识讲座,6,概 述产科出血专,概 述导致产科出血的主要病变-血凝异常 胎盘早剥 羊水栓塞 (Amnionic fluid embolism) 败血症 (Septicemia) 流产 (Abortion) Fetal death and delayed delivery,产科出血专业知识讲座,7,概 述产科出,Table 1: Causes of 764 pregnancy-related deaths due to hemorrhageCause of hemorrhage Number (%)Abruptio placentae 141 (19)Laceration / uterine rupture 125 (16)Uterine atony 115 (15)Coagulopathies 108 (14)Placenta factors 76 (10)Placenta previa 50 (7)Uterine bleeding 47 (6),Form chichakil and colleagues .USA ,CDC,1999,产科出血专业知识讲座,8,Table 1: Causes of 764 pregnan,产科出血的高危因素胎盘形成异常 (Abnormal placentation)分娩时损伤 (Trauma during labor and delivery)孕妇血容量少 (Small matermal blood volume)子宫收缩乏力 (Uterine atony)血凝异常 (Coagulation defects)其他因素 (Other factors): 肥胖, 既往有产后出血史 种族因素,产科出血专业知识讲座,9,产科出血的高危因素产科出血专业知,产科出血的高危因素胎盘形成异常 (Abnormal placentation) Placenta previa Placental abruption Placental accreta / increta /percreta Etopic pregnancy Hydatidiform mole,产科出血专业知识讲座,10,产科出血的高危因素产科出血专业知识讲座10,产科出血的高危因素分娩时损伤 (Trauma during labor and delivery) 会阴切开术 (Episiotomy) Complicated vaginal delivery Low-or mid-forceps delivery Cesarean delivery or hysterectomy High risks of Uterine rupture: Previously scarred uterus Hyperstimulation Obstructed labor Intrauterine manipulation Midforceps rotation,产科出血专业知识讲座,11,产科出血的高危因素产科出血专业知,产科出血的高危因素孕妇血容量少 (Small matermal blood volume) Small women Pregnancy hypervolemia not yet maximal Pregnancy hypervolemia constricted Severe preeclampsia Eclampsia,产科出血专业知识讲座,12,产科出血的高危因素产科出血专业知,产科出血的高危因素子宫收缩乏力 (Uterine atony) Overdiatented uterus : large fetus mutiple fetuses hydramnios Anesthesia or analgesia Exhausted myometrium : rapid labor prolonged labor oxytocin or prostaglandin stimulation Previous uterine atony,产科出血专业知识讲座,13,产科出血的高危因素产科出血专业知,产科出血的高危因素血凝异常 (Coagulation defects) Placental abruption Prolonged retention of dead fetus Amnionic fluid embolism Sepsis with endotoxemia Severe intravascular hemolysis Massive transfusion Severe preeclampsia and eclampsia Congenital coagulopathies Anticoagulant treatment,产科出血专业知识讲座,14,产科出血的高危因素产科出血专业知,产科出血的诊断要点详细的病史询问: 妊娠经过情况 出血特点:诱发因素、量 、颜色 、伴随症状等 其他症状体格检查 产科专科体检 (包括必要时窥器检查)胚胎及胎儿宫内状况的评估必要的辅助检查,产科出血专业知识讲座,15,产科出血的诊断要点产科出血,产科出血的处理要点对出血量的准确评估 visual inspection hematocrit urine output Resuscitation and acute management对病因及原发疾病的处理选择合理的终止妊娠时机和方式对并发症的处理,产科出血专业知识讲座,16,产科出血的处理要点产科出血专业知识,产前出血常见疾病及诊治 前置胎盘 (placenta previa) 胎盘早剥 (placental abruption),产科出血专业知识讲座,17,产前出血常见疾病及诊治产科出血专业知识讲座1,前置胎盘 placenta previa,产科出血专业知识讲座,18,产科出血专业知识讲座18,前置胎盘的诊治要点 Definition:孕28周后胎盘附着于子宫下段、或下缘达到 子宫内口、或胎盘覆盖宫颈内口处，其位置低于 胎儿先露部，称为前置胎盘出血的机制 子宫峡部至妊娠晚期被逐渐拉长形成子宫下段 临产后的宫缩使宫颈管消失成为产道的一部分 附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘不能相应的伸展,与其 错位而发生剥离, 致血窦破裂而出血,产科出血专业知识讲座,19,前置胎盘的诊治要点产科出血,前置胎盘的诊治要点 主要临床特点 主要症状 无痛性反复阴道出血 阴道出血量与病情相符 胎儿情况异常：胎心变化、死胎（出现迟） 子宫软、无压痛、子宫与孕周相符 胎位异常：头高浮、臀位、横位 耻骨联合上方胎盘鸣音,产科出血专业知识讲座,20,前置胎盘的诊治要点产科出血,前置胎盘分类,1.完全性 2.部分性 3.边缘性,产科出血专业知识讲座,21,前置胎盘分类 1.完全性,前置胎盘的诊治要点 辅助检查: B型超声作为首选 疑诊者一般不行阴道检查诊断 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性 反复阴道出血，首先考虑前置胎盘 结合B超检查，多可确诊鉴别诊断 胎盘早剥、前置血管破裂 宫颈息肉、糜烂、宫颈癌,产科出血专业知识讲座,22,前置胎盘的诊治要点产科出血专业知,前置胎盘的诊治要点主要处理方式期待疗法终止妊娠适时分娩紧急情况的转送：就近原则,产科出血专业知识讲座,23,前置胎盘的诊治要点产科出血专业知识讲座23,胎盘早剥 placental abruption,产科出血专业知识讲座,24,胎盘早剥产科出血专业知识讲座24,胎盘早剥的诊治要点Definition: 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在 胎儿娩出前、部分或全部从子宫壁剥离， 称为胎盘早剥主要类型：（1）显性剥离 （2）隐性剥离 （3）混合性剥离,产科出血专业知识讲座,25,胎盘早剥的诊治要点产科出血专业,图示:胎盘早剥的类型 (1) 显性剥离 （2）隐性剥离 （3）混合性剥离,产科出血专业知识讲座,26,图示:胎盘早剥的类型产科出血专业,胎盘早剥的诊治要点出血的相关机制: 底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 远端毛细血管缺血坏死破裂出血 胎盘后血肿 胎盘剥离 蜕膜静脉床淤血 、破裂 胎盘剥离 凝血功能障碍 胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶 进入母体循环 激活凝血系统 DIC,产科出血专业知识讲座,27,胎盘早剥的诊治要点产科出血专业知,胎盘早剥的诊治要点 主要临床特点 主要症状: 突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血 阴道出血量与病情不符 胎儿情况变化快 子宫硬、压痛 子宫大于相应孕周、宫底升高 出血量与类型有关 轻型：以外出血为主、剥离面 1/3 腹痛轻或不明显 重型：以内出血为主、剥离面 1/3 腹痛剧、病情重,产科出血专业知识讲座,28,胎盘早剥的诊治要点产科出血专,胎盘早剥的诊治要点主要辅助检查 胎盘早剥的确定 B 超：（1）确定有无早剥、胎盘后血肿 （2）剥离面大小 产后检查胎盘：母面上有凝血块及压迹 血常规、凝血功能及肾功能检查等,产科出血专业知识讲座,29,胎盘早剥的诊治要点产科出血,胎盘早剥的诊治要点主要诊断依据 病史 临床症状 体征 B 型超声主要鉴别诊断 前置胎盘：与轻型胎盘早剥 先兆子宫破裂：发生在分娩过程中，有头盆不称， 产道梗阻，可见病理性子宫缩复环，血尿,产科出血专业知识讲座,30,胎盘早剥的诊治要点产科出血,胎盘早剥的诊治要点 前置胎盘患者出血的其他相关因素 DIC与凝血功能障碍产后出血 （1）子宫胎盘卒中、收缩力差 （2） DIC,产科出血专业知识讲座,31,胎盘早剥的诊治要点产科出血专业知识讲座31,胎盘早剥的诊治要点治疗要点 纠正休克：输新鲜血（补充凝血因子）、抗休克治疗 及时终止妊娠 防止产后出血：宫缩剂、按摩子宫、子宫切除 凝血功能障碍的处理: 输新鲜血、输血小板 输纤维蛋白原、 输新鲜血浆 应用肝素、抗纤溶剂 预防肾衰,产科出血专业知识讲座,32,胎盘早剥的诊治要点产科出血专业知,分娩后出血的主要病变 子宫收缩乏力 (uterine atony) 胎盘残留 (retained placental fragments) 其他胎盘因素 生殖道裂伤 (genital tract lacerations) 产后血肿 (puerperal hematomas) 子宫破裂 (rupture of the uterus),产科出血专业知识讲座,33,分娩后出血的主要病变产科出血专业知识讲座33,子宫破裂,rupture of uterus,产科出血专业知识讲座,34,子宫破裂 rupture of uterus产科出血,子宫破裂的诊治要点,Difinition: 指在妊娠晚期或分娩过程中子 宫体部或子宫下段发生的破裂， 是直接威胁产妇及胎儿生命的 产科严重并发症,产科出血专业知识讲座,35,子宫破裂的诊治要点Difinition: 指在妊娠晚期或分娩,子宫破裂的诊治要点,导致出血的原因 破裂处局部血管破裂导致出血,产科出血专业知识讲座,36,子宫破裂的诊治要点导致出血的原因产科出血专业知识讲座36,子宫破裂的诊治要点,主要临床特点子宫破裂可发生在妊娠晚期和分娩期，多见于分娩过程中根据破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂根据发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂根据发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂通常子宫破裂是一个渐进的过程，多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段,产科出血专业知识讲座,37,子宫破裂的诊治要点 主要临床特点产科出血专业知识讲座37,先兆子宫破裂胎先露下降受阻，产程延长出现 pathologic retraction ring，并逐渐上升达脐平甚至脐上子宫下段膨隆、压痛明显产妇表现为烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍膀胱受压充血，可出现排尿困难、血尿由于宫缩过频、过强，使胎儿供血受阻，胎心率改变或听不清,子宫破裂的诊治要点,产科出血专业知识讲座,38,先兆子宫破裂子宫破裂的诊治要点产科出血专业,产科出血专业知识讲座,39,产科出血专业知识讲座39,子宫破裂的诊治要点,完全性子宫破裂子宫破裂瞬间，产妇突感腹部撕裂样剧烈疼痛，子宫收缩骤然停止，腹痛可暂时缓解随着血液、羊水、胎儿进入腹腔，腹痛又呈持续性加重产妇出现呼吸急迫、面色苍白、脉搏细数、血压下降等休克征象,产科出血专业知识讲座,40,子宫破裂的诊治要点完全性子宫破裂产科出血专业知识讲座40,子宫破裂的诊治要点,完全性子宫破裂全腹有压痛和反跳痛可在腹壁下清楚地扪及胎体，在胎儿侧方可扪及缩小的宫体，胎动和胎心消失阴道检查：可能有鲜血流出，原来扩张的宫口较前缩小，胎先露部较前有所上升。若破口位置较低，可自阴道扪及子宫前壁裂口,产科出血专业知识讲座,41,子宫破裂的诊治要点完全性子宫破裂产科出血专业知识讲座41,子宫破裂的诊治要点,完全性子宫破裂子宫体部瘢痕破裂，多为完全破裂，其先兆子宫破裂征象不明显由于瘢痕裂口逐渐扩大，疼痛等症状逐渐加重，产妇不一定出现典型的撕裂样剧痛,产科出血专业知识讲座,42,子宫破裂的诊治要点完全性子宫破裂产科出血专业知识讲座42,子宫破裂的诊治要点,不完全性子宫破裂多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开不完全破裂一般腹痛等症状和体征不明显，可在不全破裂处有明显压痛不完全破裂累及子宫动脉，可导致急性大出血破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块胎心多不规则,产科出血专业知识讲座,43,子宫破裂的诊治要点不完全性子宫破裂产科出血专业知识讲座43,子宫破裂的诊治要点,诊断要点典型的子宫破裂根据病史、症状、体征一般较易诊断子宫不完全破裂，由于症状、体征不明显，诊断有一定困难。此时行阴道检查发现宫口可较前缩小，已下降的胎先露部又上升，有时甚至可触及子宫下段的破裂口B型超声检查：可显示胎儿与子宫的关系，确定子宫破裂的部位,产科出血专业知识讲座,44,子宫破裂的诊治要点 诊断要,子宫破裂的诊治要点,鉴别诊断-重型胎盘早剥剧烈腹痛，子宫压痛，阴道流血量与贫血程度不成正比B超检查可见胎盘后血肿，胎儿在宫腔内多伴有妊娠高血压疾病或外伤史,产科出血专业知识讲座,45,子宫破裂的诊治要点鉴别诊断-重型胎盘早剥产科出血专业,子宫破裂的诊治要点,先兆子宫破裂的处理抑制子宫收缩：可给予吸入麻醉或静脉全身麻醉，肌 内注射哌替啶100mg等缓解宫缩吸氧急诊手术准备尽快行剖宫产术，防止子宫破裂,产科出血专业知识讲座,46,子宫破裂的诊治要点先兆子宫破裂的处理产科出血专业知识讲,子宫破裂的诊治要点,子宫破裂的处理无论胎儿是否存活，均应在积极抢救休克的同时，尽快手术治疗手术方式：根据产妇状态、子宫破裂程度、破裂时间及感 染程度决定破裂口修补术：破裂边缘整齐，无明显感染征象子宫切除术,产科出血专业知识讲座,47,子宫破裂的诊治要点子宫破裂的处理产科出血专业知识讲座47,产后出血,postpartum hemorrhage,产科出血专业知识讲座,48,产后出血 postpartum hemorrhag,产后出血的诊治要点,Difinition: 产后出血(postpartum hemorrhage)是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者是导致产妇死亡和的常见原因产后出血是症状,可由多种因素造成,产科出血专业知识讲座,49,产后出血的诊治要点Difinition:产科出血专业知识讲座,产后出血的诊治要点,导致产后出血的主要原因子宫收缩乏力：70产道损伤：20胎盘因素：10凝血功能障碍：1,产科出血专业知识讲座,50,产后出血的诊治要点 导致产后出血的主要原因产科出血专业知识,产后出血的诊治要点,子宫收缩乏力相关因素全身因素：精神极度紧张，镇静剂、麻醉剂 ，子宫收 缩抑制剂 ，体质虚弱 产科因素：产程延长、体力消耗过多 ，前置胎盘、 胎盘早剥、严重贫血 子宫因素：子宫肌纤维发育不良 子宫纤维过度伸展,产科出血专业知识讲座,51,产后出血的诊治要点子宫收缩乏力相关因素产科出血专业知识讲座,产后出血的诊治要点,主要的胎盘因素胎盘剥离不全胎盘滞留胎盘嵌顿 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘胎膜残留,产科出血专业知识讲座,52,产后出血的诊治要点主要的胎盘因素产科出血专业知识讲座,产后出血的诊治要点,软产道裂伤的相关因素外阴组织弹性差产力过强、急产、巨大儿阴道手术助产操作不规范会阴切开缝合时，止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未能及时发现,产科出血专业知识讲座,53,产后出血的诊治要点软产道裂伤的相关因素产科出血专业知识讲座,产后出血的诊治要点,凝血功能障碍的相关因素与产科有关的并发症：羊水栓塞、妊娠高血压疾病、 胎盘早剥及死胎妊娠期肝脏疾病：急性脂肪肝、重症肝炎合并血液系统疾病：原发性血小板减少 再生障碍性贫血,产科出血专业知识讲座,54,产后出血的诊治要点凝血功能障碍的相关因素产科出血专业知识讲,产后出血的诊治要点,阴道流血的特点胎儿娩出后立即出现阴道流血，应先考虑软产道裂伤胎儿娩出几分钟后开始流血，应考虑为胎盘因素胎盘娩出后出现流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留若阴道出血呈持续性，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍引起的产后出血,产科出血专业知识讲座,55,产后出血的诊治要点 阴道流血的特点产科出血专业知识讲座55,产后出血的诊治要点,诊断时应注意阴道流血量估计产后出血原因判断,产科出血专业知识讲座,56,产后出血的诊治要点诊断时应注意产科出血专业知识讲座56,产后出血的诊治要点,阴道流血量估计称重法：将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料 重量，为失血量(血液比重为1.05g= 1ml)容积法：将专用的产后接血容器所收集的血用量 杯测量面积法：将血液浸湿的面积按10cmX10cm为 10ml，15cmXl5cm为15ml计算目测法休克指数(SI)=脉率/收缩压,产科出血专业知识讲座,57,产后出血的诊治要点阴道流血量估计产科出血专业知识讲座57,产科出血专业知识讲座培训课件,产后出血的诊治要点,原因判断-胎盘因素胎盘在胎儿娩出后10分钟内未娩出，并有大量阴道流血，应考虑胎盘因素胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整。尤其应注意胎盘胎儿面有无断裂血管，警惕副胎盘残留的可能,产科出血专业知识讲座,59,产后出血的诊治要点原因判断-胎盘因素产科出血专业知识讲,产后出血的诊治要点,原因判断-软产道损伤 宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤,产科出血专业知识讲座,60,产后出血的诊治要点原因判断-软产道损伤 产科出血专业,产科出血专业知识讲座,61,产科出血专业知识讲座61,产后出血的诊治要点,原因判断-凝血功能障碍产妇有血液系统疾病或由于分娩引起DIC等情况持续性阴道流血，血液不凝，止血困难同时可出现全身部位出血灶根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等凝血功能检查，可作出诊断,产科出血专业知识讲座,62,产后出血的诊治要点原因判断-凝血功能障碍产科出血专业,产后出血的诊治要点,产后出血的处理原则针对原因，迅速止血补充血容量纠正休克防治感染,产科出血专业知识讲座,63,产后出血的诊治要点产后出血的处理原则产科出血专业知识讲座63,产后出血的诊治要点,处理要点-子宫收缩乏力去除病因按摩子宫: 应用宫缩剂 宫腔纱布填塞 结扎盆腔血管 髂内动脉栓塞术 切除子宫,产科出血专业知识讲座,64,产后出血的诊治要点处理要点-子宫收缩乏力产科出血专业,产科出血专业知识讲座,65,产科出血专业知识讲座65,产科出血专业知识讲座,66,产科出血专业知识讲座66,产科出血专业知识讲座,67,产科出血专业知识讲座67,产后出血的诊治要点,处理-胎盘因素胎盘滞留迅速将剥离胎盘取出胎盘或胎膜残留钳刮术或刮宫术胎盘粘连徒手剥离植入性胎盘忌粗暴剥离，一般以手术切除子宫,产科出血专业知识讲座,68,产后出血的诊治要点处理-胎盘因素产科出血专业知识讲座,产科出血专业知识讲座,69,产科出血专业知识讲座69,产后出血的诊治要点,处理-软产道裂伤彻底止血按解剖层次缝合缝合时第一针要超过顶端0.5cm缝合时不能留有死腔避免缝线穿过直肠粘膜宫颈裂伤处理软产道血肿处理,产科出血专业知识讲座,70,产后出血的诊治要点处理-软产道裂伤产科出血专业知识讲,产后出血的诊治要点,处理凝血功能障碍首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤引起的出血积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等若已并发DIC，则按DIC处理,产科出血专业知识讲座,71,产后出血的诊治要点处理凝血功能障碍产科出血专业知识讲座,谢谢,产科出血专业知识讲座,72,谢谢产科出血专业知识讲座72,