20195 29 卵巢子宫内膜异位囊肿 教学查房ppt课件.pptx
盆腔子宫内膜异位症-妇产科教学查房,、,定义,子宫内膜异位症(endometriosis，EM) ：具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位，简称内异症。盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔内生殖器官和邻近器官的腹膜面。卵巢子宫内膜异位症：子宫内膜在卵巢出现生长侵润反复出血，形成囊肿或者引发疼痛不育等。,2,卵巢子宫内膜异位囊肿,异位内膜逐渐长入卵巢皮质内，反复周期性出血形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体，状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，固定在盆腔内直径多56cm，有时可20cm约50%累及双侧卵巢,2022/11/6,卵巢子宫内膜异位囊肿,2022/11/6,2022/11/6,育龄期是高发年龄发病率10%15%，其中76在2545岁慢性盆腔痛、痛经患者中发病率20%90%，25%35%不孕患者与本病有关5%15%妇科手术患者被发现有盆腔内异症病灶存在,发病率,妇科常见疾病！,发生部位,异位内膜可以出现在全身任何部位绝大多数位于盆腔脏器和腹膜子宫骶韧带：76子宫直肠陷凹：70卵巢：55.2,卵巢、宫骶韧带最常见,发病机制,主要学说：异位种植学说 Endometrial implantation Theory 经血逆流（Retrograde menstruation） 淋巴及静脉播散 (Hematogenous or lymphatogenous transport)体腔上皮化生学说 Coelomic metaplasia Theory 免疫学说 Immunologic abnormalities诱导学说 Induction Theory遗传因素 Genetic factors,不同类型内异症的发病机制,腹膜型内异症： 经血逆流种植。 卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。 阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。 瘢痕内异症腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。 远处内异症：血液淋巴转移或化生。,2022/11/6,病理变化,异位子宫内膜随卵巢激素变化发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块 80累及一侧卵巢，50累及双侧卵巢异位子宫内膜依激素的变化，周期性出血病灶周围纤维组织增生、粘连，形成瘢痕或囊肿,2022/11/6,常见盆腔内异症分类,卵巢 最易被异位内膜侵犯微小病灶型：早期病灶，浅表皮层的微小病灶典型病灶型：皮质内的囊肿型病灶宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁病变早期-局部散在紫褐色出血点或颗粒状结节典型病灶-子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失,2022/11/6,好发部位！,2022/11/6,盆腔腹膜无色素沉着型：早期病变色素沉着型：典型的紫蓝色或黑色异位结节输卵管及宫颈暗红色、紫蓝色斑点或结节其他部位阑尾、膀胱、直肠：紫蓝色或红棕色点、片状病损会阴及腹壁疤痕处：圆形结节，可见典型紫蓝色或陈旧出血病灶,常见盆腔内异症分类,病变形态多样性！,内异症病灶的特点,12,病变广泛，形态多样，具侵袭和复发性,内异症病灶的特点,内异症病灶的特点,镜下,子宫内膜腺体内膜间质细胞找到少量即可确诊出血红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜,2022/11/6,病灶中可见,临床表现,1.症状Pain：疼痛 Pelvic mass：盆腔包块Infertility：不孕Paramenia：月经失调Other symptom： 其它症状,2022/11/6,临床表现：盆腔包块,盆腔包块：17%44%的患者合并盆腔包块-卵巢子宫内膜异位囊肿),临床表现：下腹痛&痛经,继发性痛经、进行性加重 性交痛疼痛部位-下腹、腰骶及盆腔中部 痛经不是内异症诊断的必需症状70%80%不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。,18,临床表现：不孕,3040% 的患者合并不育盆腔微环境改变：影响精卵结合及运送免疫功能异常：抗子宫内膜抗体增加，破坏子宫内膜正常代谢及生理功能卵巢功能异常：排卵障碍和黄体形成不良卵巢、输卵管周围粘连,30,临床表现：性交不适,多见于直肠子宫陷凹有异位病灶，或因局部粘连使子宫后倾固定者性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛一般为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显,20,临床表现：月经异常,发生率：15%30%经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血可能与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不足有关可能和合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关,21,临床表现：其他症状,肠道内异病灶 ：大便困难膀胱内异病灶 ：血尿输尿管异位病灶 ：破裂手术瘢痕异位病灶：伤口瘢痕周期性疼痛、增大。,22,体征,子宫后倾，活动受限/固定；宫骶韧带、子宫后壁痛性结节；盆腔包块：卵巢巧克力囊肿外阴、阴道、宫颈紫蓝色或暗红色结节腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节,2022/11/6,辅助检查,盆腔检查： 扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛结节，可初步诊断。影像学检查：超声是诊断卵巢内异症囊肿的重要方法诊断敏感性和特异性在96%以上。典型的超声影像为附件区无回声包块，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮光点。但囊肿回声图像无特异性，不能单纯依靠超声图像确诊。核磁共振成像（MRI）有诊断价值，但费用昂贵，不作为首选诊断方法。,辅助检查,泌尿系统超声：评估病情，除外输尿管压迫受侵。CA125值测定 ：35kIUL，多为轻中度升高。重度内异症和疑有深部异位病灶者更为明显。腹腔镜检查 ：是目前诊断子宫内膜异位症的金标准；可见盆腔病灶和病灶的活组织病理检查是确诊的依据；但阴性的病理学检查结果并不能排除内异症的诊断。,2022/11/6,诊断(Diagnosis),临床表现育龄女性有继发性痛经进行性加重、月经紊乱、不孕或慢性盆腔痛盆腔检查盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节以上两点即可初步诊断为子宫内膜异位症,26,诊断(Diagnosis),影像学检查B型超声检查 、CT、MRI CA125敏感性和特异性腹腔镜检查可见盆腔病灶和病灶的活组织病理检查是确诊的依据但阴性的病理学检查结果并不能排除内异症的诊断,27,鉴别诊断,1.卵巢恶性肿瘤2.盆腔炎性包块3. 子宫腺肌病4.输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期,2022/11/6,子宫内膜异位症恶变,发生率0.7%1.0%，卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌；卵巢异位囊肿10cm或明显增大趋势；绝经后又复发；疼痛节律改变；血清CA125过高（200kIU/L）；影像学检查发现囊肿内有实质性或乳头状结构等。,2022/11/6,临床分期,1985年美国生殖学会（AFS）分期法：期(微型)：15分；期(轻型)：615分；期(中型) ：1640分；期(重型) ：40分,2022/11/6,临床分期,ASRM修正子宫内膜异位症分期法（1997 ）腹腔镜下或剖腹探查手术分期重点：详细观察异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度,31,治疗,根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑无症状或轻随访、期待疗法有生育要求药物/保留生育功能手术年轻重度保留卵巢功能手术；症状和病变均严重根治性手术。,2022/11/6,个体化！,治疗目的,减灭和消除病灶。减轻和解除疼痛。改善和促进生育。减少和避免复发。,1.随访观察,适应症：盆腔病变不严重、无症状或症状轻微者。年轻要求生育者促使尽早受孕。轻微痛经前列腺素合成酶抑制剂。随访每半年一次，并作妇科检查。,2022/11/6,2.药物治疗,禁忌症：盆腔包块较大而性质不明肝功能异常机制：性激素抑制排卵较长时间闭经痛经缓解、异位内膜萎缩退化，坏死吸收。,2022/11/6,药物治疗的理论基础,内异症为雌激素依赖性疾病。雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩。建立持续性的低雌激素环境减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。建立高孕激素或者高雄激素环境抑制卵巢功能，阻止内异症进展。,常用药物,孕激素： 孕三烯酮: 2.5mg biw MPA 20-30mg/d，共6月 左炔诺孕酮: Mirena 口服避孕药：连续或周期用药，共6月雄激素衍生物：丹那唑400-800mg/d，共6月GnRH-a: 达菲林3.75mg q28d 4-6月 诺雷德3.60mg q28d 4-6月,3.手术治疗,手术指征：附件包块、疼痛 、不孕手术方法：经腹手术 腹腔镜手术手术方式：保留生育功能手术保留卵巢功能手术根治性手术,2022/11/6,手术治疗,在直视下松解粘连，保留有效卵巢组织必要时行输卵管通液检查解除疼痛促进生育功能,手术治疗-OEM,卵巢子宫内膜异位囊肿(Ovarian Endometrioma, OEM)首选治疗方法是手术根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：I、II型及其亚型.该分型和手术难度有一定相关性,卵巢,型：囊肿直径多小于2 cm，囊壁有粘连层次不清，手术不易剥离。,功能性囊肿,内膜种植灶,A：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未形成囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离。,B：内异症的种植灶已形成囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。,C：异位种植灶已穿透囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。,手术实施要点,Freed/Mobile 游离和活动囊肿Suction/Irrigation 抽吸和冲洗囊内液Identified/Dissection 确认和切除病变Controlled/ Repaired 控制出血和修复卵巢,手术实施要点: 特殊情况,合并不育者，同时宫腔镜检查及输卵管通液术。盆腔粘连重时要注意输尿管的走行,必要时解剖输尿管。术毕卵巢盆腔创面建议应用防粘连制剂或防粘膜。,切除病灶,恢复解剖,减少复发,预防恶变,临床分期,ASRM修正子宫内膜异位症分期法（1997 ）腹腔镜下或剖腹探查手术分期重点：详细观察异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度,47,生育指数EFI评分标准,48,4.药物与手术联合治疗,手术前用药：用23月使异位灶缩小、软化术后用药：用药36月使残留异位内膜萎缩减轻疼痛或推迟疼痛的复发,2022/11/6,术后药物治疗的必要性,被忽略的不典型的病灶残余病灶新病变的产生,术后用药选择原则,术后确诊病例，不主张长期“试验性治疗”。 尚无标准化方案。 各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物要考虑药物的副作用 患者的意愿以及经济能力。,5.促进生育,妊娠不仅满足了年轻患者希望生育的愿望，还能延缓子宫内膜异位症的复发。药物、手术治疗后仍不能受孕者，尽早行促排卵等助孕治疗尽可能争取在手术后半年内受孕术后2年内未孕者再妊娠的机率减少,2022/11/6,内异症疼痛诊治流程,53,内异症合并不孕诊治流程,54,内异症治疗流程,55,小 结,子宫内膜异位症是良性病变、但具有类似恶性肿瘤的浸润、种植和复发等生物学行为。好发于生育期妇女，绝经后可萎缩。激素依赖性疾病、易复发常见症状疼痛、不孕、月经失调、下腹不适典型体征盆腔内触痛结节或卵巢巧克力囊肿腹腔镜或剖腹探查诊断的金标准治疗药物-手术-药物,2022/11/6,参考文献,1 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症的诊治指南J.中华妇产科杂志 2015.doi:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.03.001 2 Roman, H.,Saint Ghislain, M.,Mulles, M. Improvement of digestive complaints in women with severe colorectal endometriosis benefiting from continuous amenorrhoea triggered by triptorelin. A prospective pilot studyJ.Gynecologie, obstetrique & fertilit 2015,9(9).3 Dunselman,G.A.J.,Vermeulen,N.,Becker,C guideline: Management of women with endometriosisJ.Human Reproduction 2014,3(3).4 Divasta,A.D.,Laufer,M.R. The use of gonadotropin releasing hormone analogues in adolescent and young patients with endometriosisJ.Current opinion in obstetrics & gynecology 2013,4(4).,57,5 Walker, Joan L.,Powell, C. Bethan,Chen. Society of Gynecologic Oncology recommendations for the prevention of ovarian cancerJ.Cancer: A Journal of the American Cancer Society 2015,13(13). 6 Machado-Linde, F.,Sanchez-Ferrer, M. L.,Cascales, P. Prevalence of endometriosis in epithelial ovarian cancer. Analysis of the associated clinical features and study on molecular mechanisms involved in the possible causalityJ.European journal of gynaecological oncology 2015,1(1). 7 Mabuchi, Seiji,Kuroda,. The PI3K/AKT/mTOR pathway as a therapeutic target in ovarian cancerJ.Gynecologic Oncology: An International Journal 2015,1(1).,58,参考文献,8 Madsen, Cecilie,Baandrup. Tubal ligation and salpingectomy and the risk of epithelial ovarian cancer and borderline ovarian tumors: a nationwide case-control studyJ.Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica: Official Publication of the Nordisk Forening for Obstetrik och Gynekologi 2015,1(1).9 Jian-ping ZHANG,Xue-qing WU,Xing-yu BI,Bing-bing CHEN,Si-ping ZHANG,Hui-ping LIU. Effect of Long Protocol on the Outcome of In Vitro Fertilization-embryo Transfer in Patients with Endometriosis Compared with Prolonged ProtocolJ. 2014.doi:10.7669/j.issn.1001-7844.2014.02.0081 10 Douay Hauser N,Yazbeck C,Walker F,Luton D,Madelenat P,Koskas M. Infertile women with deep and intraperitoneal endometriosis: comparison of fertility outcome according to the extent of surgery.J.Journal of minimally invasive gynecology 2011,5(5).,59,参考文献,60,Thank You !,GnRH-a机理及副作用,机理： 下调垂体功能，LH FSH ，抑制卵巢雌孕激素释放，使体内雌激素水平处于绝经后水平。副作用： 低雌激素血症引起的更年期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失,药物种类,1）口服避孕药：适用于轻度痛经患者2）单一孕激素3）达那唑(danazol)4）孕三烯酮(gestrinone)5）促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a),2022/11/6,治疗(续),1）口服避孕药,假孕疗法：连续服用(9个月)高剂量雌/孕激素(避孕药)造成类似妊娠的人工闭经。内膜萎缩、缓解痛经、减少经量轻度痛经，暂无生育要求者口服避孕药l qd612月,2022/11/6,药物治疗(续),2）高效孕激素,使子宫内膜脱落和萎缩晚期无生育要求有手术禁忌证者。常用甲羟孕酮2040mg/d，连续6个月若出现点滴出血，可加服7日妊马雌酮0.625mg/d以抑制突破性出血。一般停药数月后月经恢复，痛经缓解,2022/11/6,药物治疗(续),3）达那唑,17a-乙炔睾酮衍生物，抑制GnRH卵巢激素内膜萎缩闭经，故称假绝经疗法。适应症：轻/中度，痛经明显，要求生育用法：月经第1天开始，200800mg/d，连服69个月。停药后46周恢复月经。月经恢复正常2次后再考虑受孕。副反应：男性化体征。肝功能损害者不用。,2022/11/6,药物治疗(续),4）孕三烯酮,又名内美通，19-去甲睾酮的衍生物有抗孕激素和抗雌激素作用，治疗内膜异位症的疗效和副反应与达那唑相同。用法：每周2次，每次2.5mg，月经第一日开始，连续服药6个月。复发率：12%17%。,2022/11/6,药物治疗(续),5）促性腺激素释放激素类似物,长期连续使用垂体受体被耗尽卵巢激素 绝经，称为“药物性卵巢切除”疗效与达那唑相近，可缓解痛经。副反应：雌激素过低症状和骨质丢失。用药3个月以上给予“反加疗法”(add-back therapy)维持E2(2060pg/ml),2022/11/6,药物治疗(续),
