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外科护理学 第四章 外科休克病人的护理,shock,zj外护4休克,Chap4 Care of Surgical Shock Patient,1,外科护理学 第四章 外科休克病人的护理shock,概 念,休克（ shock） 机体受到强烈的治病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减、组织血液灌流不足所引起的微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。 心源性、神经源性休克；外科休克失血性、创伤性、感染性。,zj外护4休克,2,概 念 休克（ shock）zj外护4休克2,分类和病因P54-55,1、失血性,2、创伤性,3、感染性,大血管破裂腹部实质性脏器损伤胃十二指肠出血食管胃底静脉曲张破裂出血迅速失血超总血量20%,严重创伤大面积撕脱伤挤压伤多发性骨折大手术失血失液伴炎性肿胀、体液渗出,急性腹膜炎急性化脓性阑尾炎AOSC泌尿系统感染败血症等革兰氏阴性菌低动力型/冷休克高动力型/暖休克,zj外护4休克,3,分类和病因P54-551、失血性2、创伤性3、感染性大血管破,休克发生的始动环节和共同病理生理基础,机体维持足够血液灌流的三大因素 充足的血容量、正常的血管舒缩功能、正常的心泵功能。,炎症介质释放,代谢改变：能量代谢障碍代谢性酸中毒细胞代谢紊乱、受损,内脏器官继发损伤、功能障碍,zj外护4休克,4,休克发生的始动环节和共同病理生理基础,休克分期与分度微循环障碍,zj外护4休克,5,休克分期与分度微循环障碍病理生理分期临床分期分度微循环收缩,休克的病理生理变化,zj外护4休克,6,休克的病理生理变化zj外护4休克6,微循环障碍的发展过程模式图,zj外护4休克,7,微循环障碍的发展过程模式图zj外护4休克7,微循环障碍的发展过程模式图,少灌多流,zj外护4休克,8,微循环障碍的发展过程模式图少灌多流zj外护4休克8,休克的病理生理变化,zj外护4休克,9,休克的病理生理变化zj外护4休克9,微循环障碍的发展过程模式图,多灌少流,zj外护4休克,10,微循环障碍的发展过程模式图多灌少流zj外护4休克10,休克的病理生理变化,zj外护4休克,11,休克的病理生理变化zj外护4休克11,微循环障碍的发展过程模式图,不灌不流,组织损害,zj外护4休克,12,微循环障碍的发展过程模式图不灌不流组织损害zj外护4休克12,休克时器官继发损伤,肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。 肾：肾血流量水钠潴留,尿量,急性肾衰。心：冠状A血流缺血、酸中毒心肌受损。脑：脑灌注压、血流量脑缺氧。肝：合成、代谢功能受破坏。胃肠：胃肠缺血黏膜糜烂出血应激性溃疡。胃肠淤血及黏膜受损细菌及毒素入血肠源性感染。,zj外护4休克,13,休克时器官继发损伤肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重,临床表现,1.休克早期/代偿期,zj外护4休克,14,临床表现1.休克早期/代偿期zj外护4休克14,临床表现,2.休克期/抑制期,重度表现,zj外护4休克,15,临床表现2.休克期/抑制期重度表现zj外护4休克15,休克各期表现P47,zj外护4休克,16,休克各期表现P47临床表现休克早期/轻度神志精神紧张，烦躁不,休克各期表现P47,zj外护4休克,17,休克各期表现P47临床表现休克早期/轻度休克期/中度休克晚期,休克各期表现P47,zj外护4休克,18,休克各期表现P47临床表现休克早期/轻度休克期/中度休克期/,辅助检查,实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分析。影像学检查、B超。腹腔或阴道后穹窿穿刺。,血流动力学监测中心静脉压（CVP）, plt3秒以上； 血浆纤维蛋白原1.5G/L或进行性降低，提示DIC。,zj外护4休克,19,辅助检查实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气,中心静脉压（Central venous pressure，CVP）,代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力，其变化可反映全身血容量及右心功能状况。早于动脉压。正常值：0.491.18KPa (512cmH2O) 。意义： 1.47KPa(15cmH2O)，右心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。1.96KPa(20cmH2O)，充血性心力衰竭。,zj外护4休克,20,中心静脉压（Central venous pressure,CVP监测,zj外护4休克,21,CVP监测zj外护4休克21,辅助检查,实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分析。影像学检查、B超。腹腔或阴道后穹窿穿刺。,血流动力学监测中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）,zj外护4休克,22,辅助检查实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气,漂浮导管,zj外护4休克,23,漂浮导管zj外护4休克23,辅助检查,实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分析。影像学检查、B超。腹腔或阴道后穹窿穿刺。,血流动力学监测中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）心排血量（CO）和心脏指数（CI）,zj外护4休克,24,辅助检查实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气,救治与护理,救护原则： 尽早解除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍、恢复正常代谢，防止MODS。1、急救处理：（1）现场救护：包扎、固定、止血等。（2）保持呼吸道通畅。（3）取休克体位。（4）注意保暖、镇痛等。,头、躯干抬高20-30、下肢抬高15-20.,zj外护4休克,25,救治与护理救护原则：头、躯干抬高20-30、zj外护4休,处理原则,补充血容量（最基本、最首要的措施）：及时、快速、足量。积极处理原发病纠正酸碱失衡。应用血管活性药物。治疗DIC（凝血障碍抽血时血液粘稠难抽）。皮质类固醇应用：大剂量，地塞米松。,zj外护4休克,26,处理原则补充血容量（最基本、最首要的措施）：及时、快速、足量,应用血管活性药物,血管收缩剂 作用：增加外周血管阻力，增加回心血量，增加血压。 常用药物：去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）、多巴胺。 注意事项：加重组织缺氧，应与血管扩张剂合用。不能大量长期使用。为过敏性休克、神经源性休克的首选药物。,血管扩张剂 作用：扩张微血管。 常用药物：酚妥拉明、抗胆碱能药物：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱（654-2）。 注意事项：应在血容量充足情况下应用。强心药（西地兰）,zj外护4休克,27,应用血管活性药物血管收缩剂血管扩张剂 zj外护4休克27,护理,zj外护4休克,28,护理护理评估1护理诊断2护理措施3zj外护4休克28,（一）健康史1、病因（腹痛、发热）2、临床表现（失血失液）3、伤后治疗情况4、询问既往病史（二）身体状况-判断休克及其程度。1、全身评估：神志、血压、脉搏、呼吸、外周循环状况（皮肤、粘膜、甲床）、尿量。2、实验室及其他检查：血、尿、便常规、血型、血气、血生化、心电图等。,护理评估,一看（看神志、面颊、口唇的皮肤色泽，表浅静脉有无萎陷，毛细血管充盈时间）。二摸（摸脉搏，摸肢端体温）。三测压（测血压）。四尿量（尿量30ml/h表示循环量不足）。,zj外护4休克,29,（一）健康史护理评估一看（看神志、面颊、口唇的皮肤色泽，表浅,护 理,护理诊断：体液不足-与大量失血、失液有关。气体交换受损-与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。体温异常有感染的危险有皮肤受损和意外受伤的危险,zj外护4休克,30,护 理护理诊断：休克临床表现表情淡漠，反应迟钝呼吸浅促皮肤,护 理,护理措施：补充血容量。改善组织灌流。维持正常体温。观察和防治感染。预防皮肤受损和意外伤害。健康教育。,zj外护4休克,31,护 理护理措施：zj外护4休克31,护理措施,迅速补充血容量，维持体液平衡。建立2条以上静脉通路。合理补液：以动脉血压和中心静脉压综合分析为依据。,zj外护4休克,32,护理措施迅速补充血容量，维持体液平衡。zj外护4休克32,CVP与补液关系,zj外护4休克,33,CVP与补液关系CVPBP原 因处 理血容量严重不足,护理措施,迅速补充血容量，维持体液平衡。建立2条以上静脉通路。合理补液：以动脉血压和中心静脉压综合分析为依据。观察病情变化？准确记录出入量。动态监测尿量与尿比重：尿量30ml/L（是反映组织灌注最简便而有效的措施）。,zj外护4休克,34,护理措施迅速补充血容量，维持体液平衡。zj外护4休克34,护理措施,2. 改善组织灌注取休克卧位中凹位。使用休克裤（P52）。使用血管活性药物的护理浓度和速度：低浓度、慢滴速开始，并监测BP变化，及时调整输液速度。严防药液外渗：0.25%普鲁卡因局部封闭。停药护理： BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。其他：病情观察（心率、心律、副作用）；保护血管（每日更换输液管、应用留置针）；血容量补足情况下方可使用扩血管药物。,zj外护4休克,35,护理措施2. 改善组织灌注zj外护4休克35,护理措施,维持有效气体交换：保持呼吸道通畅，吸氧，监测呼吸道功能，预防ARDS等。维持正常体温（保暖-切不可体表加温）。观察和防治感染。预防皮肤受损和意外伤害。,zj外护4休克,36,护理措施维持有效气体交换：保持呼吸道通畅，吸氧，监测呼吸道功,休克急救歌诀,休克病理分三期，心源性者最紧急。患者平卧头略低，扩容吸氧是第一。除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。纠酸化瘀药效显，且能解除心脏抑。激素保护细胞膜，抗毒升压可应激。各型休克辨仔细，重在病因要除去。,zj外护4休克,37,休克急救歌诀 休克病理分三期，心源性者最紧急。,思考题（参见实验手册）,休克的定义。结合休克发生的病理生理机制，说出休克各期的临床表现特点。休克患者中心静脉压的监测意义？与血压的关系？休克的急救措施？休克的治疗原则？休克的护理要点：如何补充血容量，如何改善组织灌注，以及应用血管活性药物的注意事项？,zj外护4休克,38,思考题（参见实验手册）休克的定义。zj外护4休克38,作业,1.应从哪些方面评估失血性休克患者的身体状况？2.休克病人应如何补充血容量，保持有效循环血量？,zj外护4休克,39,作业1.应从哪些方面评估失血性休克患者的身体状况？zj外护4,Thank You !,zj外护4休克,Chap4 Care of Surgical Shock Patient,40,Thank You !zj外护4休克Chap4 4,