产后出血的评估和处理课件.ppt

产后出血的评估和处理,产后出血的评估和处理,产后出血定义,?,分为早期产后出血和晚期产后出血，主要关注的,是,早期产后出血,。,?,产后,24,小时内，出血量,500ml,称为早期产后出,血。,?,最常发生于第三产程及产后,2,小时内。,?,其它定义：,红细胞压积降低,10,；,产后出血定义?分为早期产后出血和晚期产后出血，主要关注的是早,产后出血的高危因素,产前,?,先兆子痫,?,多产,?,多胎妊娠,?,产后出血病史,?,剖宫产病史,产中,?,第三产程延长,?,下降受阻,?,软产道撕裂,?,子宫内翻,?,会阴侧切或产钳助产,?,产程中加强宫缩,产后出血的高危因素产前?先兆子痫?多产?多胎妊娠?产后出血病,产后出血病因,4 T,?,Tone,（张力）,70,：子宫收缩乏力；,?,Trauma,（损伤）,20,：软产道损伤；,?,Tissue,（组织）,10,：胎盘因素；,?,Thrombin,（凝血酶）,1,：各种凝血功能障碍。,产后出血病因4 T?Tone（张力）70：子宫收缩乏力；?,产后出血病因：,宫缩乏力,?,是导致产后出血最常见的原因。,?,临床表现：,?,胎盘剥离延缓；,?,子宫软，无子宫轮廓；,?,凝血块,；,?,阵发性，常有宫腔积血；,?,按压子宫大量血液涌出。,产后出血病因：宫缩乏力?是导致产后出血最常见的原因。?临床表,产后出血病因：,软产道损伤,?,原因：产力过强、胎儿过大或操作不当。,?,临床表现：,?,胎儿娩出即出血；,?,出血鲜红、持续，,有凝血块,；,?,包括：子宫内翻、宫颈阴道裂伤、子宫破裂、阴道,壁血肿等。,?,深部血肿表现往往较迟，并有相关压迫症状。,产后出血病因：软产道损伤?原因：产力过强、胎儿过大或操作不当,产后出血病因：,胎盘因素,?,胎盘未剥离：,?,剥离不全或剥离后滞留（乏力）；,?,嵌顿（膀胱充盈或宫缩剂应用后）。,?,胎盘剥离：,?,胎盘粘连（损伤、炎症）；,?,胎盘植入（损伤、炎症）；,?,胎盘残留（小叶、副胎盘）。,产后出血病因：胎盘因素?胎盘未剥离：?剥离不全或剥离后滞留（,产后出血病因：,凝血功能障碍,?,血液系统疾病：血小板减少症，遗传性凝血功能障,碍；,?,肝脏疾病：重症肝炎，妊娠期急性脂肪肝，重度,ICP,；,?,产科疾病：,羊水栓塞,，重度胎盘早剥，死胎滞留时,间过长，子痫前期重度。,产后出血病因：凝血功能障碍?血液系统疾病：血小板减少症，遗传,产后出血量评估,?,目测法,?,称重法,?,容积法,?,面积法,?,血污染羊水中血量的估计（用于剖宫产）,?,血红蛋白含量测定,?,休克指数法,产后出血量评估?目测法?称重法?容积法?面积法?血污染羊水中,产后出血量评估：,目测法,?,优点：简便易行；,?,缺点：误差很大，比较主观，易低估真正的出血量。,产后出血量评估：目测法?优点：简便易行；?缺点：误差很大，比,产后出血量评估：,称重法,?,分娩前称卫生巾的重量，分娩后再称重，前后的重,量相减所得结果除以,1.05,换算成毫升数，即为产后,出血的量。,（相对较客观，目前临床较常用的方法）,产后出血量评估：称重法?分娩前称卫生巾的重量，分娩后再称重，,产后出血量评估：,容积法,?,量杯测量留于聚血盆内的血液而获得失血量，相对,实际失血量常低估。,产后出血量评估：容积法?量杯测量留于聚血盆内的血液而获得失血,产后出血量评估：,面积法,?,以专用的纱布、敷料作为浸染工具，并计算出浸染,面积，以,10cm,10cm=10ml,出血量为公式计算实,际出血量。,产后出血量评估：面积法?以专用的纱布、敷料作为浸染工具，并计,产后出血量评估：,血污染羊水中血,量的估计,?,仅适用于剖宫产。,?,记录分娩过程中羊水和血的混合总量，测定血液与羊,水混合液中红细胞压积（,HCT,）值，通过公式计算羊,水中血量。,羊水中血量：,总羊水和血混合液量羊水中,HCT/,产前血,HCT,100,产后出血量评估：血污染羊水中血量的估计?仅适用于剖宫产。?记,产后出血量评估：,血红蛋白含量测,定,?,动态监测外周血血红蛋白含量，一般来说，血红蛋,白每下降,10g/l,，失血,400500ml,。,?,缺点：在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白,含量常不能准确反映实际出血量。,产后出血量评估：血红蛋白含量测定?动态监测外周血血红蛋白含量,产后出血量评估：,休克指数法,?,休克指数心率,/,收缩压（,mmHg,）,休克指数,估计失血量,失血占血容量比例,0.9,500,20%,1.0 1000 20%,1.5 1500 30%,2.0 2500 50%,产后出血量评估：休克指数法?休克指数心率/收缩压（mmHg,产后出血的处理原则,?,及早确定产后出血原因；,?,采用最恰当方法正确估计出血量；,?,注意相关因素；,?,在积极对症处理同时，注意抗休克治疗；,?,产后出血处理成功的金科玉律：,诊断一定要有预判，处理永远要提早一步！,产后出血的处理原则?及早确定产后出血原因；?采用最恰当方法正,产后出血的治疗方案,?,一般处理,?,药物治疗,?,手术治疗,产后出血的治疗方案?一般处理?药物治疗?手术治疗,产后出血治疗：,一般处理,?,周围环境维护（人员、设备空间），呼叫；,?,吸氧，进行呼吸管理，保持气道通畅；,?,心电监护，监测生命体征；,?,建立二条静脉通路，其中一条最好要大静脉（平衡液、胶体液、药物应用或,输血治疗）；,?,留置导尿，记录尿量；,?,血化验（常规、凝血、生化、血交叉）；,?,针对产后出血病因进行治疗。,产后出血治疗：一般处理?周围环境维护（人员、设备空间），呼叫,产后出血治疗：,药物治疗,?,催产素：,?,产后出血和子宫复旧不良的首选用药；,?,可宫体注射或静脉注射，一般使用,2030IU/,次；,?,可重复注射；,?,极量为,24,小时,100IU,之内。,产后出血治疗：药物治疗?催产素：?产后出血和子宫复旧不良的首,产后出血治疗：,药物治疗,?,卡贝缩宫素：,?,一种长效的缩宫素，具有受体激动剂性质；,?,可静脉注射或肌肉注射，一般使用,100ug/,次；,?,作用强度优于缩宫素并可持续性起效。,产后出血治疗：药物治疗?卡贝缩宫素：?一种长效的缩宫素，具有,产后出血治疗：,药物治疗,?,卡孕栓：,?,是前列腺素,F2a,衍生物；,?,对子宫平滑肌具有较强的收缩作用；,?,可以纳肛、阴道内和口服，纳肛效果肯定，一般使,用,12,枚,/,次；,?,胃溃疡、哮喘、严重过敏或青光眼患者禁用，糖尿,病、高血压或严重心肝肾功能不全慎用。,产后出血治疗：药物治疗?卡孕栓：?是前列腺素F2a衍生物；?,产后出血治疗：,药物治疗,?,卡前列腺素（欣母沛）：,?,是前列腺素,F2a,衍生物,15,甲基衍生物的氨丁三醇,盐溶液；,?,具有超强的促进子宫收缩作用，且维持时间持久；,?,深部肌肉注射或宫体注射，起始剂量为,250ug/,次，,间隔,1590,分钟可多次注射，总剂量,2mg,；,?,不良反应：恶心、呕吐或腹泻等。,产后出血治疗：药物治疗?卡前列腺素（欣母沛）：?是前列腺素F,产后出血治疗：,药物治疗,?,卡前列腺素（欣母沛）：,?,是前列腺素,F2a,衍生物,15,甲基衍生物的氨丁三醇,盐溶液；,?,具有超强的促进子宫收缩作用，且维持时间持久；,?,深部肌肉注射或宫体注射，起始剂量为,250ug/,次，,间隔,1590,分钟可多次注射，总剂量,2mg,；,?,不良反应：恶心、呕吐或腹泻等。,产后出血治疗：药物治疗?卡前列腺素（欣母沛）：?是前列腺素F,产后出血治疗：,药物治疗,?,中药制剂（益母草注射液）：,?,益母草注射液主要作用于子宫下段平滑肌收缩；,?,与缩宫素配伍使用效果佳，药物安全性好；,?,肌肉注射或宫体注射，,2ml,肌注,2,次,/,日；,?,治疗产后出血，益母草针单独使用，效果欠佳。,产后出血治疗：药物治疗?中药制剂（益母草注射液）：?益母草注,产后出血治疗：,药物治疗,?,垂体后叶素：,?,含有缩宫素和抗利尿激素，临床使用应谨慎；,?,肌肉注射或宫体注射，,510IU/,次，极量为,20IU/,次,；,?,高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、肺源性心脏病患,者忌用。,产后出血治疗：药物治疗?垂体后叶素：?含有缩宫素和抗利尿激素,产后出血治疗：,药物治疗,?,凝血因子：,?,纤维蛋白酶原：,12g/,次；,?,凝血因子复合物：,400ug/,次；,?,新鲜血浆。,产后出血治疗：药物治疗?凝血因子：?纤维蛋白酶原：12g/,产后出血治疗：,手术治疗（压迫法）,?,宫腔球囊压迫法：,?,针对宫缩乏力为主要原因的产后出血；,?,因无侵入性操作，特别适用于阴道分娩的产后出血患,者；,?,优点：有效、操作简便、避免开腹手术，并发症少；,?,缺点：增加感染机会。,产后出血治疗：手术治疗（压迫法）?宫腔球囊压迫法：?针对宫缩,产后出血治疗：,手术治疗（压迫法）,?,宫腔纱条填塞：,?,疗效肯定，成功率在,75100,；,?,可以从阴道置入或剖宫产时同时置入，适用范围广；,?,技术操作要求高，如放置不恰当，易延误治疗；,?,缺点：子宫内膜损伤、感染、隐匿性出血，取纱条苦,难而需手术干预。,产后出血治疗：手术治疗（压迫法）?宫腔纱条填塞：?疗效肯定，,产后出血治疗：,手术治疗（压迫法）,?,子宫压迫缝合术：,?,宫缩乏力引起的严重产后出血患者非常有效，成功,率在,81100,；,?,核心之处：,在需要之处进行缝合,；,?,主要术式：,B-Lynch,缝合术；,?,并发症：缝线脱落引起的肠管套叠、子宫坏死和宫,腔粘连等。,产后出血治疗：手术治疗（压迫法）?子宫压迫缝合术：?宫缩乏力,产后出血治疗：,手术治疗（压迫法）,产后出血治疗：手术治疗（压迫法）,产后出血治疗：,手术治疗（阻断法）,?,子宫动脉结扎术：,?,适用于难治性出血，特别适用于宫缩乏力或胎盘因,素的出血；,?,可作为预防产后出血的防治方法,；,?,加拿大产科协会（,SOCC,）把子宫动脉上行支结扎,推荐为常规药物治疗无效后进行手术方法治疗产后,出血的第一选择。,产后出血治疗：手术治疗（阻断法）?子宫动脉结扎术：?适用于难,产后出血治疗：,手术治疗（阻断法）,?,髂内动脉结扎术：,?,适用于盆腔、创面的广泛渗血，腹膜后血肿、阔韧,带出血，或经保守治疗无效的产后出血；,?,髂内动脉结扎手术操作困难，需有经验医生慎重使,用。,产后出血治疗：手术治疗（阻断法）?髂内动脉结扎术：?适用于盆,产后出血治疗：,手术治疗（阻断法）,产后出血治疗：手术治疗（阻断法）,产后出血治疗：,手术治疗（阻断法）,?,经皮置管子宫动脉,/,髂内动脉栓塞术：,?,适用于宫缩乏力引起的保守治疗无效的各种难治性,产后出血，为介入技术参与的一种止血方法；,?,操作时间长，需要特定的设备，并发症相对较多。,产后出血治疗：手术治疗（阻断法）?经皮置管子宫动脉/髂内动脉,产后出血治疗：,手术治疗（切除法）,?,围产期子宫切除术：,?,为各种难治性产后出血的最为效果肯定的一种治疗,方法；,?,最常见原因为胎盘因素，其次为宫缩乏力、子宫破,裂和羊水栓塞；,?,对于难治性产后出血子宫切除术选择时机非常重要,，宜早不宜晚；,?,缺点：患者永久丧失月经及自然受孕能力。,产后出血治疗：手术治疗（切除法）?围产期子宫切除术：?为各种,产后出血治疗：,宫缩乏力,?,处理（,MOPPABE),：,?,按摩子宫，,?,宫缩剂的使用，,?,手术止血：,子宫压迫法，,血管阻断法，,子宫切除术。,产后出血治疗：宫缩乏力?处理（MOPPABE)：?按摩子宫，,产后出血治疗：,软产道损伤,?,处理（以手术缝合为主,),：,?,子宫破裂：立即开腹行手术修补或子宫切除；,?,宫颈裂伤：四把血管钳检查，缝合不能过紧；,?,阴道裂伤：探清裂伤顶端位置，注意裂伤底部，避,免死腔；,?,会阴裂伤：仔细检查肛门外括约肌和直肠黏膜完整,性，缝合需注意解剖层次。,产后出血治疗：软产道损伤?处理（以手术缝合为主)：?子宫破裂,产后出血治疗：,胎盘因素,?,处理：,?,剥离不全：人工剥离胎盘；,?,胎盘嵌顿：麻醉下轻柔取出；,?,胎盘粘连：人工剥离或,B,超监护下刮宫；,?,胎盘植入：植入浅可行刮宫术，大面积植入需行子,宫切除，如出血少可先行,MTX,保守治疗；,?,胎盘残留：徒手或行刮宫术,产后出血治疗：胎盘因素?处理：?剥离不全：人工剥离胎盘；?胎,产后出血治疗：,凝血功能障碍,?,处理：,?,保持子宫良好的收缩状态（按摩子宫为主，,宫缩剂,的使用？,）；,?,补充新鲜血浆、凝血因子和血小板等；,?,不断作凝血功能监测；,?,根据病因作相应产科处理。,产后出血治疗：凝血功能障碍?处理：?保持子宫良好的收缩状态（,产后出血治疗：,失血性休克治疗,?,失血性休克的定义：,大量失血导致的急性循环障碍，使组织,细胞灌注不足，细胞缺氧导致酸中毒等代谢紊乱，,器官功能衰竭等。最易受累的器官为：肺、肾、心,、肝。,产后出血治疗：失血性休克治疗?失血性休克的定义：大量失血导致,产后出血治疗：,失血性休克治疗,?,失血性休克的诊断要点：,?,病史：产后阴道大量流血或缓慢持续的阴道流血；,?,意识状态；,?,外周循环灌注情况；,?,尿量：每小时小于,25ml,，表示肾血流不足；,?,休克指数；,?,中心静脉压：正常,612cmH2O,。,产后出血治疗：失血性休克治疗?失血性休克的诊断要点：?病史：,产后出血治疗：,失血性休克治疗,（原则）,?,保证静脉通畅；,?,供氧，纠正酸中毒；,?,纠正病因，进行针对的止血治疗；,?,支持治疗；,?,注意维持血压稳定，升压药的应用；,?,预防心衰、肾衰，使用抑酸剂、保护胃粘膜；,?,预防感染，强力抗生素的使用。,产后出血治疗：失血性休克治疗（原则）?保证静脉通畅；?供氧，,产后出血治疗：,失血性休克治疗,?,失血性休克的治疗后要求：,?,收缩压,90mmHg,；,?,平均动脉压（,MAP,）,60mmHg,；,?,尿量,3060ml/h,；,?,外周血红细胞压积（,HCT,）：,2730vol%,；,?,HGB70g/L,。,产后出血治疗：失血性休克治疗?失血性休克的治疗后要求：?收缩,产后出血的诊治流程（总结）,?,到场,全面评估,吸氧，监测生命体征，留置导尿,开放,2,条静脉（,1.,胶体,2.,晶体）,留血送化验,呼叫,B,超,了解子宫收缩情况，排除有无凝血异常,再次检,查胎盘,阴道检查，宫颈四把检查，必要时宫腔探查,（半小时）,试探性清宫（小剂量激素）,检查后排,除裂伤，,B,超排除残留,强力宫缩剂或凝血因子的使,用（,1,小时内）,失血性休克的预防或治疗,保守性,手术治疗,子宫切除术（必要？）,止血对症支持。,产后出血的诊治流程（总结）?到场全面评估吸氧，监测生命体,谢谢,谢谢,