交感神经系统激活与心血管疾病课件.ppt

交感神经系统激活与心血管疾病,交感神经系统激活与心血管疾病,交感神经系统激活与心血管疾病,交感神经系统激活与心血管疾病,交感神经系统 交感神经系统激活对心血管的危害 交感神经系统激活性心血管病及治疗 受体阻滞剂的选择,交感神经系统,第一部分交感神经系统,第一部分交感神经系统,7:177-82 bpm 1.受体阻滞剂的选择需要紧急治疗的临床症候群，称为交感风暴。Lipid soluble betablockerZOK：Zero Order Kinetics：0级动力学静脉艾司洛尔的应用方法倍他乐克片剂的三种类型交感激活性心血管病及治疗一、人体功能的分类中枢交感兴奋性增强，人类：平均心率70bpm：寿命80岁心率与其他冠脉动脉粥样硬化危险因素之间的关系交感神经系统激活对心血管的危害类型 美托洛尔盐 释药时间运动后心率：中等量运动后，心率增加倍他乐克缓释片的作用特点静脉点滴维持量：自0.,一、人体功能的分类1.躯体性功能（动物性生命）： 躯体骨骼肌和感官活动功能。2.内脏性功能（植物性功能）： 内脏活动：体液循环、气体交换、 物质吸收排泄。 动物界和植物界都存在的功能。 维持机体内环境的相对恒定，使器 官和组织的功能活动处于最适水平,7:1 一、人体功能的分类,二、植物神经系统的定义与分类：1.定义：调节内脏功能的神经系统 2.分类：A 交感神经系统 B 副交感神经系统,二、植物神经系统的定义与分类：,三、植物神经系统的功能与递质 功能： 调节心肌、平滑肌和腺体的活动。 多数为交感和副交感双重拮抗性支配 递质： 植物神经通过释放递质而发挥作用 交感： 去甲肾上腺素 副交感：乙酰胆碱,三、植物神经系统的功能与递质,四、交感神经系统：1.中枢发源： 延髓、丘脑及脊髓胸腰段侧角, 通过白交通支进入交感神经节。2.交感神经节特征： 多数交感神经节距效应器远， 节前纤维短，节后纤维长。副 交感神经节相反。,四、交感神经系统：,3.交感神经生理学特点： A.分布广泛：全身几乎所有的内脏器官都受其支配。 B.反应广泛弥散： 交感神经节前纤维在神经节内与数十个神经元发生接替，刺激时，引起广泛的节后纤维兴奋。副交感神经相反，反应局限（1:1接替） C.持久性： 植物神经对外周效应器作用具有持久的紧张性。,3.交感神经生理学特点：,4.交感神经兴奋分泌的神经递质： 肾上腺髓质-肾上腺素 交感神经末梢-去甲肾上腺素,交感神经介质及相应受体,交感神经递质作用的受体：,4.交感神经兴奋分泌的神经递质：aa1a2,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,器官主要受体生理学效应心肌 1 2 (75:,右侧交感神经： 支配心脏右侧和心室前壁左侧交感神经： 支配心脏左侧和心室后壁。左侧交感张力高于右侧 交感神经节切除术 提高室颤阈值,交感神经系统激活与心血管疾病课件,6.交感神经对各器官的作用,6.交感神经对各器官的作用 器官 交感神经 循环器官 心跳加,交感神经功能激活的原因： 中枢性： 中枢：初级中枢：脊髓 生命中枢：延脑 下丘脑后侧部分：交感神经中枢 平时大脑皮层有抑制下丘脑作用，大脑皮层功能障碍时“丘脑释放”交感兴奋！ 反射性 体液性,五、交感神经系统的激活,交感神经功能激活的原因：五、交感神经系统的激活,心 率：加快 传 导：加快 血管收缩：皮肤、内脏血管 循环血量：增加,1.交感神经系统激活的表现：,支气管：扩张 血糖：升高 肾上腺素：增加， 内源性儿茶酚胺：升高几百 倍甚至 几千倍,1.交感神经系统激活的表现： 支气管：扩张,交感神经系统的活性高低分类： 1.交感激活：心率增快 2.交感过度激活：高交感性心血管疾病 3.交感风暴：反复发作恶性心律失常和猝死 根据交感激活时间分类： 1.急性：快速心律失常、ACS 2.慢性：心衰、高血压 诱因与发病机制,交感神经系统激活与心血管疾病课件,六. 治疗,受体阻滞剂 镇静 交感神经节切除,六. 治疗,第二部分交感神经系统激活对心血管系统的危害,第二部分交感神经系统激活对心血管系统的危害,交感神经系统激活对心血管的危害,心脏电活动不稳定动脉粥样硬化加重加速粥样斑块破裂促进血栓形成加重心脏重构：左室肥厚等,交感神经系统激活对心血管的危害心脏电活动不稳定,交感神经系统激活对心血管的危害,心脏电活动不稳定动脉粥样硬化加重加速粥样斑块破裂促进血栓形成加重心脏重构：左室肥厚等,交感神经系统激活对心血管的危害心脏电活动不稳定,Gs,腺苷酸环化酶,细胞膜外,细胞膜内,ATP,cAMP,受体激动剂,Na,cAMP,-受体,一、心脏电活动不稳定（1） 钠通道（Na+）,与G蛋白耦联,交感神经系统激活对心血管的危害,Gs腺苷酸环化酶+起搏通道(HCN4)细胞膜外细胞膜内,2）钙通道（ Ca2+ ）,Gs,腺苷酸环化酶,Ca2+,外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,+, -受体激动剂,与G蛋白耦联,交感神经系统激活对心血管的危害,一、心脏电活动不稳定,2）钙通道（ Ca2+ ）Gs腺苷酸环化酶+L,3）钾通道（ K ）,Gs,腺苷酸环化酶,外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+, -受体激动剂,K+,与G蛋白耦联,交感神经系统激活对心血管的危害,一、心脏电活动不稳定,3）钾通道（ K ）Gs腺苷酸环化酶+IKS 通道(,Lipid soluble betablocker,心脏交感神经兴奋 降低窦房结细胞除极阈电位，激活钙电流，加速延缓性整流钾电流(Ik)衰减 能使浦肯野纤维起搏电流幅度增大和阈电位水平下降，自律性增加 降低心室颤动(简称室颤)阈值，增加冠心病猝死的危险性,交感神经系统激活对心血管的危害,Lipid soluble betablocker心脏交感神,Lipid soluble betablocker,一、心脏电活动不稳定2、中枢致心律失常作用 中枢交感兴奋性增强，减低室颤阈值常表现为快速心律失常：室性和室上性猝死,交感神经系统激活对心血管的危害,Lipid soluble betablocker一、心脏电,交感神经系统激活对心血管的危害,心脏电活动不稳定动脉粥样硬化加重加速粥样斑块破裂促进血栓形成加重心脏重构：左室肥厚等,交感神经系统激活对心血管的危害心脏电活动不稳定,二、动脉粥样硬化加重,二、动脉粥样硬化加重交感神经激活心理社会应激血压心率血流改变,交感神经系统激活对心血管的危害,心脏电活动不稳定动脉粥样硬化加重加速粥样斑块破裂促进血栓形成加重心脏重构：左室肥厚等,交感神经系统激活对心血管的危害心脏电活动不稳定,脂质软斑块表面纤维帽变薄，易于破溃。管腔内压力增加时斑块容易破裂。交感激活时，对动脉斑块的垂直应力增加，促使斑块破裂。,三、加速粥样斑块破裂,脂质软斑块表面纤维帽变薄，易于破溃。三、加速粥样斑块破裂,交感神经系统激活对心血管的危害,心脏电活动不稳定动脉粥样硬化加重加速粥样斑块破裂促进血栓形成加重心脏重构：左室肥厚等,交感神经系统激活对心血管的危害心脏电活动不稳定,交感神经系统激活 1. 血小板数量增加 2. 激活凝血系统,四、促进血栓形成,血管壁损伤血栓形成四、促进血栓形成,交感神经系统激活对心血管的危害,心脏电活动不稳定动脉粥样硬化加重加速粥样斑块破裂促进血栓形成加重心脏重构：左室肥厚等,交感神经系统激活对心血管的危害心脏电活动不稳定,高血压：交感激活导 致心肌肥厚 心室扩大心肌梗死：交感激活 使心腔构型 改变，易形 成室壁瘤,五、心肌重构,高血压：交感激活导 五、心肌重构,第三部分交感激活性心血管疾病及治疗,第三部分交感激活性心血管疾病及治疗,交感激活性心血管病及治疗,高交感性心血管疾病心律失常冠心病（心绞痛、心梗）心力衰竭高血压肥厚型心肌病二尖瓣脱垂,夹层动脉瘤长QT综合征二尖瓣狭窄肌桥儿茶酚胺敏感性多形性室速,交感激活性心血管病及治疗高交感性心血管疾病夹层动脉瘤,交感激活性心血管病及治疗,高交感性心血管疾病心律失常冠心病（心绞痛、心梗）心力衰竭高血压肥厚型心肌病二尖瓣脱垂,夹层动脉瘤长QT综合征二尖瓣狭窄肌桥儿茶酚胺敏感性多形性室速,交感激活性心血管病及治疗高交感性心血管疾病夹层动脉瘤,交感活性增强的标志,心率,交感活性增强的标志心率,哺乳动物心率与寿命呈负相关龟：心率6bpm-177年老鼠：心率500bpm-5年心率是代谢与能量需要的标志物,心率,代谢率,体温,心率与寿命,哺乳动物心率代谢率体温心率与寿命,马,鼠,仓鼠,猴,旱獭,狗,猫,虎,长颈鹿,鲸,狮子,象,动物心率与寿命的反变关系 老鼠心率500bpm，寿命大约2年，乌龟心率6bpm，平均寿命177岁。 哺乳动物心率降低，寿命增加,驴,心率与寿命,马鼠仓鼠猴旱獭狗猫虎长颈鹿鲸狮子象动物心率与寿命的反变关系,人生总心率数相对恒定，用得越快，完结得越早人类：平均心率70bpm：寿命80岁 平均心率60bpm：寿命93岁,心率与寿命,人生总心率数相对恒定，用得越快，完结得越早心率与,Framingham前瞻性研究对象为3584岁人群，随访26年，死亡率随心率分级数的升高呈大幅度上升趋势，男性显著。心率对死亡率的影响受到重视,心率与寿命,Framingham前瞻性研究对象为3584岁人群，随访2,Paolo Palatini:Heart Rate P6,不同心率 ( 次/分 ),增加急性心梗发生率,10000例以色列男性公务员随访5年,80,70,60,50,40,0,61,71,71-90,90,100,心梗发生例数(10000人/5年),心率增快的危害性,Paolo Palatini:Heart Rate P6不同,Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54.,Framingham一项持续36年的前瞻性研究,不同心率 ( 次/分 ),65,65-74,75-84,85+,冠心病,心血管事件,所有原因,60,50,40,30,20,10,0,发生例数(1000人/2年),心率增快增加心血管事件和总死亡率,Gillman MW et al. Am Heart J.,生存率,心率范围 总死亡率,- 83 bpm 1.32 (1.19-1.47) (p-value0.0001),随访时间,Priel Diaz ：European Heart Journal(2005)26, 967,（n=24 913）,冠心病患者总死亡率升高,心率增快的危害,心率与冠心病,生存率心率范围 总,- 83 bpm 1.31 (1.19-1.47) (p-value0.0001),随访时间（年）,冠心病患者心血管病死亡率升高,Priel Diaz ：European Heart Journal(2005)26, 967,（n=24 913）,心率范围 总死亡率,3. 心率增快的危害,心率与冠心病,- 62 bpm reference 随访时,（1）心梗：心率100bpm者比70bpm者死亡率 增加4-6倍。 （2）11项前瞻性研究：16500例： 心率每减少10bpm，死亡率下降15%-20%。 （3）心梗患者的心率与心梗面积（R=0.99）， 与再梗塞率（R=0.59）显著相关。,心率增快增加冠心病的死亡率,心率增快增加冠心病的死亡率,心率80bpm时可增加冠状动脉不稳定斑块的破裂；心率过快是冠心病独立危险因素，是心血管病人危险分层的一个指标,Paolo Palatini. European Heart Journal(2005)26, 943-945,心率80bpm时可增加冠状动脉不稳定斑块的破裂；Paolo,4个流行病学调查发现，在总数35000名25-64岁的人群中，窦性心率偏快为高血压最强的预测因素之一也有研究发现心率与血压之间存在线性关系（40-100bpm范围内）对4530例高血压患者随访观察显示，心率85bpm者死亡率比65bpm者高一倍，且与有无传统冠心病危险因素无关,心率与心血管疾病,4个流行病学调查发现，在总数35000名25-64岁的人群中,心率与其他冠脉动脉粥样硬化危险因素之间的关系,心率与心血管疾病,血糖血压胰岛素抵抗血脂体重指数 红细胞压积 甘油三酯 高密度,由于社会或躯体应激状态导致一过性快速交感激活的状态，所引发的常见心血管病： （1）快速心律失常甚至猝死 （2）急性冠脉综合征,急性交感激活,急性交感激活,快速心律失常及猝死 当交感神经系统激活时，无论有无器质性心脏病，都会出现快速性心律失常（窦速、房颤、房速等），由于存在电不稳定性，易发生室速或室颤，甚至猝死。,交感激活性心血管病及治疗,快速心律失常及猝死交感激活性心血管病及治疗,典型病例,患者男，72岁，突发胸痛伴晕厥2次来院急诊入院前4h，无明显诱因突然意识丧失，无四肢抽搐和 口吐白沫，2030s左右自行清醒，醒后觉四肢出冷 汗、头晕，伴胸痛、胸闷、心悸等症状。既往有“冠 心病”史，否认糖尿病及高血压史急诊查TnI、CK-MB、Myo正常，头颅CT示“未见异常”,典型病例患者男，72岁，突发胸痛伴晕厥2次来院急诊,交感神经系统激活与心血管疾病课件,交感神经系统激活与心血管疾病课件,典型病例,19pm23pm：期间静推利多卡因200mg无效；静推胺碘至1am：未再发生室颤CAG证实：左主干三支病变，急诊行CABG,处理过程,典型病例19pm23pm：期间静推利多卡因200mg无效；,图32.静脉倍他乐克（2.5mg）后约2小时记录，CABG术前12导联心电图， 此期间未再发生室颤,图32.静脉倍他乐克（2.5mg）后约2小时记录，CABG,为什么室颤反复发作？为什么平时有效的药物此时无效？几乎所有的医生都会认为：患者的基础心脏病太重患者的心律失常太严重,为什么室颤反复发作？,交感风暴： 某些应激情况诱发的交感神经的极度兴奋。 室速风暴、ICD风暴 定义 24 小时内自发2次或2次以上的室速或室颤， 需要紧急治疗的临床症候群，称为交感风暴。,交感风暴：,交感风暴的临床特点 ：1.快速室性心动过速和心室颤动反复发作， 发作的间隔时间有逐渐缩短的趋势， 室颤每次发作前窦性心率有升高的趋势。,交感风暴的临床特点 ：,交感风暴的临床特点 ：2. 平时可能有效的抗心律失常药物，包括一些被称为“化学除颤”的药物，如溴卞胺、胺碘酮和普卡胺等可能无效或疗效不佳。,交感风暴的临床特点 ：,交感风暴的临床特点 ：3. 除心电活动的明显急剧紊乱外，还伴有血压急骤升高、呼吸增快、脱水等全身症状。4. 基础病因：急性冠脉综合征 心力衰竭 颅脑损伤 躯体或精神应激 遗传性心律失常,交感风暴的临床特点 ：,5 . 交感风暴时，抗心律失常药物的药理作用被改变或消弱。,交感神经系统激活与心血管疾病课件,6 . b受体阻滞剂能提高心律平、胺碘酮等药物在此时的抗心律失常作用。,6 . b受体阻滞剂能提高心律平、胺碘酮等药物在此时的抗,给药方法： 负荷剂量5mg5min静推间隔5-20min5mg5min静推间隔5-20min5mg5min静推紧急情况时5mg3min静推间隔7min,A,B,静脉倍他乐克的应用方法,给药方法：AB静脉倍他乐克的应用方法,1.控制心房颤动、心房扑动时心室率 静脉注射负荷量：0.5mg/kg/min,约1分钟 静脉点滴维持量：自0.05mg/kg/min开始，4分钟后若疗效理想则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/kg/min的幅度递增。维持量最大可加至0.3mg/kg/min。,静脉艾司洛尔的应用方法,1.控制心房颤动、心房扑动时心室率静脉艾司洛尔的应用方法,（1）即刻控制剂量为：1mg/kg30秒内静注,继续予0.15mg/kg/min静点，最大维持量为0.3mg/kg/min。（2）逐渐控制剂量同室上性心动过速治疗。（3）治疗高血压的用量通常较治疗心律失常用量大。,静脉艾司洛尔的应用方法,静脉艾司洛尔的应用方法,50mg3min静推间隔3-5min,静脉艾司洛尔的应用方法,静脉艾司洛尔的应用方法,应激性心肌病,应激性心肌病,概述,1991年 学者Dote及其同事首先对此综合征进行了描述，依照其独特的收缩末期底部圆隆、颈部狭小的左心室造影表现，他们将该并命名为tako-tsubo 心肌病(tako-tsubo 为 捕章鱼的网套),概述 1991年 学者Dote及其同事首先对此综合征,应激性心肌病,随后结合其发病早期独有的心尖部收缩功能障碍，将其命名为左心室心尖部气球样变综合征（left ventricular apical ballooning syndrome）,应激性心肌病 随后结合其发病早期独有的心尖部收缩,应激性心肌病,Sharkey SW及其同事以及Wittstein等人结合该病患者发病前恒定有一个明显的心理或是躯体应激情况存在，且发病时患者血浆儿茶酚胺等应激性物质水平明显增高的特点，将该病命名为应激性心肌病 。 又称为“急性扩张性心肌病”,应激性心肌病 Sharkey SW及其同事以及W,应激性心肌病,患应激性心肌病的患者通常伴存某些躯体疾患（高血压、嗜酸粒细胞增多症、既往心肌炎、高胆固醇血症、甲状腺机能减退、食欲减退、肿瘤、多发性硬化症、慢性阻塞性肺病、肺气肿、哮喘、贫血、房颤、脑外伤史等），但是缺乏冠心病的证据。,应激性心肌病 患应激性心肌病的患者通常伴存某些,应激性心肌病,该病发作突然，均有明显的心理或是躯体应急情况等作为诱发因素。常常在某种突然的情绪激动后即可发病（例如听到某人的死讯或是不幸的消息、聚会上受到惊吓、与人激烈争吵、被公司解雇、有创医疗诊疗实施前的惊恐状态、驾车迷路、躯体受伤、赌场失意、遇到持枪抢劫等）。,应激性心肌病 该病发作突然，均有明显的心,病因不明，主要假说：交感神经系统过度激活假说: 非缺血性应激导致机体的交感神经过度激活甚至出现交感风暴,导致心肌细胞受损、左室心尖部发生心肌顿抑、冠状动脉痉挛、恶性心律失常,应激性心肌病,病因不明，主要假说：应激性心肌病,应激性心肌病,症状： 1.多于应激后424小时起病 2.突然出现胸骨后疼痛 3.喘憋，气短 4.少数阿斯发作体征： 1. 痛苦面容、精神紧张、面色苍白、 2. 心率增快、心音减低。 3. 严重时急性肺水肿、甚至心源性休克,应激性心肌病 症状：,应激性心肌病,突发的心绞痛样胸痛；心电图变化（典型表现为ST段抬高、广泛T波倒置、出现异常QS波等）；超声心动图和左心室造影表现为节段性室壁运动异常（累及较低的前壁和心尖部）；以及心肌酶和受累心肌节段不平行现象（酶释放较少、运动异常节段相对广泛）。,应激性心肌病 突发的心绞痛样胸痛；,心电图特征,典型心电图表现：ST段抬高伴T波倒置：V3V6或部分下壁或侧壁导联Q波：6%31%的患者出现一过性病理性Q波 因此，易误诊为AMI ST段抬高的ACS患者中 2.2%实际是本病,心电图特征典型心电图表现：,影像学特征,冠状动脉造影：常阴性,影像学特征冠状动脉造影：常阴性,影像学特征,左室造影、心脏超声、MRI、核素扫描： 左室心尖部、中部室壁运动低下或消失,而基底部室壁运动增强, 收缩期左室心尖部形似球囊。 EF值减低或明显减低,影像学特征左室造影、心脏超声、MRI、核素扫描：,诊断依据,Abe 和 Kondo提出了两个主要标准和三个次要标准:,上述标准均符合，诊断才成立,诊断依据主要标准次要标准1.心电图改变1.躯体或精神应激2.,超声心动图检查,Wittstein等人在其19例应激性心肌病研究序列中发现：发病早期（住院第一天），左室平均射血分数为20（15-30），所有患者表现出类似的收缩类型，即基底部收缩功能保存良好，心室中部中重度受损，心尖部运动消失或呈现反向运动。在住院的第3、4、5、6、7天，左室射血分数逐渐恢复，住院第4天时，平均恢复至45,心尖部运动明显恢复但仍然较弱。发病21天后，左室射血分数恢复至60，室壁运动恢复至正常。,超声心动图检查 Wittstein等人在其1,心肌酶测定,Wittstein等人在其19例应激性心肌病研究序列中发现：肌钙蛋白I 峰值水平只是中度升高（平均0.18ng/ml,正常值小于0.06 ng/ml）,有2例患者测不出肌钙蛋白I 增高；肌酸激酶峰值133IU/L（正常小于170 IU/L）；肌酸激酶同工酶MB平均值10 ng/ml（正常值小于7 ng/ml）。,心肌酶测定 Wittstein等人在其19例,血浆儿茶酚胺的测定,住院第1天或第2天，血浆儿茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2-3倍，是正常人的7-34倍。在住院第7-9天，血浆儿茶酚胺恢复至峰值的三分之一至二分之一左右，但是仍高于急性心肌梗死患者相应的血浆浓度。,血浆儿茶酚胺的测定 住院第1,临床特点,一. 女性居多（ 文献报道的突出特点是所有患者均为女性）。二. 酷似急性心机梗死但是心表冠状动脉没有固定狭窄。三. 有强烈的心理应激作为发病诱因。四. 康复迅速。,临床特点一. 女性居多（ 文献报道的突出特点是所有患者均为,预后,一般良好 1.左室功能常数天或数周恢复正常。 2.死亡率低：1%8% 3.急性左心衰:30%-46% 4.二尖瓣反流:13%18% 5.心脏破裂:目前仅有1例 6.多数病人愈后不再复发。,预后 一般良好,治疗,针对充血性心力衰竭负性肌力药物（受体阻滞剂口服或是静脉应用）阿司匹林硝酸甘油（舌下含服或是静脉应用）、肝素联合使用尽量避免使用加压药物和受体兴奋药物对于出现血流动力学障碍的患者采用机械辅助循环,治疗针对充血性心力衰竭,提高室颤阈值降低猝死室颤阈值升高60%80降低心率：减少猝死、室颤（发生前均有心率增快）心电活动稳定中枢性：阻断交感神经，使交感神经减弱，使迷走神经作用增强 b受体阻滞剂是唯一被证实的可降低猝死的药物，其他药物不能替代,b受体阻滞剂在心律失常中的应用,提高室颤阈值降低猝死b受体阻滞剂在心律失常中的应用,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,同时治标又治本,治标,治本,治标,受体阻滞剂治疗心律失常的机制同时治标又治本治标治本广泛的离,必需干预与治疗的心率 80bpm应考虑治疗 85bpm应治疗,必需干预与治疗的心率,荟萃分析29个临床试验：早期使用受体阻滞剂进行冠心病二级预防可使死亡率下降13。AMI后12h药物开始治疗 HR下降15bpm梗死面积下降2530%获益程度取决于治疗前的基础心率,交感激活性心血管病及治疗,荟萃分析交感激活性心血管病及治疗,2.降低心率的治疗： 降低心率的靶目标： A.静息心率: 50 - 60bpm B.运动后心率：中等量运动后，心率增加 20bpm C.降低心率的幅度：8bpm为宜 14bpm死亡率显著降低,2.降低心率的治疗：,3mg/kg/min。交感神经系统激活对心血管的危害交感神经系统激活与心血管疾病50mg3min静推间隔3-5min定义：调节内脏功能的神经系统遗传性心律失常快速心律失常：室性和室上性肾上腺髓质-肾上腺素血浆浓度 (nmol/l)倍他乐克缓释片的作用特点Early morning blood pressure surgeZOK：Zero Order Kinetics：0级动力学加重心脏重构：左室肥厚等中枢性：阻断交感神经，使交感神经减弱，使迷走神经作用增强左室功能常数天或数周恢复正常。,第四部分如何选择受体阻滞剂,3mg/kg/min。第四部分如何选择受体阻滞剂,1.1 选择性 + 脂溶性 内在的拟交感活性,如何选择受体阻滞剂,1.1 选择性 + 脂溶性 内在的拟交感活性口服药物,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验）试验名称药,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验）试验名称药,理想的治疗窗1受体的有效阻滞2受体的效应不受干扰,超过理想的治疗窗（选择性下降）1受体的过度阻滞（使重要不可缺少的作用被阻滞） 2受体的效应受到干扰（气道阻力、血糖代谢、血管阻力）,2.达到1 受体阻滞的理想作用,低于理想的治疗窗不能达到 1受体的有效阻滞,时间理想的 1阻滞血药浓度理想的治疗窗超过理想的治疗窗（选,1受体阻滞与美托洛尔血药浓度关系,669-1218,943,90,297-541,419,80,173-316,245,70,111-203,157,60,74-135,105,50,50-90,70,40,32-58,45,30,19-34,26,20,8-15,12,10,95CI,均值,血药浓度（nmol/L）,1阻滞,治疗窗,1受体阻滞与美托洛尔血药浓度关系669-121894390,交感神经的活性变化的特征： （1）白天较夜间高 （2）交感神经兴奋的两个自然高峰： 最显著的是凌晨3am5am， 其次是在下午的2pm3pm， 这种升高可能是晨起时主要心血管事件高发的触发因素。,交感神经系统激活与心血管疾病课件,Early morning blood pressure surge,6:00,0:00,12:00,18:00,清晨血压激增与心脑血管事件的关系,Early morning blood pressure s,心源性猝死发生的周期节律,Cohen MC et al. Am Heat J 1997;79:1512-5,心源性猝死发生的周期节律Cohen MC et al. Am,Willich SN Herz 2004;29:665,心绞痛的节律变化和觉醒相关,2,6,4,12,10,8,14,12,18,16,9,3,6,觉醒后时间,觉醒时间,0,心绞痛发生次数,欧洲调查,清晨时间,Willich SN Herz 2004;29:665心绞,平片、缓释片与控释片的血药浓度-时间曲线,血药浓度,控释片,缓释片,平片,平片、缓释片与控释片的血药浓度-时间曲线 血药浓度控释片缓释,类型 美托洛尔盐 释药时间 平 片 酒石酸盐 15 min 缓释片 酒石酸盐 (Durules ) 9 hr 控释片 琥珀酸盐 ( ZOK ) 20 hr,倍他乐克片剂的三种类型,比值,1,36,80,（国内尚无）,ZOK：Zero Order Kinetics：0级动力学,如何选择受体阻滞剂,类型 美托洛尔盐,倍他乐克缓释片的作用特点,血药浓度,时间（小时）,800,400,0,6,12,18,24,对1受体阻滞作用强而持续： 高原平台效应!,倍他乐克缓释片的作用特点血药浓度时间（小时）8004000,倍他乐克缓释片的作用特点,时间 (h),0,6,12,18,24,血浆浓度 (nmol/L),口服倍他乐克缓释片50mg血浆浓度均在理想治疗窗内,100,0,200,300,400,倍他乐克缓释片的作用特点时间 (h)06121824血浆浓,倍他乐克缓释片的作用特点,0,100,200,0,4,8,12,16,20,24,血药浓度(nmol/L),时间 （h）,300,口服倍他乐克缓释片100mg血浆浓度均在理想治疗窗内,400,倍他乐克缓释片的作用特点01002000481216202,倍他乐克缓释片的作用特点,0,0,200,400,4,8,12,16,20,24,时间 (h),血浆浓度 (nmol/l),口服倍他乐克缓释片200mg血浆浓度均在理想治疗窗内,倍他乐克缓释片的作用特点00200400481216202,受体阻滞剂选择的个人经验倍他乐克氨酰心安康可卡维地洛,如何选择受体阻滞剂,受体阻滞剂选择的个人经验如何选择受体阻滞剂,小结,谢谢,小结谢谢,谢谢观看！,谢谢观看！,