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产后出血专业知识讲座,产后出血专业知识讲座,目标,探讨：产后出血的原因探讨：产后出血的诊断探讨：产科出血的治疗措施,产后出血专业知识讲座,2,目标探讨：产后出血的原因产后出血专业知识讲座2,定 义,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。 据我国孕产妇死亡首要原因，占总分娩数23%。 预后: 与失血量、失血速度及产妇体质有关。 Sheehans 综合征：产妇短时大量失血，长期休克引起的脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。,产后出血专业知识讲座,3,定 义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出,病 因,子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍,产后出血专业知识讲座,4,病 因产后出血专业知识讲座4,病 因,子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因. 子宫收缩乏力（uterine atony）全身因素: 精神紧张、对分娩的恐惧等。产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、 妊娠期高血压疾病引起子宫肌水肿及渗血。子宫因素：子宫肌纤维过分伸展、子宫肌壁的损伤、子宫病变药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂,产后出血专业知识讲座,5,病 因 子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原,病 因,胎盘因素：胎盘滞留（retained placenta）： 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。胎盘粘连（ placenta accreta） 胎盘植入（placenta increta）： 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连 胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入 胎盘部分残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜。,产后出血专业知识讲座,6,病 因产后出血专业知识讲座6,病 因,胎盘因素：胎盘粘连（ placenta accreta） 胎盘植入（placenta increta）： 部分性粘连或植入导致致命性大量出血 完全性粘连或植入无出血 常见原因：多次人工流产、宫腔感染 原发性子宫蜕膜发育不良,产后出血专业知识讲座,7,病 因产后出血专业知识讲座7,病 因,软产道损伤 宫缩过强、软产道组织弹性差 产程过快、急产 胎儿过大 阴道手术助产,产后出血专业知识讲座,8,病 因产后出血专业知识讲座8,病 因,凝血功能障碍（ coagulation defects ）妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠并发症：死胎、胎盘早剥、羊水栓塞 重度子痫前期导致DIC,产后出血专业知识讲座,9,病 因产后出血专业知识讲座9,临床表现,胎儿娩出后出血及休克；应明确病因。 子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。胎盘娩出后阴道多量出血。出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。子宫底高、软如袋状，轮廓不清。,产后出血专业知识讲座,10,临床表现 胎儿娩出后出血及休克；应明确病因。产,临床表现,胎盘因素 胎盘娩出前阴道血量多,首先考虑胎盘因素 粘连或部分植入时, 已剥离部分出血不止 剥离不全或宫腔滞留时, 常伴子宫收缩乏力 胎盘嵌顿时, 子宫下段狭窄环,产后出血专业知识讲座,11,临床表现产后出血专业知识讲座11,临床表现及诊断,软产道裂伤 胎儿娩出后, 出血持续不断,血色鲜红但能自凝 宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段 阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴,产后出血专业知识讲座,12,临床表现及诊断产后出血专业知识讲座12,宫颈裂伤,会阴裂伤,产后出血专业知识讲座,13,宫颈裂伤会阴裂伤产后出血专业知识讲座13,临床表现,凝血功能障碍孕前或妊娠期亦有易出血倾向；子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝；血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查有助于诊断。,产后出血专业知识讲座,14,临床表现 凝血功能障碍产后出血专业知识讲座14,临床表现,隐匿性软产道损伤：失血表现明显伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道壁血肿。,产后出血专业知识讲座,15,临床表现隐匿性软产道损伤：产后出血专业知识讲座15,诊断,测量失血有3种方法： 称重法： 失血量ml= 【胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）】 /1.05(血液比重g/ml) 容积法：产后接血容器收集血液 面积法：粗略估计,产后出血专业知识讲座,16,诊断测量失血有3种方法：产后出血专业知识讲座16,诊断,子宫收缩乏力:正常情况下胎盘娩出后宫底平脐或脐下一横指 子宫收缩硬子宫收缩乏力时,宫底升高、子宫软、 轮廓不清、阴道流血多按摩子宫或应用宫缩剂子宫硬，阴道流血减少,产后出血专业知识讲座,17,诊断子宫收缩乏力:产后出血专业知识讲座17,诊断,胎盘因素： 胎儿娩出10分钟内胎盘未出，阴道大量出血 胎盘残留是产后出血的常见原因,产后出血专业知识讲座,18,诊断 胎盘因素：产后出血专业知识讲座18,诊断,软产道裂伤： 注意检查宫颈裂伤、会阴裂伤或阴道裂伤,会阴裂伤分4度度：会阴皮肤阴道入口粘膜撕裂，未达肌层度：裂伤达会阴筋膜及肌层度：肛门外括约肌断裂，直肠粘膜完整度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露,产后出血专业知识讲座,19,诊断软产道裂伤：会阴裂伤分4度产后出血专业知识讲座19,诊断,凝血功能障碍： 全身多部位出血 止血困难 血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检查,产后出血专业知识讲座,20,诊断凝血功能障碍：产后出血专业知识讲座20,治 疗,治疗原则： 迅速止血；补充血容量，纠正休克；预防感染宫缩乏力按摩子宫： 两种方法,产后出血专业知识讲座,21,治 疗治疗原则： 迅速止血；补充血容量，纠正休克；预防感染,宫缩乏力应用缩宫素: 缩宫素 10u 麦角新碱 0.2-0.4mg 前列腺素类药物：米索前列腺醇 200ug含服 卡前列甲脂酸 1mg 地诺前列酮 0.5-1mg（普贝生或栓） 卡前列氨丁三醇注射液250ug（欣母沛）,治 疗,产后出血专业知识讲座,22,宫缩乏力治 疗产后出血专业知识讲座22,产后出血专业知识讲座,23,产后出血专业知识讲座23,宫缩乏力填塞宫腔,治 疗,产后出血专业知识讲座,24,宫缩乏力治 疗产后出血专业知识讲座24,剖宫产术中填纱布,产后出血专业知识讲座,25,剖宫产术中填纱布产后出血专业知识讲座25,宫缩乏力结扎子宫动脉及髂内动脉髂内动脉和子宫动脉栓塞术子宫切除,治 疗,产后出血专业知识讲座,26,宫缩乏力治 疗产后出血专业知识讲座26,手术结扎子宫A、髂内A,产后出血专业知识讲座,27,手术结扎子宫A、髂内A产后出血专业知识讲座27,产后出血专业知识讲座,28,产后出血专业知识讲座28,产后出血专业知识讲座,29,产后出血专业知识讲座29,产后出血专业知识讲座,30,产后出血专业知识讲座30,子宫背带式缝合法（B-Lynch子宫缝线术）,号肠线切开子宫探查、刮宫前后挤压效果,产后出血专业知识讲座,31,子宫背带式缝合法（B-Lynch子宫缝线术）号肠线产后出,按摩子宫,缝合子宫,产后出血专业知识讲座,32,按摩子宫缝合子宫产后出血专业知识讲座32,子宫收缩乏力处理程序,加强宫缩（按摩子宫子宫收缩药）同时开通静脉通路，快速补液，吸氧，抢救休克,（填塞纱布条）,保守手术（介入结扎子宫血管）,子宫切除,产后出血专业知识讲座,33,子宫收缩乏力处理程序加强宫缩（按摩子宫子宫收缩药）（填塞纱,治 疗,胎盘因素的处理 胎盘已剥离: 排空膀胱, 牵拉脐带, 协助胎盘娩出. 胎盘剥离不全或粘连: 徒手剥离胎盘 胎盘植入的处理: 一旦诊断, 立即手术残留胎盘胎膜组织, 清宫术胎盘嵌顿在子宫狭窄环, 全麻下收取胎盘,产后出血专业知识讲座,34,治 疗产后出血专业知识讲座34,协助胎盘娩出,钳刮残留胎盘,手取胎盘,产后出血专业知识讲座,35,协助胎盘娩出钳刮残留胎盘手取胎盘产后出血专业知识讲座35,产后出血专业知识讲座,36,产后出血专业知识讲座36,治 疗,软产道裂伤宫颈裂伤缝合. 阴道裂伤缝合: 会阴裂伤缝合 凝血功能障碍如全身出血性疾病为妊娠禁忌征, 早孕及时终止妊娠.孕中晚期, 去除病因, 治疗原发病.,产后出血专业知识讲座,37,治 疗 软产道裂伤产后出血专业知识讲座37,宫颈裂伤缝合,产后出血专业知识讲座,38,宫颈裂伤缝合 产后出血专业知识讲座38,产后出血专业知识讲座培训课件,治疗,出血性休克的处理接诊处理：开放静脉通路、迅速扩容，记尿量，吸氧；配血、血尿常规、肝肾功、电解质、凝血功能、动脉血气等；必要时血液动力学检测补充血容量：先晶体、后胶体，先快后慢，注意纠正酸中毒；,产后出血专业知识讲座,40,治疗出血性休克的处理产后出血专业知识讲座40,补足,精神脉搏100次/分尿量30ml/h收缩压90mmHg 脉压30mmHg 皮肤温暖,产后出血专业知识讲座,41,补足精神产后出血专业知识讲座41,预 防,重视产前保健 对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜妊娠. 积极治疗各种血液系统疾病及各种并发症, 及时处理产程 正确处理产程第一产程, 防止产程延长.第二产程, 适时行会阴侧切, 阴道手术操作正规, 产后及时给予缩宫素 第三产程: 是预防产后出血的关键。严密观察产后出血量； 如胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出或出血过多， 及时宫腔探查。 加强产后观察:80% 发生在产后2h，失血多及时补充血容量，及时排空膀胱，早期哺乳。,产后出血专业知识讲座,42,预 防 重视产前保健产后出血专业知识讲座42,资料:刘晶子宫案,原桂林市文联副秘书长刘晶，结婚两年后怀孕，LMP1996年3月26日。 1996年12月26日上午8时10分，刘晶去桂林医学院附院检查。为刘晶检查的医生告诉她，一切都蛮好的，准备住院吧。上午9时10分，刘晶进到了该院妇产科住院部待产。 入院测听胎心音：胎心音弱。护理为刘晶进行了灌肠，灌肠后刘晶开始阴道流血。,产后出血专业知识讲座,43,资料:刘晶子宫案 原桂林市文联副秘书长刘晶，结婚两年后怀孕，,资料:刘晶子宫案,当班护士白崇娟报告了主管医生陈韵洁，陈去看了刘晶。此后白护士又告知陈韵洁：刘晶大出血。陈韵洁疑是胎盘早剥，嘱送B超室检查，检查结果表明，刘晶腹中的胎儿已经死亡。 中午12时，陈韵洁作出诊疗计划：完善各项常规检查，立即行引产术。12时30分，另一当班护士罗小红见刘晶流血量多，要求陈韵洁前来处理，陈说在为另一产妇接生。,产后出血专业知识讲座,44,资料:刘晶子宫案 当班护士白崇娟报告了主管医生陈韵洁，陈去,资料:刘晶子宫案,后刘晶被送入产房观察。13时15分左右，陈韵洁为刘晶作了检查，没有特殊交待。其后刘晶出现了恶心和呕吐，自我感觉越来越冷。13时50分，刘晶烦躁、怕冷、腹痛难忍，护士将情况告诉陈韵洁后，陈说要考试，没有到病房看刘晶。15时40分后，妇产科主任程贞玉得到报告，前来为刘晶做了“人工破膜”、“点滴催产素”、“头皮牵引术”，并注射了50mg杜冷丁。程贞玉离开产房时，由回来的陈韵洁和护师江竹筠及护士刘欣继续观察刘晶。,产后出血专业知识讲座,45,资料:刘晶子宫案 后刘晶被送入产房观察。13时15分左右，陈,资料:刘晶子宫案,陈韵洁未向护士提出任何特殊护理要求。17时30分，陈韵洁去吃饭，离开产房。 17时45分，刘晶休克。此时，程贞玉及两位护士长来到产房，嘱对刘晶行抗休克治疗，并急请B超。B超提示为“胎盘早剥”。18时30分，经刘晶家属同意，选择剖腹取胎术。19时，刘晶剖腹产。术中见子宫乏力，经注催产素、麦角新碱，按摩热敷，均无效，子宫疲软，血流如水样，不凝，得到刘晶家属同意后，为刘晶实施了子宫切除术。,产后出血专业知识讲座,46,资料:刘晶子宫案 陈韵洁未向护士提出任何特殊护理要求。17时,资料:刘晶子宫案,24时，刘晶被送进了重症监护室。次日，刘晶才从昏迷中苏醒过来。从此，年轻美丽的刘晶成了一个没了子宫的女人。她再也不能成为一个母亲了。 1997年8月，刘晶辞去工作，漂泊在广州等地，向医学界、法律界人士咨询、求助。 1998年2月，刘晶主动跟丈夫离了婚。 1998年11月15日，刘晶将桂林医学院附属医院告上了法院。,产后出血专业知识讲座,47,资料:刘晶子宫案 24时，刘晶被送进了重症监护室。次日，刘晶,资料:刘晶子宫案,1998年12月24日，桂林市秀峰区人民法院作出判决： 不属于医疗事故，原告的请求就没有事实根据和法律依据，其请求本院不支持。 1999年2月4日，刘晶不服一审判决，上诉到桂林市中级人民法院。在法院作出一审判决后，刘晶的病历及法院的判决结果一经上网，很快便引起了海内外的关注。,产后出血专业知识讲座,48,资料:刘晶子宫案 1998年12月24日，桂林市秀峰区人民,资料:刘晶子宫案,1999年6月，桂林市中院委托司法部司法鉴定科学技术研究所鉴定。分析意见：经治医院对刘晶所作的“胎盘早剥、胎死宫内、子宫胎盘卒中、失血性休克”直至施行子宫切除术，主要是自身疾病的发生、发展、演变的结局，但经治医院对其病情观察不够严密，未能及时地采取有效措施终止妊娠致使病情加剧，两者之间存在着间接因果关系。,产后出血专业知识讲座,49,资料:刘晶子宫案 1999年6月，桂林市中院委托司法部司法鉴,资料:刘晶子宫案,在秀峰区法院重审庭审期间，司法部司法鉴定研究所的鉴定人朱广友、程亦斌出庭质证说： “如果医院采取及时果断措施，完全有可能保住子宫。经治医院没有足够重视腹痛、流血的孕妇主诉，对疾病观察不严密；注射杜冷丁，可能掩盖病情；诊断为胎盘早剥后，处理不果断，未能及时终止妊娠；作为三甲医院在保留子宫措施上不够，没有采用子宫动脉结扎等手段。”,产后出血专业知识讲座,50,资料:刘晶子宫案在秀峰区法院重审庭审期间，司法部司法鉴定研究,病人最后诊断有哪些（包括并发症）？,G1P1G39+W LOA 死产 珍贵儿胎盘早剥子宫胎盘卒中子宫收缩乏力产后出血失血性休克,产后出血专业知识讲座,51,病人最后诊断有哪些（包括并发症）？G1P1G39+W LO,医护人员要有高度的责任心和精湛的技术。,产后出血专业知识讲座,52,医护人员要有高度的责任心和精湛的技术。产后出血专业知识讲座5,谢谢,产后出血专业知识讲座,53,谢谢产后出血专业知识讲座53,