[基础医学]急性中毒总论课件.ppt

中 毒POISONING,遂平县红十字医院 李新建,中 毒POISONING,概 述,中毒机制临床表现诊断方法治疗原则,概 述中毒机制,有毒化学物质进入人体，达到中毒量而产生损害的全身性疾病称中毒。,有毒化学物质进入人体，达到中毒量而产,物质 机体 代谢紊乱，功能受损,中毒的原因,职业性中毒生活性中毒,中毒的原因职业性中毒,以毒物进行谋杀：谋杀手法隐蔽，常用的毒物有各种农药、灭鼠药或安眠药等。近年犯罪者用多次较小剂量毒物，例如有以小剂量碳酸钡多次加入食物中，谋杀家人，发病后皆误诊为周期性麻痹。又有以小剂量磷化锌投毒谋杀，出现中毒症状后误诊为肝炎等，临床医生如不详细观察，为表面现象所惑，易造成严重后果。,以毒物进行谋杀：,分类,急性中毒发病急、症状重、病情变化快，如不及时恰当处理, 常可迅速死亡或导致严重后遗症。慢性中毒起病慢，病程长，缺乏中毒的特异性诊断指标，容易误诊和漏诊。,分类急性中毒发病急、症状重、病情变化快，如不及时恰当处理,中毒分类,食物中毒药物中毒强酸、强碱中毒农药中毒动物咬刺中毒化学毒剂中毒其它中毒,中毒分类食物中毒,中毒类型的分布,西方国家：药物中毒发生率的高低依次为抗精神病药物、心血管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。非药物急性中毒的发生率，最常见的是酒精，其次为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳等气体。有些中毒发生率随着一年季节的变化而变化。一氧化碳、酒精中毒在冬季较多，野蘑菇中毒则于秋季多见。,中毒类型的分布西方国家：,我国城市中毒病例中，药物中毒比例大幅度增多，最突出的是安眠药中毒，包括三环抗抑郁药中毒；其次是各种药物中毒，如治疗心脏病药物、降压药物等等；还有吸毒药物，海洛因、摇头丸中毒呈逐年上升趋势。农村地区主要为农药中毒，除有机磷农药中毒之外，鼠药中毒表现很突出，另外近几年的除草剂中毒。,我国城市中毒病例中，药物中毒比例大幅度增多，,吸收：呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径。,代谢：肝脏:氧化、还原、水解、结合等后，毒性毒性,排泄： 肾、肠道、胆道、皮肤、乳汁、汗腺等,吸收：呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径。代谢：排泄：,对硫磷 对氧磷,对硫磷 对氧磷,中毒机制,1.直接化学性损伤强酸、强碱通过吸收组织中的水分，与组织中的蛋白质、脂肪结合，发生细胞变性、坏死。,中毒机制1.直接化学性损伤,年老体弱不宜“动”即动态出现的症状，措施是否对症。严密观察生命体征，及时采取措施防止意外。抗胆碱能综合征（皮肤干燥、高热、惊厥、心动过速、瞳孔散大、尿潴留、心律失常、意识障碍、昏迷等）（四）估计中毒程度及确定抢救措施防止误食毒物或用药过量“动”即动态出现的症状，措施是否对症。神志清醒者可问及本人，拒绝回答或意识障碍者可问陪护者。保持呼吸道通畅，宽衣解带，改善呼吸昏迷者：脱水剂及脑细胞活化剂1)用药量及方法：与洗胃合用效果好。有学者甚至用活性碳与血液超滤（磁棒吸附）进行比较，结果发现在重度氨茶碱中毒患者中，两组的疗效和死亡率无明显差别，活性碳的副作用和经济上的花费比血液超滤少的多。重心脏病、高血压、孕妇、如AMI，脑血管意外。眼内溅入毒物，立即用清水彻底冲洗；还有吸毒药物，海洛因、摇头丸中毒呈逐年上升趋势。强酸、强碱通过吸收组织中的水分，与组织中的蛋白质、脂肪结合，发生细胞变性、坏死。既往的研究已表明反复多次使用活性碳，通常每隔46小时50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被认为是一种简单、实用、副作用较小的解毒方法。,中毒机制,2.干扰细胞酶系统如有机磷农药抑制胆碱酯酶，氰化物抑制细胞色素氧化酶的活性。,年老体弱不宜中毒机制2.干扰细胞酶系统,中毒机制,3.阻止血红蛋白携氧亚硝酸盐类、一氧化碳等毒物阻碍氧的吸收、转运或利用。,中毒机制3.阻止血红蛋白携氧,中毒机制,4.干扰细胞膜和细胞器的生理功能四氯化碳中毒时，在体内经酶的催化下形成自由基致使细胞的线粒体、内质网变性，肝细胞坏死。,中毒机制4.干扰细胞膜和细胞器的生理功能,影响毒物作用的因素,毒物的理化性质进入途径及进入量机体状况和耐受性,影响毒物作用的因素毒物的理化性质,临床表现,腹痛腹泻,呼吸困难,头昏头痛,昏迷瘫痪,临床表现腹痛腹泻呼吸困难头昏头痛昏迷瘫痪,急性中毒常见症状,神经系统呼吸系统自主神经系统循环系统消化系统血液系统泌尿系统眼、耳、皮肤等其它,急性中毒常见症状神经系统,神经系统,昏睡和昏迷 各类神经性毒物、麻醉药、镇静药 抗精神病药、抗组胺药等 闪击样昏厥或死亡 极高浓度硫化氢、CO、 苯、氰化物等惊厥 各类农药、中枢兴奋剂、马钱子、樟脑丸等急性神经错乱 战争毒剂、洋金花、苯、毒蕈、 乙醇、阿的平、阿托品、可卡因 肌麻痹 河豚鱼、箭毒、有机磷、肉毒、蛇毒等肌纤震颤 有机磷、拟胆碱药,神经系统昏睡和昏迷 各类神经性毒物、麻醉药、镇静药,特别注意：无明显诱发因素而发生的急性神经系统症状，需排除中毒,特别注意：无明显诱发因素而发生的急性神经系统症状，需,呼吸系统,呼吸加快加深 二氧化碳、水杨酸盐、中枢兴奋剂呼吸抑制或麻痹 麻醉剂、中枢抑制剂、CO、蛇毒、氰化物中毒性肺水肿 刺激性、窒息性毒气、有机磷、磷化锌等,呼吸系统呼吸加快加深,心血管系统,昏厥或阿-斯综合征 奎尼丁、氯喹、锑心动过速 阿托品、拟肾上腺素药、无氯酚钠心动过缓 洋地黄、夹竹桃、拟胆碱药等血压上升 血管收缩药、烟碱、有机磷等血压下降 亚硝酸盐、硝酸酯类、氯丙嗪,心血管系统昏厥或阿-斯综合征 奎尼丁、氯喹、锑,消化系统,恶心呕吐流涎 有机磷、毒蕈碱、拟胆碱药口干 颠茄、麻黄碱、BZ毒剂腹绞痛 铅、升汞,消化系统恶心呕吐,血液系统,高铁血红蛋白血症 亚硝酸盐类、腌渍不好的蔬菜、发芽的马铃 薯、苯的氨基或硝基化合物、亚甲蓝、某些农药杀虫 剂、奎宁、碘胺药、砜类药等急性溶血 蛇毒、毒蕈、苯的氨基或硝基化合物、砷化氢、铜盐、奎宁、砜类药等,血液系统高铁血红蛋白血症,基础医学急性中毒总论课件,泌尿系统,尿路刺激症状及血尿 农药杀虫脒及氟乐灵、磺胺药等尿色异常 蓝：亚甲蓝 绿：麝香草酚 橘黄：氟乐灵 黄：可引起肝损、黄疸的毒物、呋喃类药物 棕黑：笨胺染料、苯酚、亚硝酸盐 樱红棕红：安替匹林、可引起血尿及溶血药物,泌尿系统尿路刺激症状及血尿,眼、耳,瞳孔散大 阿托品类及抗胆碱药、曼陀罗类植物、抗组胺 药、拟肾上腺素药、肉毒、氰化物、乙醚等瞳孔缩小 阿片类、有机磷、拟胆碱药、巴比妥类、烟碱失明 甲醇、硫化氢等羞光、流泪、疼痛 刺激性气体、催泪、腐烂性毒剂色视 洋地黄（绿黄视）、硫化氢（彩色环）耳鸣、耳聋 氨基糖甙类、水杨酸盐、奎宁、奎尼丁,眼、耳瞳孔散大 阿托品类及抗胆碱药、曼陀罗类植物、抗组胺,皮肤,化学性青紫 亚硝酸盐类、腌渍不好的蔬菜、发芽的马 铃薯、苯的氨基或硝基化合物、亚甲蓝、某些农药杀虫剂、奎宁、碘胺药、砜类药等樱桃红 CO 黄染 引起肝损及溶血的药物及毒物（磷、四氯化碳、蛇毒、苯、蚕豆病、氯丙氰等）、阿的平过度出汗 有机磷、拟胆碱药、五氯酚钠急剧脱发 铊、抗肿瘤药（烷化剂）、VitA皮肤干热、潮红 阿托品类抗胆碱药、VitA,皮肤化学性青紫 亚硝酸盐类、腌渍不好的蔬菜、发芽的马 铃薯,几个中毒特殊表现,瞳孔 扩大 阿托品 莨菪碱类 缩小 有机磷农药肌肉颤动 有机磷农药呼吸气味 蒜味 有机磷农药,几个中毒特殊表现瞳孔 扩大 阿托品 莨菪碱类,急性中毒诊断和处理,“快”、“稳”、“准”、“动” “快”即迅速，分秒必争；“稳”即沉着、镇静、胆大、果断；“准”即判断准确，不要采用错误方法急救；“动”即动态出现的症状，措施是否对症。,急性中毒诊断和处理“快”、“稳”、“准”、“动”,急性中毒诊断和处理总原则：,1.迅速确定诊断、查找毒源、估计中毒程度。 2.发现危及生命情况，立即抢救。3.撤离中毒环境,尽快清除毒物 4.尽早采用有效解毒方法（解毒剂及毒物拮抗剂）5.支持疗法和对症处理,急性中毒诊断和处理总原则：1.迅速确定诊断、查找毒源、估计中,一.迅速确定诊断、查找毒源,一.迅速确定诊断、查找毒源,（一）.简要询问病史,1.神志清醒者可问及本人，拒绝回答或意识障碍者可问陪护者。 2.昏迷者若问不出病史及线索，要除外因疾病引起昏迷的可能性。,（一）.简要询问病史,3.询问重点内容中毒者近期情绪变化及异常表现。 病史。中毒现场及发现。中毒情况。第一个发现中毒者当时的现状。中毒者主觉不适（无意识障碍者）。,3.询问重点内容,(二) 认真而有重点的体检(BP、P、R、神志、瞳孔),1.神志状态嗜睡、神志恍惚、昏迷伴瞳孔缩小者惊厥、抽搐、狂躁者意识障碍伴瞳孔散大者,(二) 认真而有重点的体检(BP、P、R、神志、瞳孔)1.,(二) 认真而有重点的体检(BP、P、R、神志、瞳孔),2.面色及肤色皮肤粘膜紫绀伴呼吸困难皮肤粘膜樱桃红色、特别是伴有碳氧血红蛋白浓度增高皮肤湿冷、流涎、瞳孔缩小、意识障碍3 呼出气体及呕吐物气味。,(二) 认真而有重点的体检(BP、P、R、神志、瞳孔) 2.,（三）及时送检,收集呕吐物，抽出胃内容物及 排泄物，以帮助查找毒源。,（三）及时送检收集呕吐物，抽出胃内容物及,还有吸毒药物，海洛因、摇头丸中毒呈逐年上升趋势。重度中毒及病情危重信号反复进行胃液灌洗也是类似一种透析方法。任何中毒的治疗都有其特殊性，不应单一化。重度中毒及病情危重信号蛇毒、毒蕈、苯的氨基或硝基化合物、砷化氢、铜盐、奎宁、砜类药等强酸、强碱通过吸收组织中的水分，与组织中的蛋白质、脂肪结合，发生细胞变性、坏死。6)洗胃原则是快进快出，先出后入，出入量一致，反复冲洗。人工辅助呼吸应用呼吸机还有吸毒药物，海洛因、摇头丸中毒呈逐年上升趋势。固体性毒物应设法尽快取出；,（四）估计中毒程度及确定抢救措施,1.预测中毒程度一般状况及神志状态毒物种类及毒物剂量有无严重并发症就诊是否及时,还有吸毒药物，海洛因、摇头丸中毒呈逐年上升趋势。（四）估计中,（四）估计中毒程度及确定抢救措施,2.重度中毒及病情危重信号深昏迷惊厥或癫痫样发作高热或体温不升严重心律失常心功能不全、肺水肿,（四）估计中毒程度及确定抢救措施2.重度中毒及病情危重信号,（四）估计中毒程度及确定抢救措施,2.重度中毒及病情危重信号低血压、休克呼吸衰竭严重的吸入性肺炎急性肾功能不全抗胆碱能综合征（皮肤干燥、高热、惊厥、心动过速、瞳孔散大、尿潴留、心律失常、意识障碍、昏迷等）,（四）估计中毒程度及确定抢救措施2.重度中毒及病情危重信号,诊断注意事项,（1）健康人突然发病,按一般常见病诊断标准难于下诊断者。（2）多个器官损害，且原因不明者（3）非外伤性昏迷的年轻患者。35岁以下病人急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常见原因。（4）同一工作环境或工作的人，同时发病者。,诊断注意事项（1）健康人突然发病,按一般常见病诊断标准难于下,治疗注意事项,无症状的中毒可能是非常严重的。任何中毒的治疗都有其特殊性，不应单一化。对症治疗是优先考虑的，并是治疗中的主线。特异性治疗是整个治疗的基础，可能决定中毒患者病情的发生和发展。,治疗注意事项无症状的中毒可能是非常严重的。,伴发和诱发其他疾病过程，可能是致命的；如AMI，脑血管意外。不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。,基础医学急性中毒总论课件,二 .尽快清除毒物,二 .尽快清除毒物,清除毒物,排除未吸收的毒物 催吐、洗胃、导泻、灌肠 局部冲洗等促进已吸收毒物的排泄 利尿、血液净化（如血液灌流）,清除毒物 排除未吸收的毒物,（一）呼吸道中毒,迅速撤离中毒现场保持呼吸道通畅，宽衣解带，改善呼吸吸氧、必要时可行人工辅助呼吸对症治疗,（一）呼吸道中毒迅速撤离中毒现场,（二）皮肤粘膜中毒,去除染毒衣物，用冷水彻底冲洗体表、毛发、指甲等，勿用热水。毒物污染伤口，应在伤口近心端扎止血带，局部冷敷，彻底清创或用吸引器将未吸收毒物吸出。眼内溅入毒物，立即用清水彻底冲洗；固体性毒物应设法尽快取出；酸碱性毒物可滴入中和剂。,（二）皮肤粘膜中毒去除染毒衣物，用冷水彻底冲洗体表、毛发、指,（三）胃肠道中毒,1 .口服腐蚀性毒物中毒:禁用催吐、洗胃、灌肠、导泻。粘膜保护剂及中和剂：蛋清、牛奶、思密达、氢氧化铝凝胶。对症治疗。2.口服非腐蚀性毒物中毒:,（三）胃肠道中毒1 .口服腐蚀性毒物中毒:,催 吐,优点 简便适应情况 患者配合 毒物毒性弱，量不多注意事项 腐蚀性毒物、 抽搐、 肝硬化、近期溃疡出血、严 重心脏病、高血压、孕妇、 年老体弱不宜催吐方法 机械催吐或药物催吐,催 吐优点 简便,洗胃,6小时之内口服强腐蚀剂禁忌昏迷、惊厥者慎食管静脉曲张者不宜清水或解毒剂洗胃必要时可切开洗胃严密观察生命体征，及时采取措施防止意外。,洗胃6小时之内,洗胃的注意事项,1)用于成人洗胃的胃管由口腔插入50cm左右，鼻孔插入60cm左右(可根据患者身高适当调整)。2)必须确定胃管在胃内。3)洗胃时宜取左侧卧位，一方面防止吸入气管，另一方面可抬高幽门位置以减少洗胃液进入肠道。4)洗胃液每次灌人量200250ml，最多不超过500ml，以免加大胃内压力而促进液体进入肠内。,洗胃的注意事项1)用于成人洗胃的胃管由口腔插入50cm左右,洗胃的注意事项,5)洗胃液宜选用温水，太热可促进毒物吸收，过冷易促进胃肠道蠕动而促进毒物进入肠道。6)洗胃原则是快进快出，先出后入，出入量一致，反复冲洗。7)洗胃要彻底，以回收液观之澄清、嗅之无味为止，洗液总量至少25 L，多到20-50 L。8)对毒物种类明确的病人可使用特殊的洗胃液,洗胃的注意事项5)洗胃液宜选用温水，太热可促进毒物吸收，过,活性碳(activated charcoal),为北美及北欧国家广泛使用的一种肠道清除剂，既往的研究已表明反复多次使用活性碳，通常每隔46小时50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被认为是一种简单、实用、副作用较小的解毒方法。有学者甚至用活性碳与血液超滤（磁棒吸附）进行比较，结果发现在重度氨茶碱中毒患者中，两组的疗效和死亡率无明显差别，活性碳的副作用和经济上的花费比血液超滤少的多。在许多地区活性碳常被用来当做治疗急性中毒的第一线药物。,活性碳(activated charcoal) 为北美及北欧,使用注意事项,1)用药量及方法：与洗胃合用效果好。 毒物剂量不明者：成人常用50100g(5岁以下儿童用1020g)用100200ml水稀释成泥浆，在洗胃后胃管注入。 毒物剂量明确者：活性炭的用量是毒物量的510倍，也可直接服用活性炭50g每46h一次。 2)主要副作用：部分病人可发生肠梗阻，可与硫酸镁或山梨醇合用预防。,使用注意事项,导泻及灌肠,硫酸镁或硫酸钠20-30g化水后口服或胃管内注入。 服毒8小时以上，导泻未起作用或是对肠蠕动有抑制的毒物中毒，可用1%微温皂液500ml作高位连续灌肠。,导泻及灌肠硫酸镁或硫酸钠20-30g化水后口服或胃管内注入,三.迅速促进毒物排泄,三.迅速促进毒物排泄,三 .迅速促进毒物排泄,1.输液及利尿：可加速毒物由尿中排泄，但要注意防止脱水及电解质紊乱。（1）若无心脏疾患，每小时可补等渗糖、盐或糖盐水200-400ml。（2）速尿20-40mg静脉注射。（3）按生理需要量每日补钾3g（肾功损害者除外）,三 .迅速促进毒物排泄1.输液及利尿：可加速毒物由尿中排泄，,三 .迅速促进毒物排泄,2.血液净化疗法适应证：（1）毒物及代谢产物可能被透析出体外（2）中毒剂量大，估计预后不佳。（3）已经发生肾功能不全者应尽早给予使用，使用过程中应注意心肺功能状态、出血倾向，有高血压者应先给降压治疗。,三 .迅速促进毒物排泄2.血液净化疗法,过去的观点,过去认为治疗重症中毒血液净化是最好的方法，许多毒物成份在理论上都可被透析滤过或被活性碳棒吸附。然而根据毒物动力学研究，如毒物分布体积，蛋白结合能力，组织固定速率等，实际上有血透指征的急性中毒很少。经透析液测量，许多毒物的含量为零，根本透析不出来；有些能透析出来的是没有毒性的代谢产物。有些资料表明透析的应用与否和患者的预后无关。,过去的观点过去认为治疗重症中毒血液净化是最好的方法，,现在的观点,血液净化疗法已不是急性中毒的治疗常规。只有在病人服用毒物量过大、病情危重，而且毒物是可透析或可吸附的，才用此法。如果存在非常有效的药理或生化拮抗剂时（如纳洛酮治疗吗啡类中毒），一般不选择透析方法。,现在的观点血液净化疗法已不是急性中毒的治疗常规。,血液透析,适用于水溶性游离化合物（不与血浆蛋白或其他分子结合），如水杨酸类、巴比妥类、醇类（甲醇、乙醇、乙二醇）、金属类、海洛因等。,血液透析适用于水溶性游离化合物（不与血浆蛋白或其他分子结合）,血液灌流,机制 使血液通过装有活性炭或中性树脂的灌流柱时使毒物被吸附。对镇静催眠药、抗生素、异烟肼、洋地黄、奎尼丁、茶碱、水杨酸类、有机磷杀虫剂、百草枯、铊等都能达到较高的清除作用。但在吸附过程中血液里的许多有形成分亦被吸附，应严密监测，及时补充。,血液灌流机制 使血液通过装有活性炭或中性树脂的灌流柱时使,因活性碳具有吸附能力一般为23小时，故血液灌注的时间也为23小时。腹膜透析仅用于无法做血液透析的条件下，反复进行胃液灌洗也是类似一种透析方法。,因活性碳具有吸附能力一般为23小时，故血液灌注的时间也为2,血浆置换术,机制 使用血细胞分离计，换出患者60%70%的血浆，置换给新鲜血浆，以达到血液净化的目的。,血浆置换术机制 使用血细胞分离计，换出患者60%70%的,四.解毒剂或毒物拮抗剂的应用,有特效解毒剂的急性中毒，及时应用可达到起死回生之效。如有机磷农药中毒用复方解磷注射液、阿托品、氯磷定等，亚硝酸盐中毒用美兰（12 mg/kg溶于25%葡萄糖液2040 ml，缓慢静脉注射，3060分钟后仍有紫绀，可重复用药），砷中毒用二巯基丙磺酸钠。,四.解毒剂或毒物拮抗剂的应用有特效解毒剂的急性中毒，及时应用,五. 对症支持疗法,五. 对症支持疗法,五. 对症支持疗法,（一）低血压或休克：补液、扩容、改善微循环纠正酸中毒及电解质紊乱经以上治疗无效血压仍低时，可用升压药防止多脏器功能衰竭,五. 对症支持疗法（一）低血压或休克：,五. 对症支持疗法,（二） 心律失常（三）心脏骤停：心肺脑复苏术,五. 对症支持疗法（二） 心律失常,五. 对症支持疗法,（四）呼吸衰竭1.吸氧2.药物治疗：纳络酮、肾上腺皮质激素、可拉明、洛贝林等3.人工辅助呼吸应用呼吸机,五. 对症支持疗法（四）呼吸衰竭,五. 对症支持疗法,（五）中毒性脑病1.惊厥者、抽搐者：苯妥英钠、安定等2.昏迷者：脱水剂及脑细胞活化剂（六）急性肾功能衰竭：血液透析或腹膜透析,五. 对症支持疗法（五）中毒性脑病,急性中毒的护理,病情观察： 1.密切观察病人神志及生命体征的变化，详细记录出入水量，观察呕吐物及排泄物的性状，必要时送检。 2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时气管插管。 3.做好心脏监护，及早发现心脏损害，及时进行处理。 4.维持水及电解质平衡。,急性中毒的护理病情观察：,预 防,加强宣传加强毒物管理预防化学性事物中毒防止误食毒物或用药过量,预 防加强宣传,国家中毒控制中心求助热线 全国中毒控制网络主页 American Association of Poison Control Centers:,国家中毒控制中心求助热线,THANK YOU,THANK YOU,基础医学急性中毒总论课件,