《全科医学概论》第6章课件.pptx

全科医学概论,第六章 健康档案的建立与管理,全科医学概论第六章 健康档案的建立与管理,学习目标,学习目标掌握个人健康档案的基本内容、SOAP的内涵，能采用S,概述,社区居民健康档案的内容,社区居民健康档案的管理,01,02,03,目录CONTENTS,概述社区居民健康档案的内容社区居民健康档案的管理010203,01,PART ONE,概述,01 PART ONE概述,概述,健康档案是指一个人从出生到死亡整个过程，其健康状况的发展变化情况及所接受的各项卫生服务记录的总和，由个人基本信息表、健康体检表、各年龄段的保健记录，病历记录，以及家庭和社区情况记录等组成。建立居民健康档案是全科医疗的基本要求。,概述健康档案是指一个人从出生到死亡整个过程，其健康状况的发展,可作为社区卫生规划的资料来源,是全科医生全面掌握居民健康状况的基本工具,是全科医疗教学的重要参考资料,可用于考核全科医生技术水平,规范的居民健康档案是宝贵的科研资料,健康档案是重要的医疗法律文书,一、建立健康档案的目的与意义,可作为社区卫生规划的资料来源是全科医生全面掌握居民健康状况的,某居民因咳嗽来社区卫生服务站买药。医生找出健康档案一看，该居民患有高血压，服用卡托普利治疗，而卡托普利的副作用就是引起干咳，于是建议患者改服钙离子拮抗剂治疗高血压。几天后患者咳嗽症状消失。,一、建立健康档案的目的与意义,某居民因咳嗽来社区卫生服务站买药。医生找出健康档案一看，该居,（一）,（二）,（三）,（四）,（五）,逐步完善的原则,基本项目动态性原则,保密性原则,资料收集前瞻性原则,客观性和准确性原则,二、建立健康档案时应遵循的原则,（一）（二）（三）（四）（五）逐步完善的原则基本项目动态性原,02,PART TWO,社区居民健康档案的内容,02 PART TWO社区居民健康档案的内容,个人健康档案是全科医生开展连续性服务的基础，是评价居民个体健康水平，并针对个体进行医疗、预防、保健和康复的重要依据。,一、个人健康档案,个人健康档案是全科医生开展连续性服务的基础，是评价居民个体健,一、个人健康档案,（一）以问题为导向的健康问题记录,1患者的基本资料,人口学资料,（1）,健康行为资料,（2）,临床资料,（3）,2问题目录,主要问题目录,（1）,暂时性问题目录,（2）,长期用药清单,（3）,一、个人健康档案（一）以问题为导向的健康问题记录1患者的基,一、个人健康档案,S,O,A,P,主观资料包括患者提供的主诉、症状、病史、家族史等，医生的主观看法不可加入其中，要求尽量用患者的语言来描述。,代表评估SOAP中最重要、最困难的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。,客观资料医生在诊疗过程中观察到的患者的资料，包括体征、实验室和其他辅助检查，以及患者的态度、行为等。,代表计划指针对患者的健康问题所制定的处理计划，包括诊断计划、治疗计划、患者指导等健康干预计划等。,（一）以问题为导向的健康问题记录,3问题描述,一、个人健康档案SOAP主观资料代表评估客观资料代表计划（一,一、个人健康档案,病情流程/随访记录表,4,实验室检查及辅助检查记录,5,会诊和转诊记录,6,（一）以问题为导向的健康问题记录,一、个人健康档案病情流程/随访记录表4实验室检查及辅助检查记,一、个人健康档案,（二）以预防为导向的健康问题记录,免疫接种是指将抗原或抗体等生物制品通过适当途径和方法接种到人体内，使机体产生特异性的免疫水平，以预防传染病的发生和流行。,1免疫接种,周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对个体不同年龄、性别和健康危险因素而设计的健康检查项目，以达到早期发现、早期诊断、早期治疗的目的。,2周期性健康检查记录,一、个人健康档案（二）以预防为导向的健康问题记录免疫接种是指,家庭健康档案是以家庭为单位，记录家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息。以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色。,二、家庭健康档案,家庭健康档案是以家庭为单位，记录家庭成员和家庭整体在医疗保健,（一）,（二）,（三）,（四）,（五）,家庭基本资料,家庭评估资料,家庭成员的健康记录,家系图,家庭主要问题目录及描述,二、家庭健康档案,（一）（二）（三）（四）（五）家庭基本资料家庭评估资料家庭成,（二）社区卫生服务资源,三、社区健康档案,（一）社区基本资料,社区的自然环境,1,社区的经济状况和动员潜力,2,社区人口学资料,3,社区的卫生服务机构,1,社区的卫生人力资源,2,（二）社区卫生服务资源三、社区健康档案（一）社区基本资料社区,每年的门诊量、门诊服务内容分类家访人次、家访原因、家访问题分类及处理转会诊人次、转会诊率、转会诊原因、转会诊问题分类及处理家庭病床人数住院率、住院天数及问题种类和构成,（四）社区居民健康状况,三、社区健康档案,（三）社区卫生服务状况,社区居民患病情况,1,社区死亡统计资料,2,危险因素调查及评估,3,每年的门诊量、门诊服务内容分类（四）社区居民健康状况三、社区,03,PART THREE,社区居民健康档案的管理,03 PART THREE社区居民健康档案的管理,城乡辖区内常住居民,一、健康档案的建立,服务对象,建立方式,建立流程,就诊居民建档通过入户调查建档通过疾病筛查、健康体检等方式建档,1建档2发放全科医疗就诊卡（健康档案的管理流程详见下页）,城乡辖区内常住居民一、健康档案的建立服务对象建立方式建立流程,健康档案的管理流程,健康档案的管理流程,二、健康档案的归档与保管,全科医疗和社区卫生服务机构要设置必需的档案保管设施与设备。健康档案归档一般以家庭为单位，每一个家庭建立一个档案袋。为了保证患者的隐私，健康档案应只对患者个人或其健康照顾者开放，不准其他人员阅览或拿取。社区健康档案一般需要每年添补或更新一次。,二、健康档案的归档与保管全科医疗和社区卫生服务机构要设置必需,01,内容全面、完整，可提高服务质量,02,使用广泛，可提高服务效率,03,检索方便，可提高档案利用率,04,存储简单，易于保存,05,可为突发性、传染性、多发性疾病提供资料,三、健康档案的信息化管理,（一）电子化健康档案的功能及优点,01内容全面、完整，可提高服务质量02使用广泛，可提高服务效,三、健康档案的信息化管理,计算机技术虽然提供了强大的辅助功能，但是并不能解决目前健康档案管理中的所有问题，如电子化健康档案的内容可以随意增加或删减，其档案的原始性难以确定；计算机网络稳定性差，容易遭到黑客的攻击，导致档案信息的泄露或遗失等。,（二）电子化健康档案在使用及管理中应注意的问题,三、健康档案的信息化管理计算机技术虽然提供了强大的辅助功能，,01,02,03,04,三、健康档案的信息化管理,要将纸质档案与电子档案进行“双套制”保存,制定和完善相应的法律法规,信息的标准化,电子化健康档案的妥善保管,（三）电子化健康档案在使用及管理中的有效保障,01020304三、健康档案的信息化管理要将纸质档案与电子档,思考题,1建立居民健康档案的目的和意义是什么？2以问题为导向的健康记录有哪些特点？3什么是电子化健康档案？电子化健康档案有哪些功能及优点？,思考题1建立居民健康档案的目的和意义是什么？,Thank You !,Thank You !,