STT改变和心肌缺血心肌梗死培训课件.ppt
心肌梗死,基本图形及机制 冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。各部分心肌接受不同冠状动脉分支的血液供应，因此图形改变常具有明显的区域特点。心电图显示的电位变化是梗死后心肌多种心电变化综合的结果。心肌梗死的图形演变及分期 心肌梗死的定位诊断 心肌梗死的分类和鉴别诊断,心肌梗死基本图形及机制,心肌梗死,基本图形及机制 1. “缺血型”改变 冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。2. “损伤型”改变 随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。3. “坏死型”改变 更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。坏死的心肌细胞丧失可电活动，该部位心肌不再产生心电向量，而正常健康心肌仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生于室间隔或左室壁心肌，往往引起起始0.030.04S除极向量背离坏死区，所以 “坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波（时间0.04s,振幅1/4R）或者呈QS波。（A正常心肌除极顺序：室间隔向量产生QBO靠近坏死区周围受损心肌呈损伤型改变，记录到ST段抬高；而外边受损较轻的心肌呈缺血型改变，记录到T波倒置。体表心电图导联可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变。此时，若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。,心肌梗死基本图形及机制,（二）心肌梗死1.基本图形损伤性改变 T高尖 S-T弓背抬高缺血性改变 T倒置 S-T压低坏死性改变 病理性Q波,（二）心肌梗死,心肌梗死基本图形,心肌梗死基本图形,心肌梗死,心肌梗死的图形演变及分期 1. 超急性期（亦称超急性损伤期）：急性心肌梗死发生数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。这些表现仅持续数小时，临床上多因持续时间太短而不易记录到。此期若治疗及时而适宜，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生心肌梗死的范围趋于缩小。2. 急性期（充分发展期）此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。S-T呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由自立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和曲线型的T波倒置在此期内可同时并存。,心肌梗死心肌梗死的图形演变及分期,心肌梗死,心肌梗死的图形演变及分期 3. 近期（亚急性期）：出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。 4. 陈旧期（愈合期）：常出现在急性心肌梗死36月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。理论上异常Q波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常Q波甚至消失。需要指出，今年来，急性心肌梗死的诊断和治疗手段已经发生很大变化，通过对急性心肌梗死患者早期实施有效资料（溶栓、抗栓或介入性资料等），已显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。,心肌梗死心肌梗死的图形演变及分期,2.分期和演变超急性/早期 分钟-小时 T高尖 S-T上 斜型急性期 小时-天 S-T T Q波形成亚急性期 周-月 T恒定陈旧期 6月后或更久 异常Q波持续存在,2.分期和演变,心肌梗死,心肌梗死的定位诊断 心电图上心肌梗死部位的诊断一般主要根据坏死型图形（异常Q波或QS波）出现于哪些导联而作出定位判断。发生心肌梗死的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关，因此，心电图的定位基本上与病理一致。期间壁梗死时，V1-V3导联出现异常QS波或Q波；前壁心肌梗死时，异常Q波主要出现在V3、V4（V5）导联；侧壁心肌梗死时在I、aVL、V5、V6导联出现异常Q波；下壁心肌梗死时，在II、III、aVF导联出现异常Q波或QS波; 后壁心肌梗死时，V7、V8、V9导联记录到异常Q波或QS波，而与正后壁导联相对应的V1、V2导联出现R波增高、S-T段压低及T波增高。如果大部分胸导联或所有胸导联（V1-V6）都出现异常Q波或QS波，则称为广泛前壁心肌梗死。,心肌梗死心肌梗死的定位诊断,心肌梗死,心肌梗死的分类和鉴别诊断 1. 非Q波型心肌梗死（nonQ wave myocardial infarction）过去称为“非透壁性心肌梗死”或“心内膜下心肌梗死”。部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波导置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断。今年研究发现：非Q波型梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性。与典型的Q波型心肌梗死比较，此种不典型心肌梗死较多见于多支冠状动脉病变。此外，发生多部位梗死（不同部位的电位变化相互作用发生抵消）或梗死范围局限或梗死区位于心电图常规导联记录的盲区（如右心室、左心室后基底段、孤立正后壁梗死等）均可产生不典型的心肌梗死图形。2. ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死临床研究发现：ST段抬高心肌梗死可以不出现Q波，而非ST段抬高梗死有的可能出现Q波，心电图是否出现Q波通常是回顾性诊断。为了最大程度地改善心肌梗死病人的预后，今年提出把心肌梗死分类为ST段抬高和非ST段抬高梗死，并且与不稳定心绞痛一起统称为急性冠脉综合征。以ST段改变代替传统的Q波分类突出了早期干预的重要性。在Q波出现之前及时进行干预（溶栓、抗栓、介入治疗等），可挽救濒临坏死的心肌或减小梗死面积。另外，ST段抬高梗死和非ST段抬高梗死二者的干预对策是不同的，可以根据心电图ST段是否抬高而选择正确和合理的治疗方案。在作出ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死诊断时，应该结合临床病史并注意排除其他原因引起的ST段改变。,心肌梗死心肌梗死的分类和鉴别诊断,心肌梗死,心肌梗死的分类和鉴别诊断 3. 心肌梗死合并其他病变 心肌梗死合并室壁瘤时，可见升高的S-T段持续存在达半年以上。心肌梗死合并右束支阻滞时，心室除极初始向量表现出心肌梗死特征，终末向量表现出右束支阻滞特点，一般不影响二者的诊断。心肌梗死合并左束支阻滞，梗死图形常被掩盖，按原标准进行诊断比较困难。4. 心肌梗死的鉴别诊断 单纯的S-T抬高还可见于急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征等，可根据病史、是否伴有异常Q波及典型ST-T演变过程予以鉴别。异常Q波不一定都提示为心肌梗死，例如感染或脑血管意外时，可出现短暂QS波或Q波，但缺乏典型演变过程，很快可以恢复正常；心脏横位可导致III导联出现Q波，但II导联通常正常。顺钟向转位、左室肥大及左束支阻滞时，V1、V2导联可能出现QS波，但并非前间壁心肌梗死。预激综合征心电图在某些导联上可出现“Q”或“QS”波。此外，右心室肥大、心肌病等也可以在某些导联出现异常Q波，结合病史和其他临床资料一般不难鉴别。仅当异常的Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变。,心肌梗死心肌梗死的分类和鉴别诊断,3.心电图定位下壁 II III avF前间壁 V1-V3前壁 V2-V4右室 V3R-V5R广泛前壁 V1-V6后壁 V7-V94.心内膜下心肌梗死 ST段 avR ,3.心电图定位,急性下壁心肌梗死（超急性期）,急性下壁心肌梗死（超急性期）,急性下壁右室心肌梗死,急性下壁右室心肌梗死,急性前壁心肌梗死,急性前壁心肌梗死,急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死,急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死,谢谢！,谢谢！,
