SVV在容量治疗中的作用及意义课件.ppt
监测与术中容量治疗,首都医科大学附属北京安贞医院 卢家凯,监测与术中容量治疗首都医科大学附属北京安贞医院 卢家凯,围术期对液体的需求,每日生理需要量围术期血管扩张术中及术后失血,围术期对液体的需求每日生理需要量,炎症通路激活,细菌/内毒素易位,胃肠道粘膜屏障受损,组织灌注不足,循环容量降低,低血容量,死亡,炎症通路激活细菌/内毒素易位胃肠道粘膜屏障受损组织灌注不足循,围手术期容量相关管理要点,适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩 适宜，能提供最大氧输送高2（ 96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当,围手术期容量相关管理要点适当的血容量,容量治疗考虑的主要方面,血容量是否足够 携氧功能是否正常 凝血功能是否正常,容量治疗考虑的主要方面 血容量是否足够,围术期导致血管内容量下降的常见因素,失血 术中出血 术后出血 渗血、渗液,血管扩张 麻醉方法 麻醉药物 体温升高 血管活性药物,围术期导致血管内容量下降的常见因素失血血管扩张,容量治疗的基本步骤,容量不足的判断术中输液的多少和种类的选择术中大出血的处理 出血量的估计 液体种类：晶体/胶体 凝血机制问题,容量治疗的基本步骤容量不足的判断,低血容量治疗的目标,1. 首先目标：循环血容量的维持2. 第二目标：保持血氧携带能力3. 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境,低血容量治疗的目标1. 首先目标：循环血容量的维持,不同液体扩容效力比较,不同液体扩容效力比较,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,液体治疗的根本目标：良好的组织灌注,大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少,液体治疗的根本目标：良好的组织灌注大量证据表明,避免脱水、维持循环血量和预防组织关注不足是补充容量的主要目的。不同容量状态的影响逐渐被重视。人们对液体种类认识较多，对采取不同的容量治疗对患者结局的影响目前认识还不够。长期以来,给多少液体比给什么液体存在更多争议。研究认为，通过补液能够产生最大，同时调控液体入量避免容量过多，从而影响左室功能，对患者的结局改善有积极作用。,避免脱水、维持循环血量和预防组织关注不足是补充容,常用容量监测方法,常用容量监测方法,Cardiac OutputHeart RateStro,引起变化的原因及处理,引起变化的原因及处理,和监测容量的局限性容量超负荷和某些心室收缩功能异常时，均表现出类似的变化，仅根据的改变，很难区分这些需行不同处理的病理生理状况左心室顺应性降低的病人，左心室充盈更多地依赖于左房压力的升高。此时，即使轻度的回心血量减少也可导致明显的左室充盈不足，进而出现心排量的降低。但却很少出现相应的下降仅仅依靠肺漂浮导管的监测指标，有时较难准确地判断左心室的功能状态。,和监测容量的局限性,右房压(),静脉回流曲线,正常心功能,心功能增强,心功能减退,右房压()静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退,有理想的监测方法吗?,有理想的,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,研究思路,容量负荷对血流动力学的重要性,心脏手术患者容量评估的特殊性：术前禁食、心功能不能耐受快速补液,目前尚无可信的方法进行容量评估，尤其是早期评估1,心脏手术不能快速和准确评估容量平衡状态可导致严重后果1，2,研究思路容量负荷对血流动力学的重要性心脏手术患者容量评估的特,麻醉方法：,术前药：氟硝基安定0.52, 术前晚口服，术日晨口服咪达唑仑0.1,麻醉方法：术前药：氟硝基安定0.52, 术前晚口服，术日晨,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,本研究重要提示,本研究结果显示：对于患者，在开胸前后和增加容量负荷前后，变化和或变化不相关，,在开胸前后和增加容量负荷前后，全心舒张末容积指数（）的增加，与增加相关。,和的增加，与的增加相关。,本研究重要提示本研究结果显示：对于患者，在开胸前后和增加容量,结 论,结 论,快速的结果报告,准确的容量治疗反应,快速的结果报告准确的容量治疗反应,( ), Cardiac OutputHeart Ra,什么是,（）,自主呼吸时为奇脉控制呼吸时为逆奇脉,当大于10时,什么是 （）自主呼吸时为奇脉当大于10时,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,前负荷反应性的指标：,产生的原因：呼吸对动脉血压的影响正常范围自主呼吸情况下变异的正常范围5 10 机械通气，潮气量 8 8 - 13,前负荷反应性的指标：产生的原因：呼吸对动脉血压的影响,每搏心排血量变异率（）,由脉搏波曲线下面积确定 机械通气对动脉血压的影响是生理学的基本概念,每搏心排血量变异率（） 由脉搏波曲线下面积确定,: 1 = 2 1 2, 1, 2, 1, 2,预测心脏对容量负荷的反应,: 1 = 2 1,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,心脏手术中对容量治疗的反应,心脏手术中对容量治疗的反应,验证患者在开胸情况下，和对容量变化的反应性。,22例患者， 开胸后应用放血（500）和液体输注（500 羟乙基淀粉溶液）,观察：， ， ， ，,验证患者在开胸情况下，和对容量变化的反应性。22例患者， 开,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,结论,结论,前负荷变化对的影响,前负荷变化对的影响,麻醉后，经实验动物右颈静脉放置肺动脉导管，经股动脉放置带热敏感受导管（ ), 与连接测定（ )，并计算。放置食道超声测定主动脉血流速。双腔导管置入股静脉，通过在一定时间内放血和输入胶体液的方法复制低容量和高容量模型。,麻醉后，经实验动物右颈静脉放置肺动脉导管，经股动脉放置带热敏,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,左室后负荷变化对的影响,左室后负荷变化对的影响,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,结 论,结 论,在 中的应用,在 中的应用,观察心功能正常的40名不停跳冠脉搭桥患者，诱导后输注定量羟乙基淀粉溶液，观察常用容量指标如、等，同时观察、和。,观察心功能正常的40名不停跳冠脉搭桥患者，诱导后输注定量羟乙,研究思路：,适当的容量对非常重要,常用前负荷指标不能提供准确的前负荷信息和对容量治疗的反应信息,有报道用监测容量治疗效果比较准确,但是关于心脏手术前，用估测容量有不同观点,本研究观察心脏手术前，对容量状态的估测价值，并同与其它常用容量指标进行比较。,研究思路：适当的容量对非常重要常用前负荷指标不能提供准确的前,过程,建立外周静脉和动脉通路诱导：芬太尼1030微克/公斤，利多1.5, 异丙酚 2, 潘库溴胺0.1，气管插管，机械通气，不 用， 50%氧，维持麻醉，异丙酚、芬太尼和潘库溴胺。,监测：，,( - ),(%)=( - ),(%)=(),校正了主动脉顺应性和外周血管阻力,放置，测定,过程建立外周静脉和动脉通路监测：， ( -,在外科操作前，进行全面测定,输注万汶（分子量13万，取代级0.4）10, 20内输入，实际输入量69565,输注完成后，立即进行再次测定,在外科操作前，进行全面测定输注万汶（分子量13万，取代级0.,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,结论：与常用的前负荷指标相比，对于患者，和能更好的对容量负荷变化做出反应。 2005，128：848,结论：与常用的前负荷指标相比，对于患者，和能更好的对容量负荷,19只小猪，23周龄，全麻后进行气管插管，机械通气； 5、10、15 潮气量； 25 6%羟乙基淀粉溶液； 变化20%为容量输注反应阳性 观察：常规血流动力学指标，以及，容量输注与 和的关系,19只小猪，23周龄，全麻后进行气管插管，机械通气；,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,统计结果显示，在整个过程中，只有和与相关； 而对于，只有10潮气量时，才与变化相关。和均不能对容量变化做出显著性反应。,统计结果显示，在整个过程中，只有和与相关； 而对于，只有10,32 例接受结肠手术的患者限制输液与宽松输液方案比较宽松输液：5050 (3563-8050 )限制输液：1460 (935-2250 ),. 2007;99:500-8,32 例接受结肠手术的患者 . 2007;99:500-,M. 2006;97:755-7,限制输液组 宽松输液组,对照组,“进一步的研究应当集中在个体化的目标指导的液体治疗策略的作用效果上，而不是固定的液体输入量对术后转归的影响。”,M. 2006;97:755-7限制输液组,同时支持2监测,仪器,导管(中心静脉),血氧定量,心排量,传感器(外周动脉),同时支持2监测 导管血氧定量心排量 传感器,机械通气：目前关于的报道，只是针对机械通 气患者，潮气量8, 频率固定。自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者监护（潮气量和 频率不稳定）心律失常：不规律的心律可对产生影响，因此，对于有心律失常的患者，不建议将作为容量治疗反应的监测手段。：可导致的增加，临床上有使容量治疗过 量的可能。血管张力：扩血管药的使用可增加，在容量治疗时 应有所考虑。,机械通气：目前关于的报道，只是针对机械通,自主呼吸时胸内压变化（）对回心血量和左室的影响 肺容量变化对回心血量和左室的影响 产生以上影响对心脏作功的影响,需要考虑：,自主呼吸时胸内压变化（）对回心血量和左室的影响需要考虑：,结语,循环病理生理与容量治疗原理血流动力学结果与全身情况循证处理与个体化处理原则与发展,结语循环病理生理与容量治疗原理,SVV在容量治疗中的作用及意义课件,Thank You,Thank Y,
