中国成人血脂异常防治指南解读 .ppt
中国成人血脂异常防治指南解读_,中国成人血脂异常防治指南解读_,中华心血管病学会中华糖尿病学会中华内分泌学会中华临床检验学会,中国成人血脂异常防治指南,（2019）,共同制订,中华心血管病学会中国成人血脂异常防治指南（2019）共同制订,指南制订的背景、条件,我国人民血脂异常显著增多, 动脉粥样硬化性疾 病和糖尿病发病率日益增高 血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速 我国人群血脂异常的流行病学资料已有一定积 累 血脂异常防治的国际经验进展显著, 足为借鉴 专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高,指南制订的背景、条件,指南制订的指导思想,作为我国的当代指南,必须 结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的 调脂策略以循证医学的证据作为制订防治方案的依据吸收国际上血脂异常防治的经验原则上与国际指南一致, 具体上有别于国际指南,指南制订的指导思想作为我国的当代指南,必须,一、血脂与脂蛋白,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,一、血脂与脂蛋白血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其,脂蛋白的结构,VLDL,脂蛋白的结构胆固醇磷 脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-10,脂蛋白的大小（超速离心法）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜残粒,HDL3,HDL2,乳糜微粒,LDL,Lp(a),脂蛋白的大小（超速离心法）0.951.0061.021.10,二、血脂检测及临床意义,1. 总胆固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2. 甘油三酯（TG） 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。3. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） HDL具有抗动脉粥样硬化作用。4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量,二、血脂检测及临床意义1. 总胆固醇（TC）,血脂异常引起动脉粥样硬化的机制,高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实动物实验；人体动脉粥样斑块的组织病理学研究；临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测;遗传性高脂血症易早发冠心病；流行病学研究中的发现；大规模临床降脂治疗试验的结果。,血脂异常引起动脉粥样硬化的机制高胆固醇血症最主要的危害是易引,LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化,黏附分子,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,被修饰的 LDL,HDL抑制LDL的氧化,HDL抑制黏附因子的表达,HDL 促进胆固醇逆向转运,单核细胞,LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管腔,三、血脂异常分类,血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常。分类较为繁杂,归纳起来有三种,三、血脂异常分类,血脂异常的临床分型,降低,低高密度脂蛋白血症,b、 、,增高,增高,混合型高脂血症,、,增高,高甘油三酯血症,a,增高,高胆固醇血症,WHO表型,HDL-C,TG,TC,分型,血脂异常的临床分型降低低高密度脂蛋白血症b、 、,继发性或原发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后, 即可诊断为原发性高脂血症。,继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病,四、血脂异常的检出,20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。,四、血脂异常的检出20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血,血脂检查的重点对象,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查,血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者,我国人群的血脂合适水平,40,1.04,降低,200,2.26,60,1.55,160,4.14,240,6.19,升高,150-199,1.7-2.26,130-159,3.37-4.14,200-239,5.18-6.19,边缘升高,150,1.76,130,3.37,200,5.18,合适范围,TG mg/dL,TG mmol/L,HDL-C mg/dL,HDL-C mmol/L,LDL-C mg/dL,LDL-C mmol/L,TC mg/dL,TC mmol/L,我国人群的血脂合适水平401.04降低2002.26,在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到2019年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。,在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984,1984年到2019年北京人群总胆固醇水平的升高,0,2,4,6,8,男性,女性,1984,2019,4.3,4.24,5.27,TC(mmol/L),24%,24%,Circulation 2019 110:1236-1244,5.33,1984年到2019年北京人群总胆固醇水平的升高02468男,用IMPACT Model来分析从1984到2019年北京冠心病死亡率变化,危险因素的增加胆固醇 77糖尿病 19BMI 4吸烟 1治疗改善减少的死亡AMI治疗 41二级预防 20心衰 10心绞痛：CABG & PTCA 2降压治疗 24,Circulation 2019 110:1236-1244,1984,2019,用IMPACT Model来分析从1984到2019年北京冠,五、心血管病综合危险的评估,一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和, 即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素,五、心血管病综合危险的评估一是指多种心血管病危险因素所导致同,危险评估其他心血管病主要危险因素,高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖 早发缺血性心血管病家族史 年龄：男性45岁,女性55岁 高高密度脂蛋白血症:保护性因素,危险评估其他心血管病主要危险因素 高血压：在我国人群产,心血管病综合危险分层,极高危,高危,冠心病及其等危症,高危,中危,高血压且其他危险因素1,中危,低危,高血压，或其他危险因素3,低危,低危,无高血压且其他危险因素3,TC6.19mmol/L 或LDL-C 4.14mmol/L,TC5.18-6.19mmol/L 或LDL-C3.37-4.14mmol/L,危险分层,极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征,心血管病综合危险分层 极高危高危冠心病及其等危症高危中危高血,稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者,冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉 的动脉粥样硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受 降血压药物治疗合并3项 缺血性心血管病危险因素者,冠心病及其等危症,冠心病等危症冠心病及其等危症,极高危人群的定义,中国血脂指南定义缺血性心血管病合并: 急性冠脉综合征病人糖尿病,美国NCEP ATP III定义心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯200mg/dL+ 非HDL-C 130mg/dL,伴有HDL-C 40mg/dL)急性冠脉综合征病人,极高危人群的定义中国血脂指南定义美国NCEP ATP III,代谢综合征,具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:男性腰围90cm，女性85cm血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL）血HDLC：1.04mmol/L（40mg/dL）血压：130/ 85mmHg空腹血糖100mg/dL或餐后2小时血糖140mg/dL；糖尿病,代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断,他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定12年坚持探索的循证历程,他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定12年坚持探,六、控制饮食和改善生活方式和/或药物调脂治疗,六、控制饮食和改善生活方式和/或药物调脂治疗,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素 血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂异常的治疗原则 危险评估决定治疗确定目标值达标,血脂异常的干预措施,-治疗性生活方式改变(TLC)-药物治疗-达标,血脂异常的干预措施-治疗性生活方式改变(TLC),血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.1),TC 160(4.14),TC 160(4.14),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.41),LDL-C 160(4.14),LDL-C 130(3.41),TC 200(5.2),TC 240（6.21）,TC 200(5.2),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.21),TC270(6.99),TC240(6.21),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/,治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素,包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量,体力活动,调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加,总热量,1025克/日,可溶性纤维素,2克/日,植物固醇,能够降低LDL-C的膳食成分,200mg/日,膳食胆固醇,总热量的7,饱和脂肪酸*,使LDL-C增加的营养素,建议,要素,*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼,调脂药物治疗,他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他: 普罗布考, -3脂肪酸,调脂药物治疗 他汀类,他汀类药物常用剂量和最大剂量,常用剂量（mg/日）最大剂量*（mg/日）,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀,10 20 20 10-20 40 5-10,80 80 80 40 80 20,国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书,他汀类药物常用剂量和最大剂量常用剂量阿托伐他汀 辛伐他汀,他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较-2535%48-5,现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)*,* 估计LDL-C降低数据来自各药说明书,现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量,起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人年,他汀对肝脏的影响,起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3,非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血症,也常为心血管危险人群他汀治疗不会增加肝损害小规模研究显示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏组织学变化,非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）,关于肝脏功能与他汀安全性的推荐,需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等如发现明显肝脏损伤的客观证据（伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长），立即停用他汀如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍ULN之间，不必停用他汀如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高超过3 倍ULN (120U/L)，随访病人并进行复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀,关于肝脏功能与他汀安全性的推荐需监测肝炎的临床症状：黄疸、不,临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33%21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方,他汀对肌肉的影响,临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践,NLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐,注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等)伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减量）。如CK中度或明显升高，则停用他汀。,NLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐注意肌肉症状(疼痛/疲乏,安全有效推广应用他汀,当前我国他汀应用的问题: 不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低30-40%LDL-C值 -选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题:,他汀以外的调脂药物,贝特类-非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐 烟酸类烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯胺,考来替泊 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 其他 -3脂肪酸 普罗布考,他汀以外的调脂药物 贝特类-非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝,剂量及用法吉非贝齐每日0.91.2g, 分23次服用非诺贝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d微粒化非诺贝特0.2/次, 1次/d苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d副反应胃部不适、恶心、食欲不振血清转氨酶升高伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）,常用调脂药物贝特类,剂量及用法常用调脂药物贝特类,常用调脂药物烟酸类,剂量及用法 - 缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。 - 阿西莫司0.25g/次，23次/d，饭后服用,常用调脂药物烟酸类剂量及用法,副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等严重的副反应：消化性溃疡 糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化,常用调脂药物烟酸类,副反应常用调脂药物烟酸类,剂量及用法： 考来烯胺 (4g ), 剂量：16-24 g/日, 分 46次服用 考来替泊 ( 5g ), 剂量：20-30 g/日, 分 2剂服用主要不良反应: 腹胀、消化不良、便秘、胃部不适干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂 溶性维生素等的吸收,常用调脂药胆酸螯合剂,剂量及用法：常用调脂药胆酸螯合剂,药物联合调脂治疗,他汀与依折麦布 他汀与贝特 他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂 他汀与 -3脂肪酸,药物联合调脂治疗 他汀与依折麦布,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,2. 48周复查 6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,1.开始药物治疗时达标、安全未达标6-12月复查调整剂量,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗技术尚不成熟。透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。,血脂异常治疗的其他措施外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移,七、特殊人群的血脂异常治疗,七、特殊人群的血脂异常治疗,住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。使LDL-C降至1.8mmol/L(70mgdL),或在原有基线上降低40%。,急性冠脉综合征时的降脂治疗,急性冠脉综合征时的降脂治疗,糖尿病,LDL-C 作为首要治疗目标：治疗目标为 LDL-C100mg/dl。治疗首选用他汀。治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%40%。高甘油三酯血症作为治疗目标：TG 150199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒TG 水平在 200-499mg/dl 时可应用贝特类或烟酸类,糖尿病LDL-C 作为首要治疗目标：,糖尿病,低 HDL-C 血症作为治疗目标：治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C。戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。,糖尿病 低 HDL-C 血症作为治疗目标：,中度以上的高甘油三酯血症,TG 水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl) 者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C的目标值 (LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。TG5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低 TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。,中度以上的高甘油三酯血症TG 水平在 2.265.5mmo,低 HDL-C 血症,对于单纯 HDL-C 的个体，应首先采用改善生活方式的措施，鼓励进行生活方式的改变包括戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒，以达到升高 HDL-C 的目标。对低 HDL-C、低危 LDL-C 患者，或用他汀后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类治疗。,低 HDL-C 血症对于单纯 HDL-C 的个体，应首先采用,混合型血脂异常的治疗,高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，LDL-C 水平达标是首要的治疗目标，然后根据 TG 水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 达标，还是加用另一种降脂药以降低 TG。LDL-C 已降至其目标水平，但 TG 水平 5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。,常需要联合作用机制不同的降脂药物,混合型血脂异常的治疗高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，L,老年人血脂异常的治疗,老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。,老年人血脂异常的治疗老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治,儿童血脂异常的治疗,目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(考来烯胺或考来替泊)，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。 他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。,儿童血脂异常的治疗目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(,小 结与时俱进，中国特色，学风严谨，行文流畅，对中国心脑血管疾病防治意义重大,小 结,谢谢大家,谢谢大家,Thank you,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹,感谢聆听,感谢聆听,
