《内科学》心脏瓣膜病--课件.ppt

t课件,1,心脏瓣膜病,t课件1心脏瓣膜病,t课件,2,t课件2,t课件,3,概 述,指心脏瓣膜结构和功能异常导致瓣膜狭窄或关闭不全病因：风心病最多见，黏液样变性及老年瓣膜钙化退行性改变也增多风心病最常累及二尖瓣，其次主动脉瓣老年退行性瓣膜病最常累及主动脉瓣，其次二尖瓣,t课件3概 述指心脏瓣膜结构和功能异常导致瓣膜狭窄或关,t课件,4,二尖瓣狭窄,(mitral stenosis, MS),t课件4二尖瓣狭窄(mitral stenosis, M,t课件,5,最常见原因：风湿热女性患者占2/3男/女 1：2,风湿热,Etiology,95%,5%,t课件5最常见原因：风湿热风湿热Etiology95%5,t课件,6,二尖瓣狭窄（病理）,风湿热,二尖瓣开放受限,二尖瓣狭窄,左房扩大,房颤、血栓形成,t课件6二尖瓣狭窄（病理）瓣膜交界处融合 (30%),t课件,7,Normal,MS,t课件7NormalMS,t课件,8,二尖瓣狭窄（病理生理）,二尖瓣狭窄分级 成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c 轻度二尖瓣狭窄 1.5-2.0 c 中度二尖瓣狭窄 1.0-1.5 c 重度二尖瓣狭窄 1.0 c,t课件8二尖瓣狭窄（病理生理）,t课件,9,二尖瓣狭窄（病理生理）,t课件9二尖瓣狭窄（病理生理）左房压力肺循环压力右室压力,t课件,10,左心房压升高、被动后向传递肺小动脉收缩（功能性）肺血管床闭塞（器质性）,Pathophysilogy,MS患者肺动脉高压产生机制,t课件10PathophysilogyMS患者肺动脉高压,t课件,11,临床表现（症状）,瓣口面积1.5 cm2 （中度狭窄）才出现症状 呼吸困难：最常见最早期症状 咳嗽：干咳或泡沫痰 咯血 ： 大咯血：支气管静脉破裂出血 痰中带血 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿 胶冻样痰：肺梗死 血栓栓塞 其他症状：声嘶、吞咽困难、消化道症状、胸痛,t课件11临床表现（症状）瓣口面积1.5 cm2 （中,t课件,12,二尖瓣狭窄呼吸困难的表现形式,劳力性呼吸困难静息时呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿,临床表现（症状）,t课件12 二尖瓣狭窄呼吸困难的表现形式 劳力性呼吸困,t课件,13,临床表现 (体征),心脏外体征:二尖瓣面容，双颧绀红二尖瓣狭窄本身的心脏体征肺动脉高压和右室扩大的心脏体征,二尖瓣面容,t课件13临床表现 (体征)心脏外体征:二尖瓣面容，双颧,t课件,14,二尖瓣狭窄的心脏体征,S1亢进、有开瓣音：瓣膜弹性好 S1低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差心尖部舒张中晚期低调的隆隆样杂音，局限、不传导，可伴舒张期震颤 杂音在左侧卧位、呼气末、运动后明显，窦律时舒张晚期加强,临床表现 (体征),t课件14二尖瓣狭窄的心脏体征S1亢进、有开瓣音：瓣膜弹,t课件,15,肺动脉高压和右室扩大的心脏体征,P2亢进、分裂 Graham Steel杂音 三尖瓣区全收缩期吹风样杂音,临床表现 (体征),t课件15肺动脉高压和右室扩大的心脏体征 P2亢进、分裂,t课件,16,Graham Steel 杂音,二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时，肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期递减型高调叹气样杂音，称Graham Steel杂音,t课件16Graham Steel 杂音,t课件,17,胸部X线：左房大、肺淤血、右室大心电图：“二尖瓣型P波”、右室大超声心动图：确诊MS的可靠方法,实验室检查,t课件17实验室检查,t课件,18,实验室和其他检查（X线检查）,左房增大右室增大主动脉结缩小肺动脉扩张肺淤血间质肺水肿,t课件18实验室和其他检查（X线检查）左房增大,t课件,19,t课件19,t课件,20,心电图,二尖瓣型P波QRS波群示电轴右偏和右室肥厚,t课件20心电图二尖瓣型P波,t课件,21,心脏 M 超模式图,前叶,后叶,t课件21心脏 M 超模式图前叶后叶,t课件,22,M超：正常二尖瓣运动,前叶,后叶,t课件22M超：正常二尖瓣运动前叶后叶,t课件,23,城墙样改变,M型超声,EF斜率降低，A峰消失,t课件23城墙样改变M型EF斜率降低，A峰消失,t课件,24,城墙样改变,M型超声,t课件24城墙样改变M型,t课件,25,MS 二维超声,前叶圆拱状,瓣叶增厚粘连、瓣口缩小,t课件25MS 二维超声前叶圆拱状瓣叶增厚粘连、瓣口缩,t课件,26,MS 经食管超声,左心耳血栓,t课件26MS 经食管超声左心耳血栓,t课件,27,诊 断,心尖部舒张期隆隆样杂音,X线/心电图示左心房增大,超声心动图特征,确诊二尖瓣狭窄,t课件27诊 断心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左,t课件,28,鉴别诊断,与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别：,主动脉瓣关闭不全(Austin Flint杂音)左房黏液瘤：杂音随体位改变二尖瓣口血流增加：严重二尖瓣返流、大量左向右分流的先心病及甲亢、贫血引起相对性二尖瓣狭窄,t课件28鉴别诊断 与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别,t课件,29,并发症,心房颤动：相对早期的常见并发症急性肺水肿：严重并发症可能致死血栓栓塞：20%发生体循环栓塞右心衰竭：晚期常见并发症感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见,t课件29并发症心房颤动：相对早期的常见并发症,t课件,30,治 疗,一般治疗并发症的处理介入和手术治疗,t课件30治 疗一般治疗,t课件,31,治疗（一般治疗）,抗风湿热治疗： 苄星青霉素预防感染性心内膜炎无症状：避免剧烈体力活动，定期复查呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素,t课件31治疗（一般治疗）抗风湿热治疗： 苄星青霉素,t课件,32,治疗（并发症的处理）,大咳血：坐位、镇静、利尿急性肺水肿处理与急性左心衰所致相似 注意：1. 血管扩张剂选用硝酸酯类，避免使用动脉扩张剂；2. 洋地黄仅用于二尖瓣狭窄伴房颤及快速心室率者，窦律无益 右心衰：限制钠盐摄入，利尿剂,t课件32治疗（并发症的处理）大咳血：坐位、镇静、利尿,t课件,33,治疗（并发症房颤的处理）,急性发作伴快心室率 血液动力学稳定：药物控制心室率 血液动力学不稳定：同步直流电复律慢性房颤 复律：病程 1年，左房直径60mm，无窦房结或房室结功能障碍者 预防栓塞：华法林 INR 2.5-3.0,t课件33治疗（并发症房颤的处理）,t课件,34,介入和手术治疗,经皮球囊二尖瓣成形术:单纯MS首选闭式分流术：已被经皮球囊二尖瓣成形术取代直视分离术:严重钙化累及腱索和乳头肌,左房有血栓瓣膜置换术:严重瓣叶或瓣下结构钙化合并二尖瓣关闭不全,t课件34介入和手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术:单纯MS,t课件,35,经皮球囊二尖瓣成形术,t课件35经皮球囊二尖瓣成形术,t课件,36,A,B,C,D,经皮球囊二尖瓣成形术,t课件36ABCD经皮球囊二尖瓣成形术,t课件,37,直视分离,t课件37直视分离,t课件,38,瓣膜置换,t课件38瓣膜置换,t课件,39,二尖瓣关闭不全mitral incompetence(mitral regurgitation, MR),t课件39二尖瓣关闭不全,t课件,40,二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭所依赖的二尖瓣装置,瓣叶,瓣环,腱索,乳头肌,左室结构和功能,t课件40二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭所依赖的二尖瓣装置瓣叶,t课件,41,病因病理,急性 腱索断裂 感染性心内膜炎 急性心肌梗死 人工瓣膜损坏 创伤,t课件41病因病理急性,t课件,42,慢性 风心病：占全部病因的1/3 二尖瓣脱垂 冠心病：后叶多见 二尖瓣环和环下钙化：退行性变 左室腔扩大 梗阻性肥厚型心肌病 先天畸形：二尖瓣前叶裂 结缔组织病,病因病理,t课件42慢性病因病理,t课件,43,二尖瓣关闭不全（病理生理）,急性 二尖瓣返流左室、左房前负荷左心室舒张末压出现肺淤血、肺水肿。 导致心排量下降慢性 左心室前负荷左心室舒张末期容量（代偿期）心博量，射血分数正常 （失代偿期）左心衰竭 肺淤血，肺动脉高压右心衰竭,t课件43二尖瓣关闭不全（病理生理）急性,t课件,44,临床表现（症状）,急性MR,轻度：轻度劳力性呼吸困难严重：左心衰、肺水肿、休克,慢性MR,轻度：可终身无症状严重：疲乏无力突出，呼吸困难，右心衰,t课件44临床表现（症状）急性MR轻度：轻度劳力性呼吸困,t课件,45,慢性MR 心脏增大明显 S1，可闻及病理性S3、S4， 心尖部全收缩期高调、一贯型杂音典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音腱索断裂：呈海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全(风心病）：左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全：心底部传导,临床表现（体征）,t课件45 慢性MR临床表现（体征）,t课件,46,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导,临床表现,t课件46 二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明,t课件,47,实验室和其他检查（X线检查）,急性： 心影多正常 肺淤血及肺水肿慢性： 左房左室增大 肺淤血及肺水肿,t课件47实验室和其他检查（X线检查）急性：,t课件,48,实验室和其他检查（超声心动图）,M超和二维超声不能确定关闭不全彩色Doppler敏感性几乎可达100%左房内最大返流束面积：8cm2 重度,t课件48实验室和其他检查（超声心动图）M超和二维超声不,t课件,49,诊 断,急性MR,慢性MR,病史+症状+杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊,心尖部典型杂音X线左房、左室增大超声心动图确诊,t课件49诊 断急性MR慢性MR病史+症状+杂音心尖部,t课件,50,治 疗,急性治疗目的：降低肺静脉压、增 加心排血量缓解症状：硝普钠、利尿剂纠正病因：常需手术,t课件50治 疗 急性,t课件,51,治 疗,慢性预防：风湿热及感染性心内膜炎无症状及心功能正常：不处理、随访心衰处理：限盐，利尿剂、洋地黄、ACEI、受体拮抗剂房颤处理：长期抗凝，同二尖瓣狭窄外科治疗：二尖瓣修补术、二尖瓣置换术,t课件51治 疗慢性,t课件,52,主动脉瓣狭窄 aortic stenosis,t课件52主动脉瓣狭窄,t课件,53,主动脉瓣狭窄（病因和病理）,风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，常合并关闭不全和二尖瓣病变先天性畸形：最常见为二叶瓣畸形老年主动脉瓣钙化,提示：65岁以下成人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因265岁以上老人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因3,t课件53主动脉瓣狭窄（病因和病理）风心病：几乎无单纯的,t课件,54,先天性二叶瓣畸形,t课件54先天性二叶瓣畸形,t课件,55,主动脉瓣钙化,t课件55主动脉瓣钙化,t课件,56,主动脉瓣狭窄（病理生理）,成人主动脉瓣口3-4cm2，瓣口1.0cm2 时，左心室收缩压升高，跨瓣压差显著代偿期主动脉瓣狭窄室壁向心性肥厚左心室 舒张末压左房后负荷左房代偿性肥厚失代偿期室壁应力心肌缺血、纤维化左室衰竭左房衰竭全心衰竭,t课件56主动脉瓣狭窄（病理生理）成人主动脉瓣口3-4,t课件,57,临床表现 (症状),典型主动脉瓣狭窄三联征：呼吸困难 95%心绞痛 60%晕厥或接近晕厥 1/3,t课件57临床表现 (症状) 典型主动脉瓣狭窄三联征：,t课件,58,S1正常，S2减弱或消失杂音：胸骨右缘第1、2肋间，收缩早中期粗糙响亮的喷射性，向颈部传导细迟脉、左室扩大、心尖博动有力,临床表现 (体征),t课件58S1正常，S2减弱或消失临床表现 (体征),t课件,59,实验室检查,胸部X线心电图超声心动图：主要确诊手段,t课件59实验室检查胸部X线,t课件,60,实验室和其他检查（X线检查）,左室增大主动脉瓣钙化晚期肺淤血,t课件60实验室和其他检查（X线检查）左室增大,t课件,61,超声心动图,M型：缺乏敏感性及特异性二维：确定瓣叶数目、大小、厚度、活动度连续多普勒：计算跨瓣压差和瓣口面积,t课件61超声心动图M型：缺乏敏感性及特异性,t课件,62,诊 断, 典型杂音+超声心动图,病因诊断,主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变,t课件62诊 断 典型杂音+超声心动图病因诊断主动脉,t课件,63,治 疗,内科治疗外科治疗（主要方法）经皮球囊主动脉瓣成形术临床应用范围局限，主要针对不宜手术的患者，以助改善症状,t课件63治 疗内科治疗,t课件,64,预防感染性心内膜炎 无症状定期复查 心房颤动尽可能复律 心力衰竭：慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂,内 科 治 疗,t课件64 预防感染性心内膜炎内 科 治 疗,t课件,65,主动脉瓣关闭不全 aortic incomptetence,t课件65主动脉瓣关闭不全,t课件,66,主动脉瓣关闭不全（病因和病理）,急性：感染性心内膜炎、主动脉夹层、外伤、人工瓣膜破裂 慢性： 主动脉瓣疾病：风湿病为主要原因 主动脉根部扩张,t课件66主动脉瓣关闭不全（病因和病理） 急性：感染性心,t课件,67,主动脉瓣关闭不全（病理生理）,急性 左室前负荷左室舒张末压急剧左房压 急性主动脉瓣关闭不全心博量下降慢性 慢性容量负荷左室舒张末期容量总心博量 左室能充分扩张左室舒张末压增加速度慢 离心性肥厚使左室壁厚度与心腔半径的比例不变 周围阻力降低和心率增加返流减轻,t课件67主动脉瓣关闭不全（病理生理）急性,t课件,68,临床表现（症状）,急性：轻者，无症状；重者，出现急性左心衰慢性：多年无症状。可有心悸、心前区不适、头颈部强烈搏动感。晚期，左心衰多见,t课件68临床表现（症状）急性：轻者，无症状；重者，出现,t课件,69,急性：窦速常见，S1、 S2，S3常见。主动脉瓣舒张期杂音较慢性调低慢性：周围血管征（+）心脏扩大，心尖搏动向左下移位S1杂音：主动脉第二听诊区舒张早期高调递减型叹气样杂音。AustinFlint杂音,临床表现（体征）,t课件69急性：窦速常见，S1、 S2，S3常见。主,t课件,70,临床表现（体征）,周围血管征（+）随心脏搏动点头征（De Musset征）股动脉枪击音（Traube 征）股动脉双期杂音（Duroziez征）毛细血管搏动征（Quincke征）水冲脉,t课件70临床表现（体征）周围血管征（+）,t课件,71,Austin-Flint杂音,严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的舒张中晚期柔和低调的隆隆样杂音鉴别点：Austin-Flint杂音不伴有开瓣音、S1亢进和心尖区舒张期震颤机制：重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，将二尖瓣前侧叶推起处于较高位置，引起相对性二尖瓣狭窄,t课件71 Austin-Flint杂音严重主动脉瓣关,t课件,72,Austin-Flint杂音产生机制,功能性MS,t课件72Austin-Flint杂音产生机制功能性MS,t课件,73,左心室增大，向左下增大，心腰加深，似靴形,男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm,实验室和其他检查（X线检查）,t课件73 左心室增大，向左下增大，心腰加深，似靴形男,t课件,74,实验室和其他检查（超声心动图）,M型超声敏感性低二维超声有助于确定病因脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像是最敏感的确定主动脉反流的方法,t课件74实验室和其他检查（超声心动图）M型超声敏感性低,t课件,75,诊断和鉴别诊断,诊断 主动脉瓣第二听诊区递减的叹气样杂音伴周围血管征，超声心动图可确诊鉴别诊断 主动脉瓣舒张期杂音应与Graham-steell杂音鉴别Austin-Flint杂音应与二尖瓣狭窄的舒张期杂音相鉴别,t课件75诊断和鉴别诊断诊断,t课件,76,治 疗,急性 外科治疗:根本措施内科治疗:术前过渡 慢性 内科治疗:对症处理 硝普钠、利尿剂、正性肌力药、ACEI 外科治疗:人工瓣膜置换、在发生不可逆的左室功能损害之前进行,t课件76治 疗急性,t课件,77,要 求,掌握二尖瓣狭窄病理生理、临床表现及诊断方法、并发症及内科治疗掌握主动脉狭窄及主动脉关闭不全临床表现及内科治疗,t课件77要 求掌握二尖瓣狭窄病理生理、临床表现及诊断方,