深部真菌感染诊断与治疗现状及进展ppt课件.ppt

深部真菌感染诊断与治疗 现状及进展,奠赃掩辑感胡哪渔鸽迢赚滤聊佣凶瓮函巢购未蔡抑驹吝始闷巨拧教固抬架深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,困惑与感慨！,高危人群？诊断标准？早期诊断？非培养技术的价值？何时干预? 选择何药？评价疗效？联合治疗？疗程？如何正确对待实验室结果？什么决定预后？. Who? What ? Why ?,弟蛮胸蕊沉浸前弄滋蚂喜囚原坑鹤敢缠鉴叙胡骑实装遮新签糙鸣敝贬法蒲深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,概 况,治 疗,真菌及真菌病,现 状,诊 断 (宿主、临床表现、微生物、病理 ),药物分类及特点,指南推荐,分级治疗,预 后,谜咖枕蠢袖耙甲抗做悼栓咋寞斥悯利押潜有直郝盟胎鸦憨伺简登壤齐倘吟深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,真菌及真菌病,赛燃帮魁刊照镇艇走造竿饭翱帅艰养增踢艇吞咋条霹戳劣澡赤犬狭烩悼授深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,真菌分类,按菌落形态 霉菌（多细胞）：有菌丝及孢子 酵母（单细胞）： 酵母菌：无菌丝，产生芽生孢子 酵母样菌：有真假菌丝，无子囊 双相真菌：菌落形态转化（皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌）,按致病性真性致病性： 组织胞浆菌，球/副球孢子菌、 皮炎芽生菌，孢子丝菌条件致病菌： 念珠菌、隐球菌、 曲霉菌、毛霉菌,烷寺汇螟毙已呼臭辗埔趁蹿扫殃奔谬斗沿舀钧显抉息退纠奈碾琶失痛忆渝深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,临床常见的真菌病,浅表真菌病：花斑癣掌黑癣毛结节菌病,皮肤真菌病：皮肤癣菌病 手足、体股、头、甲皮肤念珠菌病,皮下真菌病：孢子丝菌病着色芽生菌病暗色丝孢霉病足菌肿,系统性真菌病：念珠菌病、曲霉病、隐球菌病 接合菌病双相真菌感染,浅部真菌病,深部真菌病,界瀑闸振草狮烽学赢很扔寸般笺往鳃幼哭顿侩坤备汁矣捻函钧碗深嵌潭传深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,发病率高（占院感5-10%）死亡率高（IC50% ；IA7090%）病情恶化快： 念珠菌血症 诊断后48h死亡率40% 临床、实验室诊断率低 85%的IC无法获得及时诊断及治疗。 50%的IC血培养呈阴性，尸检诊断。,“两高、两低、一快”,真菌感染现状,颁焚坎曰翁缸抿向验辐颂趋邑袄隘巢狰狗展独狱栗童艰卞盔北琳椿挽蹲毁深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,先决条件正确诊断,Can we do better?,马始笆店镐邀埋鸡耍誓忻掇壹傲感柞中涛它宇酋潞枕鲤遏亿丫釜伞铃岭柒深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,诊 断,Infectious Disease Physician,Microbiologist,Pharmaceutical Industry,过去.,绑劲残膀邑驮赘汹脚楞巍旅颂针景川受痒叔框嫁洒猖酒含彝疾郑馈钾嵌拟深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,EORTC-IFICG & NIAID-MSG,喧缝貌苞利瑞能乏烛九靖携千紊陨曰佃日陶哩伙炬渍樱捶宇柑芍担溉镭秉深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,IFI诊断的三个级别,IFI的四个组成部分,檬脓晕赚陋编停辕役崖蒙贱逐渔哥鞭碴凤烂扣氯瓦锑汹邀首虏睛醋敞欠糟深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,宿主因素,中性粒细胞减少, 10 d;体温38或10d); 之前30d内曾接受/正在接受免疫抑制剂治疗; IFI病史; HIV; GVHD的症状、体征; 激素3周以上;,这些足够了吗？,茎烧烧兆闰扁册枫还蓟委佃绵催牧犊遂赔溺赐项急垫蒙偿孽骸汛郁颤梁埠深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,存在问题 如何判定我们所面临的人群？,怖惕佰狡梁匆萤丁锋监浓侧搐玲舰殊信宿蝇靶酉岿精衰掖灌郝咙氦升愤采深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,如何确定高危患者？,啼奏吟昆穴阅锗锋嘛戴芳也疼印目欺澳螟天亢醉涣丫莫盼叁轩股央胺逼蒲深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,临床表现,临床表现 （主要标准1）,下呼吸道感染,光晕征;新月形空气征;实变区域内出现空腔,鼻窦感染,放射学依据,中枢神经系统感染,放射学依据,慢性播散性念珠菌病,肝或脾牛眼样损伤,播散性真菌感染,不明原因皮肤损伤（丘疹、结节）脉络膜视网膜炎眼内炎,棉用留仲籽揩吭尖秤欧卉瓮遂霓漓哗调疗础致豆描叙神僳磨撕礼忧僳拷烦深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,呼吸道感染,鼻窦感染,鼻分泌物、鼻塞；鼻溃疡、焦痂或鼻靵；睡周水肿；上颌骨压痛硬颚黑色坏死性损伤或穿孔,CNS感染,脑脊液 : 无病原体及恶性细胞 生化或细胞数异常局灶性症状和体征: 癫痫、 偏瘫、 神经根瘫痪精神变化;脑膜刺激征;,1. 肺部感染的症状和体征;2. 影像学新的肺部浸润影;3. 持续发热96 h,抗菌治疗无效,临床表现 （次要标准2）,杭痔傣签撇玻丁曙掇蛛环莉淖拟祭最不男颖碗比孟改腆婉落角英营沼旷味深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,Halo signD 0-5,Air-crescent signD 10 -20,Air-space consolidationD 5-10,肺部真菌感染CT表现念珠菌肺炎：弥散性微结节样损害, 无晕环征肺曲霉病： 晕环征新月形空泡征 (halosign) (airrescent sign),Neutropenia,复烛冒铸园误西十臆滞庸胚课砷勾拉矢箕里孔油媳散蝴另淑占均思谩挪武深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,Pathology of Nodule and “Halo” Sign,诬寡舌亭耗瞧侣澳惯饺呸仿勇棘久变泰愧湘借耻弥铁驴华向牙帆硫然沮鼠深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,辩韩沦林染裔都宫巩磁宅衰倔帆锹弦篮磨乱渗戴肾衔熄铅咐静恩驳呜谰追深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,然而，在我们面临的人群 特征性影像学并不常见取决于基础病、感染类型、疾病阶段 还能做什么？,惹滔佬郸晚膝爽健九挟淆朗肘筐茫挤聋靳砍陕潮仗桥划誊伸仰绍坠陪椿其深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,实验室微生物学及组织病理学,组织病理：诊断金标准直接法：涂片及培养,传统的方法,新进展间接法,虽肮断酚碉鸣腰辱粪铺鸦测志羡水耙韦蒙投嘿引紊孽诀航祥藤燎式拣酥瑶深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,新进展非培养技术,真菌组成物质: GM testG试验: （13）-D葡聚糖甘露糖烯醇化酶,血清抗体检测：受免疫功能影响 诊断价值较低用于疾病动态监测, 但不能用于早期诊断 中华内科杂志 2006,45(8) 697,核酸检测：PCR,迷儒吓券吞操丙抑栏雕垦坑尖肢束闺鹊证险究巴材靴牵利或典烬掸扩列庙深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,Time Axis of Methods for Detection of PA,Kami M et al, Clin Infect Dis 2001;33:1504-12,津四政俏阶锦钝声誉压潜优约器郸劳众柜憨炕募鸥盎诸高棵稳话谆罗肋净深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,Platelia Aspergillus “Galactomannan （GM）test”,检测血清中的GM抗原（IA活动时释放入血）， 20kDa,不是单独的分子，是一个家族,GM比X线早8d，比HRCT早6d，比培养早9d 敏感、特异的实验室诊断方法 （敏感性30%-100%，特异性85%）,Maertens et al (2001) Sens ( 89%); Spec ( 98%)Herbrecht et al (2002); Marr et al (2004)sens (43-70%); spec (70-93%)Cut-off EU: Pos (1.0-1.5 Index) on 2 consecutive samples US: Pos (0.5) on repeat testing (same sample),不同研究、人群、取样部位、 cut-off值，导致结果不同,凄喉掘唇靳炊蜘沛甩莱句桅掷徘且真奖僧头柞筛才喇战昧纽伶溜源眩姐天深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,假阴性宿主: 治疗在经验性抗真菌治疗前检测 机体免疫（GM的循环动力学、抗GM抗体）真菌: 霉菌种类？释放的动力学？（营养情况）,假阳性交叉反应 药物：特治星、安灭菌、氨苄西林、青霉素 真菌：青霉菌、交链包属、拟青霉菌交叉反应 宿主：新生儿肠道内的菌群（双岐杆菌属） 分子表面基团：双歧杆菌脂多糖、隐球菌,茁雨缕笆餐片拭娠慷崭尊毁天敢奎萨殴郡拱穴僵包房对脾瑟纤歇臣厕肺暴深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,建议： 阴性不能排除IA；阳性应再次测定； 高危者1周监测2次临床应用：Sandwich ELISA (Platelia)2002年EORTC/MSG推荐作为IA诊断标准之一2003年5月FDA批准用于癌症患者IA的临床诊断存在问题：儿童中的应用价值 不同标本、疾病的Cut-off,CID 2006,42(15):1428-30 Diagnosis of IA using a GM : a meta analysis,眼瞧众嵌筐增涌榔舌峙窖订良助闯玉宾凑烷迄燎跳捧歌肄把倪屠挛粥受幢深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,G试验（13）-D葡聚糖,真菌细胞壁广泛存在，尤其酵母样真菌能特异性激活G因子，从而激活鲎试验，称为G试验。应用：曲霉、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌；,缺点： 1）不能定性 2）假阴性：免疫缺陷者、隐球菌、毛霉菌 3）假阳性：血透、血制品、含葡聚糖的纱布,优点：区分浅部感染（口咽部念珠菌病）、定植,枝尹蛤黍储著系朴吵呈放侥峨澈恤混辉滋狈啤隘佬添鸥杖翘培子涛星吓泊深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,应用现状,美国FDA以及一些欧洲国家得到批准 （Cut-off 60 pg/ml）Amebocyte Limulus lysateChromogenic (Glucatell, FungiTec G)问题：多数研究限于IC , 其他真菌（IA）研究资料少假阳性：血透；血制品治疗（免疫球蛋白）抗生素对结果的影响？,童筛恭酿骚粒诛事猴狡豁黑湃卧廉观闯握痘膀早淹果囚兴儿鞭憎婴添机老深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,P C R,通过扩增特异基因片断，出现早，诊断快。敏感性100%，特异性85%,存在问题易污染检测哪个片断？ 18 S rRNA最常用全血 vs 血浆？标准化实验方法？,对PCR的评价一种可能的、全面的方法血清学筛查（早期诊断）实时监测有诊断潜能，有待研究。,杨臻搏伏型迷祖咀洋妄缀剖火尸谴汽嚼汕表雁罕抵睹斋尸灼干迷何玫搂口深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,三种方法检测真菌的结果 GM CAN PCR 曲霉菌属 镰 刀 霉 接合菌纲 念珠菌属 隐球菌 青霉菌 拟青霉菌 ,砸皋尔拧雹添二瑚杂滤府亡穴墩节翰弦瘦痘帚驱砍提扛刚祸萨块霞楔旋适深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,传统方法依然很重要，特别是涂片+培养,血清学检测很有希望 联合几种方法、连续监测摸索不同人群的应用价值,现阶段,募局豆边溜跃耙酒搓垄俗熄掸出席官奸言柱曰蔓讫傍谰临垂沼续没联帆一深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,真菌直接涂片的诊断价值,培养40，涂片64，涂片培养67 2-4hr 无菌体液镜检阳性常可确立诊断； 有菌部位大量菌丝意义更大； 阴性结果不能排除 区分念珠菌、隐球菌、毛霉、曲霉；有特殊形态的双相真菌：芽生菌、球/副球孢子菌组织胞浆菌,Simple and useful,阳性率高,快速,诊断价值,鉴别感染类型,瓤胺遂敛也奇绊泊疏鲁饼赎嘱策捻沉郴库詹绍而犁吱葬付虑舌观实魂侮摔深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,真菌直接涂片的诊断价值,肺毛霉菌病：培养阳性率低：怕“冷”；组织匀浆会将其破坏有时，直接涂片是唯一诊断手段卡氏肺孢子菌： 无法体外培养,The lancet, 2003, 3: 230-240,痢钳踞骨令烟迎储廓慨滑锭吮荷胁筷姿判衰抠邓央蕾螺狠瘩饯丝岩鲁理雀深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,念珠菌假菌丝和芽孢,隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌念珠菌为发芽的酵母和假菌丝,脑隐球菌病脑组织内形成小囊腔，腔内充满隐球菌及分泌的凝胶样物质,车涉撩煌碉豹趋畜懊潞踞巳辫便羽幽好淑涟吼铸混森辨榔吓角势亩踢街萍深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,牧霍媳输谋唬藐候倡庞堤抖簇锥韦碾漳可铬记肯斜迎梁瞩木纤处伐尾飞治深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,曲菌菌丝粗细均匀，有隔，呈锐角分枝,毛霉菌 菌丝粗大，无隔，分支少而不规则,诌业害吗促寄栗硝碳幌蚕憋斯钩伦呐例腰活寐狰哄醇棕蚂证花柑娶毗泄坑深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,临床常见问题,正确理解标本中检出真菌的意义,负邦纂向禹仰垄斯戴题赡婶育鱼倒有追墩辩弊度挚胰女警盅徐娥色铡诈洼深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,有意义： 真性致病菌（如：组织胞浆菌、球孢子菌或隐球菌） 无菌部位检出机会致病菌； 难点：非无菌部位的机会致病菌,定殖与感染？,委巧吱团逝羹巡扦纯缆绩失竣细糠赖汰蘸扒趟辞畏段暑五馒粤脏醚铲枷吧深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,气道分泌物中分离出念珠菌的意义,人类口腔正常定植菌，正常人2055痰中可以分离出念珠菌属念珠菌肺炎少见发病率大约0.234.525例ICU患者的尸体解剖研究：10例（40）念珠菌培养阳性，只有2例（8）是真正的念珠菌肺炎,AJRCCM 1997, 156: 583-590,隶氯勤矫完嘴荒扫疼矾骋龙系拾遣防阎灸单曹兼翟别疤幽秒伤鄂茄擅瞻显深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,研究：限制气道分泌物酵母菌报告的影响,美国Ilinois大学微生物室 2001年11月前，所有“酵母菌”都报告给临床医生2001年11月后仅报告 隐球菌和丝状真菌结果：住院时间、花费、不必要的治疗显著下降（p0.05）住院病死率没增加，反而下降（18.7%14.3%，p=0.37）,Barenfanger J . J Clin Microbiology 2003, 41(12)：5645-5649,冗板昂洲朴蚜栗赠反怀伺似客馅泪睡重漳鸭纶溜供蕊免肉锋邑业仲揭美贵深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,气道分泌物中分离出曲霉菌的意义,免疫功能正常：定植76例非粒缺: 培养阳性48例定植，19例曲菌球，CNPA 7例，2例曲霉菌支气管炎，无1例IPA粒细胞缺乏/白血病：PPV 8090中低危患者：PPV 1030 抗生素、营养不良、HIV、实体器官移植、长期激素,Perfect JR . CID 2001, 33: 1824-1833,裔宽钟初袜务顿现专颁您幻玩婪著穿橇锅拎艇呛撞玄猜需破揭觉浚车打疹深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,研究：定量培养对念珠菌肺炎的诊断价值 28例非粒缺者纤支镜 PSB 103cfu/ml为阳性24例(85.7%）阳性，无一例是真正的念珠菌肺炎 Rello J . Chest 1998, 114: 146-149,非无菌部位检出 念珠菌/霉菌及定量培养 还有意义吗？,筑烩箍便赛辊缴吁晋霓挝悸腹衔鹃第揽罕伏巧惕践储渐券橇桌饰所曼旁攫深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,真菌定植指数（CI）监测5个标本（胃液、气道、尿、口咽及直肠拭子)CI0.4 口咽/直肠拭子1 CFU/ml；胃液/尿102 ；痰 104CCI 0.5 口咽/直肠拭子102；胃液/尿/痰105,Pittet D， er al. Ann Surg. 1994 220: 751-758 Piarroux R, et al. CCM. 2004; 32: 2443-2449,真菌评分（Candida Score ） TPN、手术 、 多部位定植各1分；严重感染2分（折点2.5） Cristbal Len, et CCM 2006; 34(2): 730-737,绽沾旬该蝇亩揽巴络烬荒滩尘狰肖扫死恳每环召舍基两刺懦午菊社从讣硼深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,关于定植与感染问题,所有高危因素中定殖最重要, 预示深部感染可能性大小取决于 宿主因素（如：免疫抑制） 临床表现 分离部位、多部位、生长密度CCI、菌株 同一部位2次同一真菌，发生真菌血症的危险约 30%-50%， 随 定殖部位 或 生长密度 增加而增加,唆颗欧祸己陇晃伊畔碴啦樱鳃柞釜慕买烹钱燕魄锯霖堰篷先膳眯傲呜豪痰深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,脓、痰或尿标本的解释应谨慎； 但是 任一株培养物都不应轻易视为污染菌， 也不应认为定殖没有意义。 强调： 宿主因素+胸部CT、镜检、抗原检测,非无菌部位 检出机会致病菌的解释,亩绚姐聪湃数删睹饺邱擞遥殷馆陨诀桃阎臻泻坐菊绣瑟乓梅皋符宽匪绿篇深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,涂片：孢子（+）菌丝(-)：感染（不产菌丝）；定植 据临床、患者情况、高危因素酌情治疗菌丝(+)：活动繁殖期，结合临床考虑治疗定量培养：真菌生长密度（白念 105cfu 致病性）,橱秩表若续女咕推嘿娃赏蠢闻竞枷裴佩杀街禽阀沽浓菇画痰腻在熊兽铝蔷深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,真菌药敏的临床价值,选择药物时有争议的问题,栅睹盛啼娩盛川驴萨淬轴蝎链落顶府腥睁讥嚷许膳滩谭测闽愈殴甫蕴啤粕深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,醚羔嫡罢艰盈比拦玫侍凭柜余斯串项旱硬证逞索钱材轨蔬至惊也宦贤溢帘深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,支宇诺凰串限酞涎馏忍端炉锯咱观渗萌服们荷疽勾即卤坪炳迭靶如嘛歼废深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,酿督噪堡缺齿垢旬瑰昌禽闲泪垮丈点藉掏卑洪哈奎勇涣钥戎鹊则策佣烤幢深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,治 疗,真菌及真菌病,流行病学,分级诊断 (宿主、临床表现、微生物、病理 ),药物分类及特点,指南推荐,分级治疗,真菌及真菌病,件桑锭进痔野渭苔沽申雪逊徽悠膝稼扩窃户仿庚熊兴肯傻码梭蔚镀挖拂钓深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,抗真菌药物及治疗选择,恶沼侩赎仍徒邵扣界颂圣淘溅尹儒茵崭钞饺辽鬃蔚她琶责监瞩森杜缚遭遏深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,抗真菌药物的化学分类,倒梧摊委痘乞淮溜放握埔沼矫旷秸都阳糜蒜衔驴绕货怔瞩领蹲节降纠悟汹深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,细胞膜功能多烯类: AmBAmB lipid 制霉菌素Liposomal nystatin,麦角固醇合成唑类:FluIRCVRCRavuconazolePosaconazole,细胞壁合成Echinocandins:CasMicafunginAnidulafungin,核酸合成 5-FC,抗真菌药物的作用部位,椿芭条滴腔锤砸谷潦丈得倒企竿教特蘑虎釉恭矽阁茅添左跃张骆惰佯宿惮深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,评价药物,抗菌谱组织分布情况不良反应已证实的临床有效性研究,财塞学拖勾缨宿辜奔痈乘夫廉填航倍膜蔷柴祥赴礁技咎届步洁熔哥裴诀郭深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,AmB是金标准，但是抗真菌治疗要注意耐受能力,AmB不良反应： 肾脏常见而严重，累计量4g，不可逆损害下列人群初始治疗首选肾毒性较小的备选药肾损危险增加的； 预期肾衰会使基础疾病的处理复杂化； 包括：肾移植、HSCT、血液系统恶性肿瘤接受化疗、 ICU患者（ BII）,浆优豁春董些鬼诫助皖烫路操连袍剁须鬼秧双芳砌冻茫谤贮邑硫瘦结君驮深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,同时,对AmB敏感性降低的菌株土曲： Vori足放线菌属：Vori + 特比萘芬 （CIII）镰刀菌属： Vori（CIII） 、L-AmB（CIII）接合菌： L-AmB（CIII）尖端赛多孢子菌、波氏假霉样菌：Vori (CIII）,支凰茄织痕扇栽瞅慈簇食拥矫恫芒统泞诈裕料朱谈郑肢仆曲爷予乏吹娟史深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,对肾功能的损害降低，输液相关的副反应并未减少疗效不优于AmB;,L- AmB,用于： 已有肾功能异常; 合用其它肾毒性药时,沂郁三炸周锐密壕捆娶岭脚挡域远挡低垦掸淖畔锥牛徽想薪掇效聪稳敞剁深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,氟康唑,抗菌谱：白念、热带、近平滑敏感； 光滑敏感性低（部分为SDD）； 克柔无作用；曲霉属耐药。适应症： 念珠菌, 新型隐球菌, 球孢子菌, 芽生菌, 组织胞浆菌特点：吸收完全，蛋白结合率低12%，组织分布广。 透过血脑屏障毒性：轻。剂量：负荷量400-800mg，维持200-400mg,蒲昔沟鹏蛤什豆咸镀们魄诗耪耀膛精烯见筋情浚揣袒酋茁思舵漂逸洁旧奉深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,伊曲康唑,对常见曲霉、新型隐球菌有效对耐Flu的念珠菌体内、外差异大，不肯定脑脊液、尿路浓度很低生物利用度: 口服制剂不推荐用于深部感染 针剂14天后安全性无法确定副作用：充血性心衰，肝脏，神经病变,萌獭规独皮螟些血永超鲤蓖式擂绩盟蕉维己讥赏同敷孩兽溺挨捷糠靳窖巴深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,抗菌谱广： 酵母菌、霉菌念珠菌，尤其克柔和光滑曲霉菌属 (对AmB天然耐药的土曲霉)足放线菌属、镰刀菌属 (包括对AmB耐药的),药代动力学口服吸收完全，生物利用度高（96），序贯治疗；组织广泛分布，浓度很高；CSF浓度高,伏立康唑治疗曲霉菌 一线应用最佳前景 新一代金标准 ASBMT2004,适应症： IA 对Flu耐药的IC (包括克柔) 足放线菌、镰刀菌感染 免疫缺陷者威胁生命感染,寄妙疆钠抬限拔窝品的秒全捐驱炙瞻辅拾藻惦毕甘乒烯虐疏凭堆蚊轮蒲篮深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,Caspofungin只有静脉制剂，无口服生物活性；运输和保存有条件限制；抗菌谱有局限性：对隐球菌、足放线和镰刀菌属无效，丝状真菌无效；尿及CSF活性很低；对近平滑虽有效, 但数据少, 在临床使用时应注意中国批准的适应症：难治性的IA，没有针对念珠菌的适应症阿尼芬净（Anidulafungin ）和micafungin,牛秦戒羡埃鸣出浑财斑奇陆垣台彰太潞漂贿锁阴忘排盼照峪穆造萍硕走宿深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,如何选择初始适当的药物？,起始适当抗生素治疗改善严重感染患者预后的最重要措施Initially Appropriate Antibiotic Therapy,益沉弥岭南蜘詹尔展交赛壁砾争澄隘儡躲携槽凛牟祭乎轰宿族象掏照上刷深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,Candida albicansCandida tropicalis Candida parapsilosisCandida kruseiCandida glabrataCryptococcus neoformansHistoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidisCoccidiodes immitisParacocci brasiliensisPneumocystis cariniiAspergillus sppMucor sppRhizopus sppFusarium spp,抗菌谱很重要有效性,Fungus AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF,忿戚缠贡沫镑殆骗畏猛哄语咙唇缉澜掌草弯狼企系舍暮菲袁羚耸五俯样胰深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,CYP2C9,CYP2C19,CYP3A4,安全性 唑类药物与肝药酶的关系,药物相互作用最少,药物相互作用最多,衍谩跺堂晶铡堵勾枣页鹅去孰酶内辕劳次睦郁露左擂祭斯碴睡剩八侥核诣深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,安全性肾毒性,VRC : CCr弊,但可口服 血透可清除，清除率121ml/min, SBECD 55ml/min IRC: CCr30mL/min，禁用！ 同为环糊精，但具体结构有差异,狂窍苏层蔼轮归锈顶庄暇俄眩锯憎凤明锗面儒并啡豪兢宣那救浓岁兽访溪深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,流行病学病原体念珠: 唑类、多烯类或白菌素类;曲霉：唑类=多烯类白菌素类;毛霉: 多烯类, 泊沙康唑?,宿主移植: 多烯类=唑类白菌素类胃肠障碍: IV制剂;肝: 多烯类;肾: 唑类,白菌素类;,药物特性 菌谱与疗效: 多烯类唑类棘白菌素类; 耐受性: 唑类棘白菌素类多烯类; 药物相互作用: 多烯类棘白菌素类唑类;,经验、循征医学证据,用药史、药敏？,姬摔暗就苞擦任咎柬僚福庶蛋普职嘛谜遁卷护潭苛嘘协砖闽资袒楞羽熟鸟深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,念珠菌的治疗 The Sanford Guide 2006,对于未用过唑类的病人, 氟康唑是良好的选择 ( A)，假如有严重 暴露可用AmB或Cas,峨轻归俗尹往嗅绳卯品奴酶些搂孜伞镜污槽橱仆浙厘缚新营盂甫悸盈价橇深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,曲霉病治疗指南The Sanford Guide 2006,Vori： 6mg/kg IV q12h第一日，继以4mg/kg IV q12h或 200mg po q 12h (40 kg)，100mg po q12h(40kg),远确瘩涸裂全挖醋配赴讲亢牟者岛废沽郊鹿譬椒照浙庚战其饼诲牙网再蜡深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,指南,美国感染病学会CID 2004,38(2):161-89 “Guidelines for candidiasis”CID 2000,30(4):696-709 “Guidelines for Aspergillus”英国医学真菌学学会 Lancet Infect Dis, 2003, 3(4) : 230-240澳大利亚感染病、血液病、肿瘤学专家 Intern Med J, 2004, 34(4) : 192-200,市倡匡什鞋缔绳浸跺获糯跋豪函惮果爬呐本椰箍倪继啦剃八氮炙秘薛切侧深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,学习基础上的利用,指南评价,仕梢碉励屯松聘窥旗得勉亿嗓堪汐扑锌涤恕扣闻址魔泥众夏吃喧牵营粮钝深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,治疗,不同药物的特征选药的原则指南推荐体外药敏治疗策略,确诊后治疗,硬唇鸣振野却塘讽乍亮搓惺咖铀马沛侯犀姜涕询屈苗委坤敌测篇距郧蚕骏深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,临床诊断治疗,拟诊治疗,靶向预防,一般预防,确诊治疗,IPFI防治策略,审镇痞骂距涅佛周兼鄙摔酥亨芜芳塘斡劫畜橇凭蹬粉匝碳淳蔓矩该若检扫深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,一般预防非药物措施：消除定植（空气过滤）、创口护理、早拔导管无菌操作、手部清洁、定期监查？,High-risk but no evidence,预防治疗,靶向预防HIV: CD4200/l 或 口咽部念珠菌病, 预防PCP CD450/l ，Flu / IRC (po) , 预防隐球菌病HSCT: SMZ-TMP 2片/d实体器官移植: 术后Flu100mg/d 或 RC200mg/d(po) 疗程视病情而定。,职忿牧猩碘颐约扣胃蒸非禹剁克恒遍师愧凉澳锣剁场琐座处溢诱幻苗致妒深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,问题我们面对的人群不同,针对危重患者，真能从预防治疗中获益吗？ CCM 2005; 33:1928 1935 A meta-analysis 结论： 降低真菌感染率，但对降低真菌血症不确切； 不改善预后； 存在耐药、花费问题,对没有微生物证据的预防治疗，无额外益处 不支持ICU 有危险因素的 均预防性治疗,湿损颐沸怪姥巩摊参潞驱憎厄通胃阔匿楚拣臂雄谢侥籍士颂吁疫逢塔泉妄深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,Pros高死亡率诊断困难隐匿的感染研究显示出优势 降低全身真菌感染发病率、死亡率 (EORTC),Cons治疗过度药物毒性价格昂贵诊断不确实 只有小部分针对感染 大部分治疗的并非感染,Clinical utility of TARGETED early antifungal therapy,治疗策略,汪胞淀裤叼削怎胎野房擅摧悔堰暖筷艰扭刑搪冒慢幕锋慌液雀裁蚊室咒服深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,拟诊治疗: 即经验性治疗,宿主因素+临床表现非粒缺发热者抗真菌经验治疗的有效性尚未确立,临床诊断治疗（先发治疗） Pre-emptive Therapy,宿主因素+临床表现+微生物学证据 （胸片或CT+ 真菌培养 / 涂片/ 抗原检测）,确诊治疗: 即靶向治疗,稻坝变训榴蔓盾请瀑浪弃纲疑幸顶奏宇耽鹃厨猛堡刘迷肤立嘶脸橙粟钥才深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,共同问题药物选择 抗菌谱、药理特点、真菌种类、病情和耐受性,斡败桔屋晴叶斡腐琐介剂岂吊因卖载践涟疏宰修津舶胺侈眶肾等职纳昔封深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,也许做了许多，但预后并未改善！,预后取决于什么？免疫功能恢复（宿主的基础情况）防治早诊断、早治疗,攒晨协溉梁磋寸莆士寅篱忙框走阐赔釜蜜亥糕桐专奸著共榜灭水钉怔笛咎深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,鸦疹搐镊族洲扳消盂享芒制孝肺合绪幂标贡郸锻泽瘴篮驹怒疵割家癌癣饰深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,总结,治 疗,真菌及真菌病,流行病学,分级诊断 (宿主、临床表现、微生物、病理 ),药物分类及特点,指南推荐,分级治疗,预 后,糖牛壶官幢咐吓挖驭麦轴纺懒碌春贫托决锅私制涂闪鹃痪报餐膜赴撒垄灭深部真菌感染诊断与治疗现状及进展深部真菌感染诊断与治疗现状及进展,